周苗,李小軍,胡彩虹,李新偉

(1.浙江省臺州醫(yī)院,臺州 317000;2.浙江省立同德醫(yī)院,杭州 310012)

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是臨床上的一種常見病、多發(fā)病,起病緩慢,好發(fā)于長期從事家務(wù)勞動的中老年婦女、手工勞動者及手機控者,多與習(xí)慣性姿勢不良或長時間超負(fù)荷動作致慢性勞損有關(guān),主要表現(xiàn)為腕部橈骨莖突處疼痛,拇指和腕部功能活動受限,勞累或受寒后加重[1]。本研究采用浮針療法配合肌肉能量技術(shù)治療橈骨莖突狹窄性腱鞘炎35例,并與封閉治療進行比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

70例患者來自2016年1月至2017年7月浙江省立同德醫(yī)院及浙江省臺州醫(yī)院針灸科門診,按隨機數(shù)字表法隨機分為浮針組和封閉組,每組35例。兩組患者性別、年齡及病程方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《實用骨科學(xué)》[1]中橈骨莖突狹窄性腱鞘炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①橈骨莖突部局限性疼痛,可放射至手、肘或肩臂部,拇指及腕關(guān)節(jié)活動時疼痛加重;②橈骨莖突處壓痛明顯,局部皮下可觸及硬結(jié)節(jié);③握拳尺偏試驗(Finkelstein征)陽性(囑患者拇指屈于掌心,余四指緊握其上,然后腕向尺側(cè)傾斜可產(chǎn)生劇痛)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～75歲;③VAS疼痛評分≥3分;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①考慮其他診斷,如風(fēng)濕/類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)結(jié)核、骨折者;②患指局部有感染者;③合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等內(nèi)臟疾病或精神病史者;④依從性差者。

2 治療方法

2.1 浮針組

2.1.1 浮針治療

參照《浮針醫(yī)學(xué)綱要》[2]。針具采用中號一次性使用浮針(南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)),借助浮針進針器入皮。確定患肌及肌筋膜觸發(fā)點(Myofascial Trigger Point,MTrP),主要患肌為拇短伸肌、拇長展肌、肱橈肌等,通?？稍诨贾氨壅泼骐殴峭馍削料路郊s3～4 cm處(約手三里穴)觸及緊硬條索或痛性結(jié)節(jié)。根據(jù)病情、MTrP、局部皮膚情況等選擇進針點,如在前臂掌面橈側(cè)中央,朝MTrP點進針?；颊呷∽?患側(cè)上肢置于軟枕上,虎口朝上。進針點常規(guī)消毒后,針尖與皮膚呈 15～25°刺入皮膚,調(diào)整針體使沿皮下向前推行,針尖指向 MTrP,待軟套管沒入皮下后,將針尖退回軟管內(nèi)并鎖定。手持針座,針尖上翹,做扇形的掃散運動。待疼痛緩解或觸發(fā)點硬結(jié)松軟后,抽出針芯,將軟套管留置皮下,5～8 h后出針。每周治療3次,6次為1個療程,不足6次治愈者,按1個療程計算。

2.1.2 肌肉能量技術(shù)治療

在浮針掃散時配合操作。引導(dǎo)患者做拇指背伸、屈曲、外展、內(nèi)收及腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏與背伸等動作,均自主活動至最大幅度,使患肌產(chǎn)生等張收縮?；颊咴诨顒幽粗讣巴箨P(guān)節(jié)時,醫(yī)者予適當(dāng)加壓,均抗阻活動至最大強度,使患肌產(chǎn)生等長收縮[3]。操作時囑患者配合呼吸,每個動作均重復(fù)3次,每次均持續(xù)8～10 s,間隔休息30 s。

2.2 封閉組

針具選用宏達(dá)牌一次性使用無菌注射器(5 mL)。藥物采用曲安奈德10 mg、2%利多卡因2 mL、維生素B12注射液1 mL、生理鹽水1 mL的混合液。治療點選橈骨莖突壓痛最明顯處?；颊呷∽?患肢腕部置于一軟枕上,微握拳。治療點常規(guī)消毒后,垂直進針刺入腱鞘內(nèi),回抽無血后,緩慢將 1/3的藥液注入腱鞘內(nèi),然后將針頭刺達(dá)骨皮質(zhì),稍退后再注入 1/3藥液,最后 1/3藥液向四周作浸潤性注射,此時橈骨莖突局部及周圍可出現(xiàn)皮下隆起。出針后局部壓迫止血5 min,創(chuàng)可貼覆蓋傷口。每周治療3次,6次為1個療程,不足6次治愈者,按1個療程計算。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 疼痛視覺模擬量表(VAS)

患者選出可反映自身疼痛程度的對應(yīng)分值,其中0分代表無痛,10分代表劇痛難忍。用于治療前后評估局部疼痛情況。

3.1.2 Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表[4]

根據(jù)患者的疼痛、功能、活動范圍、屈曲/伸展活動度及握力5項進行評定,各項最低分0分,最高分25分。用于治療前后評估腕關(guān)節(jié)功能情況。

3.1.3 安全性評價

記錄患者在治療過程中出現(xiàn)的所有不良反應(yīng),如神經(jīng)損傷、肌腱斷裂、針眼感染等。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中的療效標(biāo)準(zhǔn)。

治愈:疼痛完全消失,腕關(guān)節(jié)活動正常,肌腱走行處無壓痛。

好轉(zhuǎn):疼痛基本消失,腕關(guān)節(jié)活動基本正常,尚有輕微尺偏疼痛或用力時偶有隱痛。

無效:治療后疼痛無緩解,尺偏試驗陽性。

用于判斷治療1個療程后的整體療效。并對有效病例進行隨訪,1個月后統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析,符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料及等級資料以頻數(shù)或率來描述,組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組治療前后VAS評分比較

兩組患者治療前患腕VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后VAS評分均較治療前明顯下降(P＜0.05),且組間比較,浮針組顯著低于封閉組(P＜0.05)。詳見表2。

3.4.2 兩組治療前后Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較

兩組治療前 Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。兩組治療后 Cooney腕關(guān)節(jié)評分均較治療前明顯升高(P＜0.05),且組間比較,浮針組顯著高于封閉組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后VAS評分、Cooney腕關(guān)節(jié)評分比較 (x±s,分)

3.4.3 兩組臨床療效比較

浮針組治愈率為 62.9%,總有效率為 91.4%;封閉組治愈率為40.0%,總有效率為88.6%。浮針組治愈率顯著高于封閉組(P＜0.05),但總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。1個月后隨訪,浮針組復(fù)發(fā)率6.3%,顯著低于封閉組的25.8%(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組臨床療效及復(fù)發(fā)率比較 (例)

3.5 不良反應(yīng)

治療過程中兩組患者均無神經(jīng)損傷、肌腱斷裂、針眼感染等不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎是一種臨床常見的慢性、勞損性疾病,屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“痹證”“經(jīng)筋痹”等范疇。根據(jù)經(jīng)筋理論[6-7],本病病位主要為手陽明經(jīng)筋所屬的筋肉、關(guān)節(jié),《靈樞·經(jīng)筋》記載:“手陽明之筋,起于大指次指之端,結(jié)于腕;上循臂,上結(jié)于肘外;上臑,結(jié)于肩髃?！笔株柮鹘?jīng)筋循行區(qū)在前臂為橈側(cè)腕部至肘外區(qū)域。經(jīng)筋“主束骨而利關(guān)節(jié)”“經(jīng)筋之病,寒則反折筋急,熱則筋弛縱不收,陰痿不用?！逼洳∽兣R床多表現(xiàn)為因寒所致的筋肉拘急疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙。然究其病機,多因“橫絡(luò)盛加于大經(jīng),令之不通”而致病,所謂橫絡(luò),即“筋結(jié)點”,也稱“肌筋膜觸發(fā)點”(MTrP),主要表現(xiàn)為經(jīng)筋走形區(qū)域出現(xiàn)的手感緊僵硬滑的條索或痛性結(jié)節(jié)等,強加于經(jīng)脈,使局部氣血結(jié)聚,筋脈痹阻,不通則痛;日久勞損過度,氣血虧虛,筋脈失養(yǎng),不榮則痛。治療時首當(dāng)“解結(jié)”,而在手陽明經(jīng)筋循行區(qū)尋找MTrP則是第一要務(wù)。

然而臨床上通常只關(guān)注于主訴部位橈骨莖突處的損傷,將病因多歸咎為局部機械性摩擦后引起的無菌性炎癥及纖維增生改變[8],卻忽略了其他病所,因而不能達(dá)到理想的療效。根據(jù)浮針理論[2],患腕橈骨莖突部僅為本病的第二現(xiàn)場,即出現(xiàn)癥狀的部位,而非真正的病變部位,也就是第一現(xiàn)場,多為常處于病理性緊張狀態(tài)的患肌。與橈骨莖突相關(guān)的肌肉,除走形經(jīng)過腱鞘的拇短伸肌與拇長展肌外,還有止于橈骨莖突的肱橈肌等。當(dāng)拇指或腕部活動頻繁時,這些肌肉長時間被動牽拉或攣縮,肌纖維耗氧增加,血液循環(huán)減少,出現(xiàn)“能量代謝危機”,形成隱形MTrP,前臂掌面肱骨外上髁下方的肱橈肌肌腹部位(手三里穴)便是其中關(guān)鍵點之一,該點亦位于手陽明經(jīng)筋循行區(qū)。而且手三里穴亦屬手陽明大腸經(jīng)腧穴,經(jīng)脈所過,主治所及,故治療前臂掌面橈側(cè)的MTrP可有效緩解橈骨莖突處癥狀。

目前針對本病臨床上一般首選保守治療,封閉療法就是其中最常用的方法之一,主要由曲安奈德及利多卡因等配制而成,共同起到局部抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛的作用[9]。但該法操作要求高,需準(zhǔn)確注射入腱鞘內(nèi)方能見效[3],并注意避免損傷周圍血管神經(jīng),還應(yīng)嚴(yán)格把握激素禁忌證,而且復(fù)發(fā)率高。

在本研究中,我們采用浮針療法與肌肉能量技術(shù)進行治療,兩者優(yōu)勢互補,協(xié)同增效[10-11]。其中浮針針至病所,可緩解痙攣,松解橫絡(luò),消除MTrP,疏通經(jīng)絡(luò)。肌肉能量技術(shù)可在浮針掃散時配合操作,是引導(dǎo)患者進行定向的抗阻力收縮與舒張目標(biāo)肌肉的一種運動療法,可牽張攣縮的患肌,延長縮短的肌筋膜,解除關(guān)節(jié)源性肌肉抑制,恢復(fù)生物力學(xué)平衡,增加關(guān)節(jié)活動范圍,并對缺血組織再灌注,濡養(yǎng)筋脈[12-14]。

本研究結(jié)果顯示,浮針組治療后橈骨莖突處 VAS評分及 Cooney腕關(guān)節(jié)評分均較封閉組有顯著改善,1個療程后的治愈率顯著高于封閉治療,且隨訪 1個月后的復(fù)發(fā)率也明顯低于封閉組,提示浮針療法配合肌肉能量技術(shù)能有效緩解橈骨莖突狹窄性腱鞘炎患者的疼痛,改善其腕關(guān)節(jié)及拇指的功能活動,近期及遠(yuǎn)期療效均切實可靠。此外,浮針治療操作時基本無明顯疼痛等不適針感,無不良反應(yīng),這大大消除了患者的恐懼心理,增加了接受度,值得臨床上應(yīng)用。

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