張健,張峻峰,吳耀持,付雯琴

(1.上海市徐匯區(qū)長(zhǎng)橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200231;2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院,上海 200233)

貝爾面癱是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病,屬“面癱”“口?”“口眼歪斜”等范疇[1]。Bell’s面神經(jīng)炎是指特發(fā)性面神經(jīng)麻痹,又稱(chēng)貝爾麻痹,發(fā)病原因不明、急性發(fā)病的單側(cè)周?chē)悦嫔窠?jīng)麻痹。臨床表現(xiàn)可有起病突然,每在醒來(lái)時(shí)發(fā)現(xiàn),下頜角或耳后疼痛,一側(cè)面部表情肌癱瘓,額紋消失,不能皺眉,眼裂閉合不全,試閉眼時(shí),癱瘓側(cè)眼球向上外方轉(zhuǎn)動(dòng),露出白色鞏膜,稱(chēng)貝耳現(xiàn)象;患側(cè)鼻唇溝變淺、口角下垂,露齒時(shí)歪向健側(cè),因口輪匝肌癱瘓而鼓氣或吹口哨時(shí)漏氣等。此病常在冬春、秋冬季節(jié)變換時(shí)多發(fā)。我國(guó)每年發(fā)病率為26～34/10萬(wàn),患病率為258/10萬(wàn),經(jīng)治療仍有10%左右的面癱患者留有不同程度的后遺癥[2]。

目前貝爾面癱的針灸治療已經(jīng)得到了國(guó)際的認(rèn)可,但是對(duì)于急性期針刺治療仍存在爭(zhēng)議,筆者運(yùn)用基于力學(xué)理論的針刺三透法治療急性期貝爾面癱,并與普通針刺進(jìn)行對(duì)照,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2014年7月至2016年12月間收集貝爾面癱并且病程在7 d以?xún)?nèi)的患者68例,按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組34例、對(duì)照組34例。治療過(guò)程中由于研究對(duì)象突然失去聯(lián)系,治療組3例脫落,對(duì)照組1例脫落,最終有64例進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析,兩組患者性別、年齡、病程、Stennert面神經(jīng)麻痹評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第 5版《神經(jīng)病學(xué)》[3]中“特發(fā)性面神經(jīng)麻痹”診斷標(biāo)準(zhǔn)。①可發(fā)生于任何季節(jié)、任何年齡,男性略多。急性起病,48 h內(nèi)達(dá)到最大程度,大多單側(cè)發(fā)病,個(gè)別雙側(cè)發(fā)生。②表現(xiàn)為表情肌不同程度癱瘓,表情動(dòng)作異常或消失,前額無(wú)皺紋,不能做蹙眉、皺額等動(dòng)作,眼瞼不能閉合,鼻唇溝變淺或消失,口角下垂并牽向健側(cè),不能鼓腮吹氣,漱口時(shí)口角漏水,食物滯留于患側(cè)齒頰之間等癥狀。③用力閉眼時(shí),眼球轉(zhuǎn)向外上方,稱(chēng)為Bell’s征。④淚液分泌障礙或淚液積滯溢出。⑤鼓索神經(jīng)上方受影響時(shí),則出現(xiàn)舌前2/3味覺(jué)改變;病變涉及鐙骨神經(jīng)上方時(shí)則伴有聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏;膝狀神經(jīng)節(jié)受損時(shí),在上述癥狀的基礎(chǔ)上,還可以出現(xiàn)外耳部及耳廓的皰疹及感覺(jué)缺失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《上海市中醫(yī)病證診療常規(guī)》[4]及石學(xué)敏主編《針灸學(xué)》中面癱中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)?；紓?cè)面部肌肉麻木不仁,前額紋消失,瞼裂變大,露晴流淚,鼻唇溝變淺,口角下垂并牽向健側(cè),患側(cè)不能皺眉、蹙額、閉目、鼓腮、露齒;部分患者在早期耳后有壓痛感,還可出現(xiàn)患側(cè)舌前2/3味覺(jué)障礙(減退或消失)、聽(tīng)覺(jué)過(guò)敏等癥狀。部分病程較長(zhǎng)的患者,可出現(xiàn)患側(cè)癱瘓肌肉痙攣,口角歪向患側(cè),病情嚴(yán)重者出現(xiàn)面肌痙攣,形成“倒錯(cuò)”現(xiàn)象。風(fēng)寒者舌淡苔薄白,兼見(jiàn)面部受涼史;風(fēng)熱者舌紅苔黃膩,繼發(fā)于感冒發(fā)熱。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡20～65歲。③病程在1～7 d。④自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜20歲或者＞65歲。②創(chuàng)傷性或者醫(yī)源性面癱。③腫瘤及腦血管意外等導(dǎo)致的中樞性面癱。④病程超過(guò) 7 d。⑤雙側(cè)面癱。⑥孕婦及哺乳期婦女。⑦患有嚴(yán)重心腦血管、內(nèi)分泌、造血系統(tǒng)疾病及精神疾病患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。②因嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)必須停止用藥者。③用藥超過(guò)5 d,患者因療效欠佳而自行放棄試驗(yàn)或加用其他藥物者。④治療過(guò)程中無(wú)不良反應(yīng),但因其他不能預(yù)料的原因而中斷治療者。⑤未按規(guī)定治療,無(wú)法判斷療效,或資料不全等影響療效或安全性判斷者。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療

兩組均在發(fā)病起第 3天開(kāi)始口服強(qiáng)的松片,每日晨間頓服 1次,每日 30 mg,連續(xù)服用 5 d;然后每日20 mg,連續(xù)服用5 d;然后每日 10 mg,連續(xù)服用5 d,共計(jì)服藥15 d。

2.2 治療組

采用力學(xué)針刺三透法。取地倉(cāng)透頰車(chē)、地倉(cāng)透下關(guān)、地倉(cāng)透四白(三透法)＋牽正與對(duì)側(cè)合谷。風(fēng)寒型加風(fēng)池,風(fēng)熱型加曲池。選用 0.30 mm×40 mm和0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針,牽正穴位采用爪切進(jìn)針?lè)?直刺 0.5寸,地倉(cāng)透頰車(chē)(由地倉(cāng)向頰車(chē)平刺透刺),地倉(cāng)透下關(guān)、地倉(cāng)透四白采用提捏進(jìn)針?lè)?深度為1.0寸,均采用平補(bǔ)平瀉法,得氣后使針感氣至病所。曲池直刺,深度為1.0寸,風(fēng)池向鼻尖斜刺,深度為0.8寸,留針20 min。每日1次,6次為1個(gè)療程,治療2個(gè)療程后觀察療效,療程間休息3 d。第1個(gè)療程只針刺,不接電針儀,起針時(shí)壓迫針孔以防出血。第2個(gè)療程針刺后地倉(cāng)穴和牽正穴接G6805-Ⅱ型電針儀,選連續(xù)波,頻率為4.0 Hz,電流強(qiáng)度2 mA。

2.3 對(duì)照組

采用普通針刺。取患側(cè)地倉(cāng)、頰車(chē)、下關(guān)、四白、牽正及對(duì)側(cè)合谷。風(fēng)寒型加風(fēng)池,風(fēng)熱型加曲池。選用0.30 mm×25 mm一次性無(wú)菌針灸針,地倉(cāng)、頰車(chē)、下關(guān)、四白采用提捏進(jìn)針?lè)?直刺或橫刺,深度為0.5寸,牽正穴位采用爪切進(jìn)針?lè)?直刺0.5寸,均采用平補(bǔ)平瀉法,得氣后使針感氣至病所。曲池直刺,深度為 1.0寸,風(fēng)池向鼻尖斜刺,深度為 0.8寸,留針20 min。留針期間不行針,起針時(shí)壓迫針孔以防出血。每日1次,6次為1個(gè)療程,2個(gè)療程后觀察療效,療程間休息3 d。第1個(gè)療程只針刺,不接電針儀,起針時(shí)壓迫針孔以防出血。第2個(gè)療程針刺后地倉(cāng)穴和牽正穴接G6805-Ⅱ型電針儀,選連續(xù)波,頻率為4.0 Hz,電流強(qiáng)度2 mA。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

Stennert面神經(jīng)麻痹評(píng)分[5]。以健側(cè)為對(duì)照,①眼裂大小,＜3 mm為0分,≥3 mm為1分;②瞼外翻,無(wú)為0分,有為1分;③鼻唇溝消失,無(wú)為0分,有為1分;④口角下垂,＜3 mm為0分,≥3 mm為1分;⑤皺眉(達(dá)到正常側(cè)的50%),可能為0分,不可能為1分;⑥在最小的神經(jīng)支配下(即常規(guī)用力閉眼)眼瞼閉合不全,無(wú)為0分,有為1分;⑦在最大的神經(jīng)支配下(即用力擠眼動(dòng)作)眼瞼閉合不全,無(wú)為0分,有為1分;⑧上下犬牙暴露,看見(jiàn)為0分,看不見(jiàn)為1分;⑨上排第二門(mén)齒整個(gè)寬度完全暴露,可見(jiàn)為0分,看不見(jiàn)為1分;⑩吹口哨(與健側(cè)相比,人中與口角之間的距離減少),≥50%為0分,＜50%為1分。麻痹評(píng)分為10個(gè)測(cè)定指標(biāo)的得分之和,最低分為0,最高分為100,分?jǐn)?shù)越高,面神經(jīng)麻痹的程度越重。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]中面神經(jīng)炎的療效標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合Stennert面神經(jīng)麻痹評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]擬定。

痊愈:符合 H-BⅠ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征全部消失,面肌功能恢復(fù)正常,表情肌運(yùn)動(dòng)時(shí)左右兩側(cè)對(duì)稱(chēng)。

顯效:符合 H-BⅡ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征基本消失,外觀靜態(tài)時(shí)左右對(duì)稱(chēng),僅笑時(shí)口角輕微歪斜,鼓腮、皺眉患側(cè)稍差。

有效:符合 H-BⅢ級(jí)、Ⅳ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),癥狀體征有所改善。

無(wú)效:符合 H-BⅤ級(jí)、Ⅵ級(jí)標(biāo)準(zhǔn),癥狀和體征無(wú)改善。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組臨床療效比較

由表2可見(jiàn),治療組總有效率為93.5%,痊愈率為61.3%;對(duì)照組總有效率為 90.9%,痊愈率為 36.4%;兩組痊愈率經(jīng)卡方檢驗(yàn),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),可見(jiàn)力學(xué)針刺三透法治療的痊愈率優(yōu)于普通針刺治療。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.3.2 兩組治療前后Stennert評(píng)分比較(表3)

表3 兩組治療前后Stennert評(píng)分比較 (x±s,分)

兩組治療第1療程和第2療程Stennert評(píng)分與治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明兩種針刺手法對(duì)于Stennert面神經(jīng)麻痹評(píng)分有所改善;治療組第1療程、第2療程Stennert評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示在治療早期基于力學(xué)理論的針刺三透法治療具有優(yōu)勢(shì),并且治療效果也好于普通針刺治療。

4 討論

特發(fā)性面神經(jīng)麻痹是面神經(jīng)損傷常見(jiàn)的類(lèi)型之一,主要是由于支配面部肌肉的神經(jīng)受到損傷所致[8]。面神經(jīng)是人體內(nèi)居于骨管中最長(zhǎng)的神經(jīng),也是最容易受到損害的神經(jīng)。其行走經(jīng)路的任何病變都可導(dǎo)致面癱。人如果承受較大的壓力,勞累過(guò)度,休息不足,抗病能力就會(huì)下降,對(duì)于某些疾病自然就沒(méi)有足夠的抵抗力了。而人在機(jī)體抵抗力下降時(shí),可以患各種感染疾病,周?chē)悦姘c也與病毒感染有關(guān),常見(jiàn)的如皰疹病毒,很多此病患者患側(cè)耳前或耳后出現(xiàn)皰疹,甚至出現(xiàn)聽(tīng)力異常。面癱屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇,謂之中絡(luò)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》[9]:“風(fēng)者善行而數(shù)變?！薄帮L(fēng)為六氣之一,風(fēng)氣中人則病,故風(fēng)為百病之長(zhǎng)也?！北静《嘁蚱剿伢w內(nèi)絡(luò)脈空虛,感受風(fēng)邪所致,主要是太陽(yáng)和陽(yáng)明經(jīng)的絡(luò)脈,因風(fēng)邪阻滯,使經(jīng)氣流行失常,則氣血不和,經(jīng)筋失養(yǎng),緩縱不收而致病。病機(jī)是由風(fēng)邪入中面部,痰濁阻滯經(jīng)絡(luò)所致。綜上所述面癱主要是由于患者的正氣不足、絡(luò)脈空虛、衛(wèi)外不固、氣血痹阻和肌肉弛縱不收引起[10]。而針刺面部穴位能通達(dá)氣血、調(diào)和陰陽(yáng)、扶持正氣、活血化瘀,從而促進(jìn)面神經(jīng)修復(fù),提高面肌張力[11]。

基于力學(xué)理論的針刺三透法取穴根據(jù)面癱最難解決的后遺癥“患側(cè)嘴角向健側(cè)斜上方歪斜”癥狀,從物理學(xué)來(lái)說(shuō),幾個(gè)力共同作用產(chǎn)生的效果可以用一個(gè)力來(lái)代替,這個(gè)力就叫做那幾個(gè)力的合力,求一個(gè)已知力的分力的過(guò)程叫做力的分解。如果幾個(gè)力共同作用在物體上產(chǎn)生的效果與一個(gè)力單獨(dú)作用在物體上產(chǎn)生的效果相同,則把這個(gè)力叫做這幾個(gè)力的合力,而那幾個(gè)力叫做這一個(gè)力的分力?；诹W(xué)理論針刺三透法,地倉(cāng)透頰車(chē)、地倉(cāng)透下關(guān)、地倉(cāng)透四白,針刺地倉(cāng)透下關(guān)斜上方針刺力就會(huì)分解成垂直的向上一股分力,和水平向患側(cè)的一股分力。水平向患側(cè)的一股分力和地倉(cāng)透頰車(chē)的一股向水平向患側(cè)的針刺力一起促使嘴角拉向患側(cè)。垂直的向上一股分力和地倉(cāng)透四白一股向上的針刺力一起促使患側(cè)嘴角向上翹起。從中醫(yī)學(xué)理論上來(lái)說(shuō),頭為諸陽(yáng)之會(huì),頭面部經(jīng)絡(luò)密布,采用透穴法可使臟腑與經(jīng)絡(luò)、經(jīng)絡(luò)與經(jīng)絡(luò)、腧穴與腧穴之間的經(jīng)氣得以溝通交融,增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)之間的聯(lián)系。如地倉(cāng)、頰車(chē)、四白、下關(guān)均屬于足陽(yáng)明胃經(jīng),采用基于力學(xué)理論三透法可增強(qiáng)疏通本經(jīng)經(jīng)氣的作用,擴(kuò)大針刺范圍,從而提高療效。

總之,基于力學(xué)理論的針刺三透法取穴把力學(xué)中合力、分力靈活地運(yùn)用在針刺治療周?chē)悦姘c中,可加強(qiáng)疏通面部局部經(jīng)氣及陽(yáng)明經(jīng)經(jīng)氣,改善局部癥狀,調(diào)動(dòng)全身氣血,提高早期療效。并且地倉(cāng)透頰車(chē)相當(dāng)于面神經(jīng)頰支走形部位,頰支主要支配口輪匝肌,能有效促進(jìn)神經(jīng)組織代謝,減輕炎癥,降低神經(jīng)變性,加速麻痹神經(jīng)功能恢復(fù)?；诹W(xué)理論的針刺三透法治療急性期貝爾面癱,具有取穴少、療效顯著、療程短等特點(diǎn),與普通針刺取穴治療對(duì)照后發(fā)現(xiàn)能更快改善癥狀,提高了貝爾面癱的治愈率。

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