朱佳麗,具紫勇,劉廷亮,李藝,夏勇,劉世敏

(1.上海中醫(yī)藥大學針灸推拿學院,上海 201203;2.上海兒童醫(yī)學中心,上海 200127)

年齡相關性黃斑變性多見于年齡大于 50歲的人群,是引起全球老年人視力喪失最主要的原因之一。隨著我國老年化的加速,年齡相關性黃斑變性逐漸成為常見致盲性眼病之一[1]。年齡相關性黃斑變性發(fā)病原因目前尚不明確,一般認為與年齡、人種、遺傳、光照、吸煙、飲食習慣、心血管疾病以及營養(yǎng)等多種因素的復合作用相關[2-7]。目前,臨床上沒有較好的治療年齡相關性黃斑變性的方法。本課題組在前人針刺治療年齡相關性黃斑變性改善黃斑區(qū)的出血、滲出和水腫等病理改變以及視物模糊、暗影遮擋、視物干澀等自覺癥狀頗有成效的基礎上[8],探究針刺眶周穴位及眶內穴位的療效差異,以此來尋求更好的針刺穴位組方,同時也評估針刺眶周穴位及眶內穴位安全性的差異,以期為干性黃斑變性的中醫(yī)針灸治療探索出一種最優(yōu)化的臨床治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

明確診斷為黃斑變性(干性)的患者,病史在 3個月以上,共70只眼。所有患者經簽署患者知情同意書后,根據(jù)診斷、納入和排除標準,按照完全隨機設計分配方案將患者納入各組進行治療,其中眶周穴位組 36只眼,眶內穴位組34只眼。兩組患者基線狀況良好(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。

表1 病例收集情況

表2 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

按照“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《眼科學》第 3版[9]中干性黃斑變性診斷標準。①年齡 45歲以上;②雙眼漸進性視力減退;③黃斑部病變,眼底散在玻璃膜疣,或后極部視網膜脈絡膜萎縮病灶;④黃斑部無出血,無滲出。

1.3 鑒別診斷

①周邊玻璃疣,玻璃疣位于黃斑區(qū)外面而不在黃斑區(qū)內部;②遺傳性黃斑變性,患者年齡通常小于 50歲,無玻璃疣,家族中有類似黃斑變性患者;③近視性變性,除黃斑區(qū)有萎縮性改變以外,患者高度近視且特征性地合并有典型的視盤周圍改變,無玻璃疣;④中毒性視網膜病變,比如氯喹中毒,可見斑點狀色素脫失合并邊緣色素沉著,無玻璃疣,有服藥史;⑤中心性漿液性脈絡膜視網膜病變,患者年齡通常小于 50歲,中心凹旁漿液性視網膜隆起,色素上皮脫離和斑點狀色素上皮萎縮,無玻璃疣。

1.4 納入標準

①受試對象為在上海市針灸經絡研究所門診部就診的符合診斷標準的干性黃斑變性患者;②同意接受該項試驗的受試對象;③在接受本研究期間停用其他療法。

1.5 排除標準

①不符合上述納入標準者;②不能按照治療方案實施治療,無法判斷療效,造成資料不全等影響療效或安全性判斷者;③既往曾患中心性漿液性視網膜病變,或其他黃斑病變,現(xiàn)眼底檢查難以與黃斑變性作明確診斷者,如息肉狀脈絡膜視網膜血管病變、高度近視性視網膜病變、血管樣條紋癥等;④合并高度近視、白內障(影響眼底熒光血管造影檢查診斷者)、青光眼以及有閉角型青光眼家族史,病眼具有淺前房窄房角者、視神經疾病等,影響療效判斷的疾病患者;⑤合并有心血管、腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病,精神病及老年癡呆癥狀者;⑥療程不全者。

1.6 隨機、對照、盲法

采用隨機分組;組間及組內前后對照;采用研究者、操作者、統(tǒng)計者三者分離。

2 治療方法

2.1 眶周穴位組

取太陽透瞳子髎、攢竹透絲竹空、合谷、養(yǎng)老、光明以及太沖。參考普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經絡腧穴學》[10]。針刺用具使用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針。針刺深度、角度根據(jù)具體穴位而定,并行輕微的提插捻轉手法,以穴位有較強烈的酸脹感為度;太沖作提插捻轉瀉法,留針20 min。3～4 d針刺1次,每周2次,針刺4周(8次)為1個療程,共治療2個療程。

2.2 眶內穴位組

取睛明、球后、合谷、養(yǎng)老、光明以及太沖。參考普通高等教育“十二五”規(guī)劃教材《經絡腧穴學》[10]。針具使用0.30 mm×40 mm不銹鋼毫針。針刺深度、角度根據(jù)具體穴位而定,并行輕微的提插捻轉手法,以穴位有較強烈的酸脹感為度;太沖作提插捻轉瀉法,留針20 min。3～4 d針刺1次,每周2次,針刺4周(8次)為1個療程,共治療2個療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標

最佳矯正視力檢測。

眼底照相、眼底熒光血管造影的檢測(觀察黃斑區(qū)出血、吸收情況以及視網膜下滲出、水腫和吸收情況)。

眼癥計分。對眼部癥狀視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞、視物易色和視物干澀進行評分?；颊叱踉\時每個癥狀均計為3分;經治療后,如果癥狀沒有改善仍計為3分,有所改善計為2分,明顯改善計為1分,完全消失則計為0分。

3.2 療效標準

參照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[11]。

顯效:眼底病變消退,視力基本恢復。

有效:眼底病變減輕,視力部分恢復,視直如曲減輕。

無效:黃斑區(qū)病變無改善,視直如曲無好轉,視力不提高或減退。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件,符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 兩組最佳矯正視力比較

眶周穴位組和眶內穴位組的最佳矯正視力比較如表3所示,兩組組內比較時,最佳矯正視力均較治療前提高(P＜0.05)。兩組治療后最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.788),說明眶周穴位組與眶內穴位組在提高最佳矯正視力上療效相近。

表3 兩組最佳矯正視力比較

3.4.2 兩組臨床療效比較

兩組療效比較如表4所示,眶周穴位組總有效率為 85.3%,眶內穴位組總有效率為 90.0%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表4 兩組臨床療效比較 [眼(%)]

3.4.3 兩組眼底照相、眼底熒光血管造影檢測比較

眶周穴位組經治療后,34只眼有23只眼黃斑區(qū)色素上皮萎縮減輕,色素紊亂消失,未見新鮮出血或滲出?？魞妊ㄎ唤M經治療后,30只眼有21只眼黃斑區(qū)色素上皮萎縮減輕,色素紊亂消失,未見新鮮出血或滲出。

3.4.4 兩組治療前后眼癥計分比較

兩組患者治療前后視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞、視物干澀評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),視物易色評分組內比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞、視物易色、視物干澀評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后眼癥計分比較 (x ±s,分)

3.5 兩組治療期間不良事件統(tǒng)計

在治療期間,眶周穴位組一般不會發(fā)生眶區(qū)出血和血腫,而眶內穴位組則有可能引起出血和血腫,詳見表6。

表6 兩組治療期間不良事件比較 [例(%)]

本課題研究中,眶周穴位組17例患者中無一例發(fā)生出血、血腫或暈針等不良事件;眶內穴位組15例患者中有9例因睛明、球后等眶內穴位拔針不慎而出現(xiàn)了眶區(qū)血腫。其中男性患者3例,年齡最小58歲,最大64歲,平均年齡61歲;女性患者6例,年齡最小51歲,最大65歲,平均年齡60歲,由此可見,年紀偏大的患者因血管脆性的增加更易發(fā)生血腫,而女性患者可能由于血管偏細,比男性患者更容易受到針刺影響而造成不良事件。

發(fā)生出血或血腫等不良事件時,對輕癥可不予以特殊處理,亦可局部予以濕熱敷,每日1～2次,促進瘀斑消退。對中或重癥來說,有條件的診室最好備冰的消毒敷料,如無可以紗布蘸蒸餾水或冷開水代替。即刻在腫脹的部位實施冰敷或冷敷 20～30 min,其間可替換敷料,有利于止血。囑患者回家后,繼續(xù)用同法冰敷或冷敷。20 h后,局部青紫明顯,即用濕熱毛巾熱敷眼區(qū),每次 20～30 min,每日 2～3次,直到瘀斑完全消失。在瘀斑處針刺不但不影響治療效果,而且還能促進瘀血消散,故患者仍可繼續(xù)接受治療。

3.6 剔除終止脫落病例對療效的影響

本次研究無剔除、終止病例,但是眶周穴位組和眶內穴位組各有 1例和 2例脫落病例,脫落率分別為5.6%和11.8%(＜15%)。故基本上可以忽略其對療效統(tǒng)計結果的影響。

4 討論

年齡相關性黃斑變性屬于中醫(yī)學“視瞻昏渺”“視瞻有色”“視物異形”“視大為小”“暴盲”等范疇[12-14],早在《諸病源候論》中已有“目暗不明候”和“目茫茫候”記載[15]。明代王肯堂《證治準繩》:“謂目內外別無證候,但看視昏渺,朦昧不清也。有神勞,有血少,有元氣弱,有元精虧而昏渺者,致害不一?！闭f明該病其目珠外觀無異,瞳神內無翳障氣色,但覺視物昏蒙[16]。本病病因病機與肝、脾、腎三臟的功能失調有關。肝腎虧損是老年性眼科疾病的常見病機之一,而身體衰老所致臟腑功能不足,氣血虛損亦可發(fā)生本病[15,17]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為干性黃斑變性是視網膜色素上皮-玻璃膜-脈絡膜毛細血管復合體萎縮引起,由于病變僅限于黃斑區(qū),雖中心視力受損,但并不影響周圍視力,因此患者日常生活可以自理。但由于其病因尚不十分明確,到目前為止,仍沒有特效的治療方法和較有效的預防措施[18-20]。

早前已有研究證實[8],針刺治療年齡相關性黃斑變性,可以改善黃斑區(qū)的出血、滲出和水腫等病理改變且頗有成效,故在此基礎上探究針刺眶周穴位或眶內穴位為主治療干性黃斑變性的臨床療效差別,眶周穴位包括攢竹透絲竹空、太陽透瞳子髎;眶內穴位包括睛明、球后。以上穴位位于眶區(qū),是主治眼病的要穴,意義在于可以直接疏通眼部的經氣,促進眼部的氣血運行。眶周和眶區(qū)穴位均屬于近端取穴,能起到“直達病所”的作用。配以合谷、養(yǎng)老、光明這3個在古籍中記載專治“頭面諸癥”“目視不明”的穴位,共同調節(jié)黃斑功能。另肝主藏血,黃斑周圍脈絡豐富充盈,故肝血的盛衰也影響黃斑的功能,肝受血則能視,故配以太沖穴疏肝理氣,以提升療效。

眶內穴位區(qū)皮下血管極其豐富,因老年患者血管脆性增加,凝血機制變差,針刺后較易發(fā)生出血和血腫。這也提示在選取眶內穴位對老年患者進行針刺治療時要更為小心謹慎,注意患者耐受性,在拔針時也應注意需緩慢、手法輕盈,針取出后需按壓2 min以上,盡量避免出現(xiàn)眶區(qū)出血和血腫。

本研究證實,眶周穴位組和眶內穴位組皆能顯著改善患者的視力、眼癥計分,并能夠減輕視網膜水腫,促進視網膜滲出吸收。眶周穴位組和眶內穴位組皆能顯著改善除視物易色外的眼部癥狀(包括視物模糊、視力驟降、視物變形、暗影遮擋、視物疲勞和視物干澀等),很大程度上提高了患者的生活水平。對于干性黃斑變性患者臨床癥狀的改善,眶周穴位組與眶內穴位組作用基本相近。針刺眶周穴位組17例患者,無一例發(fā)生眶區(qū)出血和血腫?？魞妊ㄎ唤M15例患者中,有9例發(fā)生眶區(qū)出血和血腫,男女發(fā)生比例為1:2。兩組皆無患者發(fā)生暈針。綜上所述,在眶周穴位組與眶內穴位組針刺治療干性黃斑變性臨床療效相近的基礎上,出于患者安全性及美觀性的考慮,眶周穴位應為治療干性黃斑變性的首選穴位組方。

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