葛衛(wèi)力，米亞非，江建軍，薛迎生，王斌，李濤

（溫州醫(yī)科大學附屬臺州醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 臺州 317000）

《中國心血管病報告2015》顯示[1]，隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人口老齡化的加速，我國心血管病的發(fā)病人數(shù)處于持續(xù)上升階段。心血管病占居民死亡構(gòu)成的40%以上，為我國居民的首位死因。2002-2014年冠心病死亡呈上升態(tài)勢，而急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病的急危重癥，從2005年開始，AMI的病死率呈快速上升。有研究顯示血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors/angiotensin receptor blockers， ACEI/ARB）作為AMI患者的二級預防用藥，能顯著降低患者病死率和再發(fā)心血管事件的風險，在國際指南和國內(nèi)指南都予以IA級推薦[2-4]。本研究使用中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院“China PEACE回顧性AMI研究庫”的數(shù)據(jù)[5]，分析2001-2011年間浙江省AMI患者中ACEI/ARB的使用情況并探討其影響因素。

1 對象和方法

1.1 對象 通過“China PEACE回顧性AMI研究庫”[5]，對浙江省8家醫(yī)院（其中三級醫(yī)院5家、二級醫(yī)院3家）數(shù)據(jù)進行分析。選取2001、2006和2011年3個特定年份住院治療且出院診斷為AMI的患者

[6]。首先檢索出院診斷為AMI的患者，檢索臨床編碼（ICD-9編碼410或ICD-10編碼I21），若無ICD編碼，則檢索出院診斷的關鍵詞。然后，按照事先設定的比例隨機抽取病歷。對抽取的病歷，送到國家協(xié)調(diào)中心集中式病歷信息提取，以確保數(shù)據(jù)的可靠性。本研究中AMI診斷基于病歷中明確的出院診斷，在出院診斷不明確時，由國家協(xié)調(diào)中心的心臟科醫(yī)師通過查閱患者的住院記錄、病歷中的實驗室檢查結(jié)果及心電圖記錄來明確診斷。為獲得適宜服用ACEI/ARB的理想人群，排除其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入和住院時間小于24h的患者以及有ACEI/ARB禁忌證（包括肌酐值＞3 mg/dL、血鉀濃度＞5.5mmol/L、ACEI/ARB過敏、懷孕或哺乳）的患者。為評估住院期間ACEI/ARB使用情況，本研究按照中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》（以下簡稱指南）[2]將患者分為2組，指南I類推薦組[包括ST段抬高型心肌梗死（ST-elevation myocardial infarction，STEMI）和合并左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fractions，LVEF）＜40%、心力衰竭、糖尿病或高血壓的非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI）]和指南 IIa推薦組（無I類推薦指征的NSTEMI）。本研究經(jīng)過中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院倫理委員會審查和各協(xié)作醫(yī)院倫理委員會審查，并在臨床研究登記平臺（ClinicalTrials.gov）上完成注冊，編號為NCT01624883。

1.2 數(shù)據(jù)收集 收集患者入院和住院期間人口學特征（包括年齡、性別）和臨床特征[包括AMI類型、心臟停搏、心臟休克、心力衰竭、心房顫動、收縮壓、心率、估計腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、LVEF]、年份、主要病史、危險因素（包括高血壓、糖尿病、吸煙）等信息，醫(yī)院特征[包括是否為教學醫(yī)院、是否具備冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）能力]通過醫(yī)院調(diào)查問卷收集，其余來自病歷記錄。對于服用ACEI/ARB患者，使用服藥前最近一次檢查結(jié)果，以評價實驗室檢查結(jié)果（血肌酐和血鉀）對ACEI/ARB使用的影響。未服用ACEI/ARB的患者，使用住院期間檢查結(jié)果的最大值。ACEI/ARB的使用指患者在住院期間使用的任意劑型ACEI或ARB類藥物。

1.3 統(tǒng)計學處理方法 應用SAS9.2軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以M（P25，P75）表示；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。使用Cochran-Armitage趨勢檢驗分析ACEI/ARB的應用變化趨勢。采用多因素二元logistic回歸分析方法，并用逐步法進行變量篩選。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象特征 本研究出院診斷為AMI的患者共篩選了745例，排除外院轉(zhuǎn)入（75例）、住院24h內(nèi)出院（26例）、轉(zhuǎn)出（9例）和死亡（11例），以及有ACEI/ARB禁忌證（20例，包括肌酐值＞3 mg/dL 2例、血鉀濃度＞5.5mmol/L 18例），最終入選604例患者，590例為指南I類推薦組，14例為指南 IIa推薦組。

590例指南I類推薦患者的中位年齡為70（60，77）歲，其中391例服用過ACEI/ARB，199例未服用過ACEI/ARB，2組患者高血壓、心臟停搏、心臟休 克、收縮壓、eGFR、LVEF、年份差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05），見表1。

2.2 ACEI/ARB的使用情況 2001、2006和2011年，指南I類推薦AMI患者的ACEI/ARB使用率分別為73.26%、72.16%和60.65%（趨勢P=0.005），指南 IIa類推薦患者的ACEI/ARB使用率分別為0、50.00%和45.45%（趨勢P=0.513）。在3個研究年份中，ACEI使用率均顯著高于ARB，ACEI和ARB合并使用率較低，見圖1。

表1 指南I類推薦AMI患者ACEI/ARB的基線特征[ n（%）]

續(xù)表1

圖1 指南I類推薦患者2001、2006、2011年ACEI、ARB及ACEI/ARB聯(lián)合使用情況

2.3 ACEI/ARB使用的影響因素 Logistic回歸分析顯示，合并高血壓和eGFR未測量（P＜0.05）為影響AMI患者ACEI/ARB使用的獨立相關因素，即與參照組比，合并高血壓（OR=3.8，95%CI=2.5～5.9）、eGFR未測量（OR=15.7，95%CI=6.9～35.6）的AMI患者更容易接受ACEI/ARB類藥物，相反，與eGFR未測量相比，eGFR＜60mL/（min·1.73 m2）、LVEF未測量的AMI患者使用ACEI/ARB類藥物比例較低（OR=0.3，95%CI=0.2～0.5），見表2。

3 討論

與全國整體數(shù)據(jù)相比[7]，浙江省各醫(yī)院的AMI患者均具有以下特點：①以老年人為主（浙江省各醫(yī)院AMI患者各年齡中≥75歲患者比例最高，而全國人群在65～74年齡段比例最高）；②以男性為主（占73.56%）；③STEMI為主（占91.18%）；④危險因素依次為高血壓（占55.25%）、吸煙（占36.61%）、糖尿?。ㄕ?9.49%）；⑤既往史中并存的疾病依次為冠心病、腦卒中、心肌梗死、慢性腎功能不全；⑥臨床中合并心力衰竭的比例最高；⑦58.31%患者入院收縮壓在90～139 mmHg之間；⑧63.56%患者心率在60～90次/min。而浙江省各醫(yī)院基線數(shù)據(jù)與全國數(shù)據(jù)不同如下：①臨床中合并心房顫動、心臟休克、心臟停搏比例略高于全國；②全國數(shù)據(jù)中有一半以上患者沒有LVEF的檢測，間接說明心臟超聲的檢查不及時和心臟超聲對于AMI患者病情評估的重視程度不夠，而浙江省的數(shù)據(jù)相對改善些，但也有1/3患者沒有心臟超聲檢查；③浙江省AMI患者到有PCI能力的醫(yī)院治療的比例高于全國水平[7]。

表2 指南I類推薦AMI患者使用ACEI/ARB的影響因素分析

ACEI主要通過改善心肌重構(gòu)、減輕心室過度擴張而預防慢性心力衰竭的發(fā)生，降低病死率。2015年《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》和2015年《歐洲NSTE-ACS指南》推薦，所有無禁忌證的STEMI患者均應給予ACEI長期治療（IA），同時強調(diào)早期啟動ACEI治療。2016年《血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在冠心病患者中應用中國專家共識》建議，STEMI患者發(fā)病24h內(nèi)，沒有禁忌證的情況下早期應用ACEI，爭取24～48h用到足量；不能耐受除外，所有的NSTE-ACS患者均應ACEI的治療。若不能耐受ACEI用ARB替代（IB）。

我們從China PEACE回顧性的10年調(diào)查研究中可以發(fā)現(xiàn)，AMI患者真實世界ACEI/ARB的使用情況，同全國整體數(shù)據(jù)類同。2011年只有2/3的患者按I類推薦給予ACEI/ARB。從2001年到2006年使用比例呈上升趨勢，按照理論隨著指南的不斷推廣，ACEI/ARB的使用應該呈上升趨勢，可2011年呈下降趨勢。也就是說整個浙江省入選醫(yī)院的預后有所改善且無ACEI/ARB禁忌證的AMI患者ACEI/ARB的使用情況并不盡如人意。原因可能為患者當時就診時由于病情危重（心臟休克、心臟停搏、低血壓）擔心不良反應的發(fā)生及臨床經(jīng)驗不足未使用ACEI/ARB。值得欣慰的是隨著臨床指南不斷更新和推廣，到2011年ACEI和ARB已幾乎無聯(lián)用。中國AMI注冊（CAMI）研究[8]共登記2013年1月1日至2014年9月30日期間全國31個省市107家醫(yī)院收治的7 d內(nèi)發(fā)病的18 967例STEMI患者，ACEI/ARB使用比例為56.8%。法國全國住院患者的EGB數(shù)據(jù)庫研究[9]發(fā)現(xiàn)2007-2011年的AMI患者住院期間ACEI/ARB的使用比例也僅為71.4%。而挪威入選的2009-2013年的42 707例AMI患者的2年隨訪研究[10]，發(fā)現(xiàn)AMI患者出院時的ACEI/ARB的使用比例是60%，12個月后的隨訪發(fā)現(xiàn)只有57%的患者仍在使用ACEI/ARB藥物。因此，對于AMI患者住院期間ACEI/ARB的早期應用顯得尤為重要，不管是國外還是國內(nèi)，對于AMI患者ACEI/ARB指南的推廣和規(guī)范仍任重道遠。

Logistic回歸分析顯示，浙江省各醫(yī)院ACEI/ARB使用的影響因素與全國數(shù)據(jù)相比，相同的是對于eGFR＜60mL/（min·1.73 m2）、LVEF未測量患者使用ACEI/ARB比例更低，除此之外，對于全國數(shù)據(jù)而言女性、既往卒中病史、慢性腎病病史、非前壁STEMI和NSTEMI患者、收縮壓＜90 mmHg、LVEF≤40%使用ACEI/ARB比例更低。與全國數(shù)據(jù)相同的是對于eGFR未檢測、高血壓患者使用ACEI/ARB比例更高。

本研究揭示了2001-2011年浙江省AMI患者ACEI/ARB藥物使用情況，應用情況雖有所改善，但改善幅度不明顯，與指南的推薦還存在明顯差距。在AMI負擔增長的趨勢下，如何進一步提高AMI的治療水平，改善醫(yī)療質(zhì)量是浙江省醫(yī)院面臨的巨大挑戰(zhàn)。

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