崔樂(lè)樂(lè)，周韋禾，李明，余野

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 眼視光學(xué)院，浙江 溫州 325027）

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）作為一種具有較好的安全性、有效性和可預(yù)測(cè)性的激光板層角膜屈光手術(shù)[1-3]，正為越來(lái)越多的欲行近視激光矯正手術(shù)的患者所接受。由于激光板層角膜屈光術(shù)后需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素[4]，與其相關(guān)的并發(fā)癥如高眼壓癥、激素性青光眼等不容忽視。此時(shí)，術(shù)后眼壓的準(zhǔn)確測(cè)量顯得尤為重要。另外，近視與開(kāi)角型青光眼關(guān)系密切[5]，激光板層角膜屈光術(shù)后青光眼的診斷也在一定程度上依賴于眼壓測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確判讀。對(duì)于激光板層角膜屈光手術(shù)中的準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）后的眼壓分析已有不少研究[6-9]，其術(shù)后非接觸式眼壓（noncontact tonometry，NCT）測(cè)量值有所下降，尤以SCHALLHORN等[8]的基于大樣本的術(shù)后眼壓校正值的回歸公式最為著名，但有關(guān)SMILE術(shù)后眼壓的預(yù)測(cè)研究國(guó)內(nèi)外較少報(bào)道。本研究主要通過(guò)對(duì)SMILE手術(shù)前后NCT變化的相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上得出眼壓變化量的預(yù)測(cè)公式，并進(jìn)一步對(duì)預(yù)測(cè)公式的效能進(jìn)行檢驗(yàn)，為臨床上SMILE術(shù)后眼壓的準(zhǔn)確評(píng)估提供參考，以免漏診術(shù)后激素性青光眼和術(shù)后并發(fā)青光眼。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性分析2016年6月至2017年8月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院行SMILE手術(shù)并符合要求的154例患者（4例患者僅行單眼SMILE術(shù)）的相關(guān)資料，其中男92例（182眼），女62例（122眼），平 均年齡（24.0±5.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年滿18周歲；②角膜形態(tài)正常；③近2年屈光度變化在1.00 D 以內(nèi)；④停戴軟性接觸鏡2周以上，硬性接觸鏡4周以上或者角膜塑形鏡3個(gè)月以上；⑤術(shù)前NCT≤ 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡小于18周歲；②術(shù)前NCT＞21 mmHg；③既往存在眼部手術(shù)史、外傷史，可疑或圓錐角膜、青光眼、視網(wǎng)膜疾病等相關(guān)病史；④存在糖尿病、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病等全身病史；⑤術(shù)后隨訪時(shí)間不足3個(gè)月。本研究遵循赫爾辛基宣言。所有研究對(duì)象均被告知研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 所有SMILE手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師完成。SMILE術(shù)中透鏡和切口的制作均采用飛秒激光器（VisuMax，德國(guó)Zeiss公司）進(jìn)行掃描，角膜帽的厚度為120 μm，側(cè)切角均為120°。SMILE手術(shù)先進(jìn)行微透鏡下方掃描，然后透鏡側(cè)切，透鏡上方掃描，于11點(diǎn)鐘方向制作寬度為3 mm的微切口?；缀穸仍O(shè)置為10～20 μm。所有納入本研究的患者手術(shù)均順利完成。

1.3 數(shù)據(jù)的獲取 術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、主覺(jué)驗(yàn)光、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡、眼底等檢查。其中眼壓為使用非接觸式眼壓計(jì)（Canon TX-20P，日本佳能公司）測(cè)得的眼壓。本研究主要采集的數(shù)據(jù)為患者術(shù)前的等效球鏡度（spherical equivalent，SE）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、術(shù)前眼壓（NCTpre）、術(shù)后3個(gè)月眼壓（NCT3mo）、平均角膜曲率（average keratometry，Ave K）、陡峭角膜曲率（steep keratometry，Steep K）、平坦角膜曲率（flat keratometry，F(xiàn)lat K），以上數(shù)據(jù)除了SE外均為3次測(cè)量的平均值。有研究報(bào)道顯示激光角膜屈光術(shù)后1個(gè)月與3個(gè)月眼壓測(cè)量值之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]，考慮到SMILE術(shù)后早期常規(guī)滴用糖皮質(zhì)激素，部分患者會(huì)有一過(guò)性的眼壓升高且有降眼壓治療的過(guò)程，因此本研究選取術(shù)后3個(gè)月作為術(shù)后眼壓的數(shù)據(jù)采集點(diǎn)。以上檢查均由技術(shù)熟練的眼科專業(yè)人員完成。根據(jù)術(shù)前CCT、SE、Ave K，飛秒激光器的主機(jī)自動(dòng)得出切削深度（ablation depth，AD）、剩余基質(zhì)床厚度（residual stromal bed thickness，RSBT），計(jì)算切削比（ablation rate，AR），AR=AD/CCT×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 將納入研究的154例患者依次編號(hào)，每個(gè)患者對(duì)應(yīng)一個(gè)Excel 2016隨機(jī)數(shù)發(fā)生器產(chǎn)生的1到10的整數(shù)，按照隨機(jī)數(shù)字的奇偶，將對(duì)應(yīng)奇數(shù)患者的右眼和偶數(shù)患者的左眼分入組1（150眼），剩余作為組2（154眼）。組1數(shù)據(jù)用來(lái)進(jìn)行變量選擇和公式建立，組2數(shù)據(jù)用來(lái)對(duì)公式進(jìn)行驗(yàn)證，以及與Schallhorn公式（簡(jiǎn)易）做比較。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本組304眼NCTpre和NCT3mo分別為（15.72±2.86）mmHg和（9.94±2.32）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=39.00，P＜0.05），NCT下降了（5.78± 2.59）mmHg。組1和組2間各參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 組1和組2各參數(shù)比較（±s）

表1 組1和組2各參數(shù)比較（±s）

參數(shù) 組1（n=150） 組2（n=154） t P SE（D） -4.72±1.84 -4.82±1.71 0.52 0.61 CCT（μm） 551±27 552±27 -0.17 0.86 AD（μm） 102±23 103±23 -0.34 0.74 RSBT（μm） 329±30 329±32 0.06 0.95 AR（%） 18±4 19±4 -0.36 0.72 NCTpre（mmHg）15.81±2.9415.64±2.78 0.520.61 NCT3mo（mmHg）10.00±2.32 9.88±2.32 0.440.66 ΔNCT（mmHg） 5.81±2.52 5.75±2.65 0.180.86 Steep K（D） 43.84±1.67 43.82±1.62 0.12 0.90 Flat K（D） 42.64±1.51 42.65±1.48 -0.05 0.96 Ave K（D） 43.21±1.56 43.22±1.52 -0.05 0.96

2.2 組1各變量的Spearman相關(guān)性分析 將組1中NCTpre、NCT3mo、CCT、Steep K、Flat K、Ave K、SE、AD、AR、RSBT與ΔNCT做Spearman相關(guān)性分析（以上數(shù)據(jù)不完全是正態(tài)分布），結(jié)果提示，與ΔNCT有關(guān)的變量是SE、CCT、AD、AR、NCTpre、NCT3mo，其中變量SE與AD、AR呈高度負(fù)相關(guān)（r=-0.956、-0.949，P＜0.001），NCTpre與NCT3mo呈中度正相關(guān)（r=0.559，P＜0.01）。

2.3 回歸模型的建立及驗(yàn)證 由于SE與AD、SE與AR之間呈高度相關(guān)，AR又是由AD和CCT得出，為了避免多重共線性，將SE和AR分別考慮。以ΔNCT為因變量，以NCTpre、NCT3mo、CCT、SE為自變量，行逐步法多元線性回歸分析，得到回歸公式A；以ΔNCT為因變量，以NCTpre、NCT3mo、CCT、AR為自變量，行逐步法多元線性回歸分析，建立回歸公式B。見(jiàn)表2。

表2 ΔNCT的預(yù)測(cè)公式

為了驗(yàn)證得到的回歸公式的有效性，將組2數(shù)據(jù)分別代入公式A、B及公式Schallhorn（簡(jiǎn)易），分別計(jì)算ΔNCT預(yù)測(cè)值，分析其與ΔNCT實(shí)際測(cè)量值的相關(guān)性，并對(duì)兩者行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。結(jié)果顯示，使用公式A、B及公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）所得到的ΔNCT預(yù)測(cè)值與實(shí)際測(cè)量值的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見(jiàn)表3），但通過(guò)公式A（r=0.638，P＜0.001）和公式B（r=0.650，P＜0.001）所得的預(yù)測(cè)值與實(shí)際測(cè)量值的相關(guān)性均大于公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）計(jì)算值（r=0.637，P＜0.001），且公式B大于公式A。

3 討論

激光角膜屈光手術(shù)中因需切削部分角膜組織，其術(shù)后的角膜結(jié)構(gòu)、表面形態(tài)和角膜生物力學(xué)性質(zhì)發(fā)生變化[10]，術(shù)后眼壓的測(cè)量值也發(fā)生改變[11-12]。但SIGANOS等[13]報(bào)道，在行LASIK手術(shù)的患者中，使用帕斯卡動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)所測(cè)得的術(shù)后1個(gè)月的眼壓與術(shù)前眼壓差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。帕斯卡動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)通過(guò)一種內(nèi)置式壓力傳感器的方法測(cè)量眼壓，不受角膜厚度的影響。說(shuō)明激光角膜屈光術(shù)后真實(shí)的眼壓并未降低，而是測(cè)得的值偏低。激光角膜屈光術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素且近視與開(kāi)角型青光眼關(guān)系密切[5]，因此合理判斷術(shù)后眼壓相當(dāng)重要，否則不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后激素性高眼壓或術(shù)后青光眼而延誤治療。SMILE作為一種新興術(shù)式已在臨床上廣泛開(kāi)展[14]，但究其本質(zhì)仍屬于板層激光角膜屈光手術(shù)的范疇，目前關(guān)于SMILE術(shù)后眼壓的測(cè)量研究報(bào)道較少。

表3 組2數(shù)據(jù)代入各預(yù)測(cè)公式的預(yù)測(cè)值和實(shí)測(cè)值的比較（±s，mmHg）

表3 組2數(shù)據(jù)代入各預(yù)測(cè)公式的預(yù)測(cè)值和實(shí)測(cè)值的比較（±s，mmHg）

項(xiàng)目 差值 95%CI t P回歸公式A的ΔNCT預(yù)測(cè)值 vs. 實(shí)測(cè)值 1.999±0.161 -0.313～0.323 0.031 0.975回歸公式B的ΔNCT預(yù)測(cè)值 vs. 實(shí)測(cè)值 1.963±0.158 -0.317～0.308 -0.029 0.977回歸公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）的ΔNCT預(yù)測(cè)值 vs. 實(shí)測(cè)值 2.000±0.161 -0.412～0.225 -0.579 0.564

非接觸式眼壓計(jì)在測(cè)量過(guò)程中不直接接觸角膜且無(wú)需麻醉，操作簡(jiǎn)單，不會(huì)引起角膜損傷和交叉感染[15-16]，在臨床上使用廣泛。本研究共收集154例患者（304眼），其N(xiāo)CTpre為15.72 mmHg，NCT3mo為9.94 mmHg，下降了5.78 mmHg。將組1手術(shù)前后眼壓變化量和各影響因素做Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果提示SE、CCT、AD、AR、NCTpre、NCT3mo均與其相關(guān)。將ΔNCT作為因變量，分別選擇NCTpre、NCT3mo、CCT、AR和NCTpre、NCT3mo、CCT、SE作為自變量，對(duì)其作逐步法多元線性回歸分析，得到回歸公式A（ΔNCT=NCTpre×0.502-SE×0.385-3.951）和B（ΔNCT= NCTpre×0.509+AR×0.179-5.545）。既往相關(guān)研究認(rèn)為NCT的變化與多種因素有關(guān)，如CCT、屈光度和角膜曲率等。CHANG等[6]對(duì)行近視LASIK術(shù)的8 113只眼進(jìn)行了分析，認(rèn)為每矯正1 D的屈光度，眼壓下降0.12 mmHg。CHENG等[17]研究認(rèn)為L(zhǎng)ASIK術(shù)后NCT測(cè)量值受角膜厚度和角膜曲率的影響。EMARA等[18]認(rèn)為近視LASIK術(shù)中每切削37.8 μm的角膜組織，眼壓下降1 mmHg。SCHALLHORN等[8]對(duì)行近視LASIK術(shù)、準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractive keratectomy，PRK）的76 144例（145 916眼）的NCT值進(jìn)行研究，建立了手術(shù)前后眼壓變化量的預(yù)測(cè)公式（簡(jiǎn)易）ΔNCT=0.5NCTpre-0.4SE-3.9（R2=0.43），顯示術(shù)前眼壓及SE對(duì)手術(shù)前后眼壓的變化量有很好的預(yù)測(cè)性。本研究結(jié)果顯示納入公式A的為NCTpre和SE，納入公式B的為NCTpre和AR。SCHALLHORN等[8]的研究結(jié)果表明在得到簡(jiǎn)易的回歸公式之前，還得到了包含更多自變量的完整公式，比如術(shù)前CCT、Ave K、Steep K和年齡。本研究在建立回歸方程時(shí)，這些因素未納入公式，原因可能與樣本量有關(guān)，但是考慮到臨床的實(shí)用性，SCHALLHORN等[8]將完整公式進(jìn)行了簡(jiǎn)化，即ΔNCT=0.5NCTpre-0.4SE-3.9（R2=0.43），本研究得出的公式A與其相近。隨后我們對(duì)回歸公式進(jìn)行驗(yàn)證，將組2的數(shù)據(jù)代入公式A、B和公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）分別計(jì)算ΔNCT，并分析其與ΔNCT實(shí)際測(cè)量值的相關(guān)性和差異性。結(jié)果顯示使用公式A、B及公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）所得到的ΔNCT預(yù)測(cè)值與實(shí)際測(cè)量值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用公式A、公式B、公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）計(jì)算的預(yù)測(cè)值與實(shí)際測(cè)量值的相關(guān)性雖然比較接近，但公式B的預(yù)測(cè)值與實(shí)際測(cè)量值的相關(guān)性大于公式A、公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）。因此對(duì)于本課題收集的數(shù)據(jù)，使用公式B預(yù)測(cè)相對(duì)更好。原因可能是因?yàn)楣紸和公式Schallhorn（簡(jiǎn)易）都只引入了NCTpre和SE，而公式B引入的是NCTpre和AR。AR為AD與CCT的比值，可能更能體現(xiàn)因切削而改變的角膜生物力學(xué)性質(zhì)在整體角膜中的比重，而SE只代表了需要矯正的量，前者比后者相對(duì)更為全面。再者，公式B也符合臨床上對(duì)于公式使用的簡(jiǎn)單、便捷的要求，同時(shí)公式B中的自變量在臨床上常規(guī)的術(shù)前檢查和手術(shù)流程中即可獲得。應(yīng)用該公式，可推導(dǎo)得出術(shù)后NCT校正值=術(shù)后NCT實(shí)測(cè)值+ΔNCT預(yù)測(cè)值。

本研究也存在一定的局限性。首先，我們使用非接觸眼壓計(jì)來(lái)測(cè)量SMILE術(shù)前術(shù)后眼壓，雖然操作簡(jiǎn)單，在臨床上使用廣泛，但研究發(fā)現(xiàn)其較Goldmann眼壓計(jì)更容易受角膜厚度的影響[19]，因此可以在后續(xù)的研究中考慮納入其他眼壓測(cè)量設(shè)備并進(jìn)行比較。其次，有研究認(rèn)為術(shù)后眼壓測(cè)量值的評(píng)估不僅應(yīng)考慮術(shù)前眼壓、角膜厚度的影響，角膜生物力學(xué)因素也需考慮在內(nèi)[20-21]。因此可結(jié)合眼反應(yīng)分析儀和角膜生物力學(xué)分析儀等儀器，進(jìn)一步研究包括角膜生物力學(xué)參數(shù)在內(nèi)的多種因素對(duì)于手術(shù)前后眼壓變化的影響。

綜上所述，本研究利用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)SMILE手術(shù)前后的NCT測(cè)量值及其相關(guān)因素做了分析，發(fā)現(xiàn)其與NCTpre及AR密切相關(guān)，并建立了預(yù)測(cè)ΔNCT的回歸方程，可能可用于估計(jì)臨床上術(shù)后NCT真實(shí)值，對(duì)于合理判斷術(shù)后眼壓，避免術(shù)后因滴用糖皮質(zhì)激素而導(dǎo)致的激素性高眼壓或術(shù)后并發(fā)青光眼有一定的指導(dǎo)意義。

[1] SHEN Z, SHI K, YU Y, et al. Small incision lenticule extraction (SMILE) versus femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis (FS-LASIK) for myopia: A systematic review and meta-analysis[J]. PLoS One, 2016, 11(7): e0158176.

[2] WEN D, MCALINDEN C, FLITCROFT I, et al. Postoperative efficacy, predictability, safety, and visual quality of laser corneal refractive surgery: a network meta-analysis[J]. Am J Ophthalmol, 2017, 178: 65-78.

[3] ZHANG Y, SHEN Q, JIA Y, et al. Clinical outcomes of SMILE and FS-LASIK used to treat myopia: a meta-analysis[J]. J Refract Surg, 2016, 32(4): 256-265.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組. 激光角膜屈光手術(shù)臨床診療專家共識(shí)(2015年)[J]. 中華眼科雜志, 2015, 51(4): 249-254.

[5] MARCUS M W, DE VRIES M M, JUNOYMONTOLIO F G, et al. Myopia as a risk factor for open-angle glaucoma:A systematic review and meta-analysis[J]. Ophthalmology,2011, 118(10): 1989-1994.

[6] CHANG D H, STULTING R D. Change in intraocular pressure measurements after LASIK: the effect of the refractive correction and the lamellar flap[J]. Ophthalmology, 2005,112(6): 1009-1016.

[7] PEPOSE J S, FEIGENBAUM S K, QAZI M A, et al.Changes in corneal biomechanics and intraocular pressure following LASIK using static, dynamic, and noncontact tonometry[J]. Am J Ophthalmol, 2007, 143(1): 39-47.

[8] SCHALLHORN J M, SCHALLHORN S C, OU Y. Factors that in fluence intraocular pressure changes after myopic and hyperopic LASIK and photorefractive keratectomy: a large population study[J]. Ophthalmology, 2015, 122(3): 471-479.

[9] 席玲, 袁滿紅, 過(guò)朵芳, 等. 應(yīng)用S P S S對(duì)近視L A S I K術(shù)后非接觸眼壓變化的回歸分析及模型驗(yàn)證[J]. 中華眼視光學(xué)與視覺(jué)科學(xué)雜志, 2017, 19(5): 281-284.

[10] DE MEDEIROS F W, SINHA-ROY A, ALVES M R, et al.Differences in the early biomechanical effects of hyperopic and myopic laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg, 2010, 36(6): 947-953.

[11] FRANCIS B A, HSIEH A, LAI M Y, et al. Effects of corneal thickness, corneal curvature, and intraocular pressure level on Goldmann applanation tonometry and dynamic contour tonometry[J]. Ophthalmology, 2007, 114(1): 20-26.

[12] CACHO I, SANCHEZ-NAVES J, BATRES L, et al. Comparison of intraocular pressure before and after laser in situ keratomileusis refractive surgery measured with perkins tonometry, noncontact tonometry, and transpalpebral tonometry[J]. J Ophthalmol, 2015, 2015: 683895.

[13] SIGANOS D S, PAPASTERGIOU G I, MOEDAS C. Assessment of the pascal dynamic contour tonometer in monitoring intraocular pressure in un operated eyes and eyes after LASIK[J]. J Cataract Refract Surg, 2004, 30(4): 746-751.

[14] REINSTEIN D Z, ARCHER T J, GOBBE M. Small incision lenticule extraction (SMILE) history, fundamentals of a new refractive surgery technique and clinical outcomes[J]. Eye Vis (Lond), 2014, 1: 3.

[15] YILMAZ I, ALTAN C, AYGIT E D, et al. Comparison of three methods of tonometry in normal subjects: Goldmann applanation tonometer, non-contact air puff tonometer, and Tono-Pen XL[J]. Clin Ophthalmol, 2014, 8: 1069-1074.

[16] FARHOOD Q K. Comparative evaluation of intraocular pressure with an air-puff tonometer versus a Goldmann applanation tonometer[J]. Clin Ophthalmol, 2013, 7: 23-27.

[17] CHENG A C, FAN D, TANG E, et al. Effect of corneal curvature and corneal thickness on the assessment of intraocular pressure using noncontact tonometry in patients after myopic LASIK surgery[J]. Cornea, 2006, 25(1): 26-28.

[18] EMARA B, PROBST L E, TINGEY D P, et al. Correlation of intraocular pressure and central corneal thickness in normal myopic eyes and after laser in situ keratomileusis[J]. J Cataract Refract Surg, 1998, 24(10): 1320-1325.

[19] KO Y C, LIU C J, HSU W M. Varying effects of corneal thickness on intraocular pressure measurements with different tonometers[J]. Eye (Lond), 2005, 19(3): 327-332.

[20] 李華, 王雁, 竇瑞, 等. 飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)后眼壓測(cè)量及其影響因素分析[J]. 中華眼科雜志, 2016,52(1): 22-29.

[21] SHEN Y, SU X, LIU X, et al. Changes in intraocular pressure values measured with noncontact tonometer (NCT), ocular response analyzer (ORA) and corvis scheimp flug technology tonometer (CST) in the early phase after small incision lenticule extraction (SMILE)[J]. BMC Ophthalmol,2016, 16(1): 205.