崔樂樂，周韋禾，李明，余野

（溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院 眼視光學院，浙江 溫州 325027）

飛秒激光小切口角膜基質(zhì)透鏡取出術(shù)（small incision lenticule extraction，SMILE）作為一種具有較好的安全性、有效性和可預(yù)測性的激光板層角膜屈光手術(shù)[1-3]，正為越來越多的欲行近視激光矯正手術(shù)的患者所接受。由于激光板層角膜屈光術(shù)后需常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素[4]，與其相關(guān)的并發(fā)癥如高眼壓癥、激素性青光眼等不容忽視。此時，術(shù)后眼壓的準確測量顯得尤為重要。另外，近視與開角型青光眼關(guān)系密切[5]，激光板層角膜屈光術(shù)后青光眼的診斷也在一定程度上依賴于眼壓測量結(jié)果的準確判讀。對于激光板層角膜屈光手術(shù)中的準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)（laser in situ keratomileusis，LASIK）后的眼壓分析已有不少研究[6-9]，其術(shù)后非接觸式眼壓（noncontact tonometry，NCT）測量值有所下降，尤以SCHALLHORN等[8]的基于大樣本的術(shù)后眼壓校正值的回歸公式最為著名，但有關(guān)SMILE術(shù)后眼壓的預(yù)測研究國內(nèi)外較少報道。本研究主要通過對SMILE手術(shù)前后NCT變化的相關(guān)影響因素進行分析，在此基礎(chǔ)上得出眼壓變化量的預(yù)測公式，并進一步對預(yù)測公式的效能進行檢驗，為臨床上SMILE術(shù)后眼壓的準確評估提供參考，以免漏診術(shù)后激素性青光眼和術(shù)后并發(fā)青光眼。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2016年6月至2017年8月在溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院行SMILE手術(shù)并符合要求的154例患者（4例患者僅行單眼SMILE術(shù)）的相關(guān)資料，其中男92例（182眼），女62例（122眼），平 均年齡（24.0±5.6）歲。納入標準：①年滿18周歲；②角膜形態(tài)正常；③近2年屈光度變化在1.00 D 以內(nèi)；④停戴軟性接觸鏡2周以上，硬性接觸鏡4周以上或者角膜塑形鏡3個月以上；⑤術(shù)前NCT≤ 21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除標準：①年齡小于18周歲；②術(shù)前NCT＞21 mmHg；③既往存在眼部手術(shù)史、外傷史，可疑或圓錐角膜、青光眼、視網(wǎng)膜疾病等相關(guān)病史；④存在糖尿病、結(jié)締組織疾病、自身免疫性疾病等全身病史；⑤術(shù)后隨訪時間不足3個月。本研究遵循赫爾辛基宣言。所有研究對象均被告知研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 所有SMILE手術(shù)均由同一熟練醫(yī)師完成。SMILE術(shù)中透鏡和切口的制作均采用飛秒激光器（VisuMax，德國Zeiss公司）進行掃描，角膜帽的厚度為120 μm，側(cè)切角均為120°。SMILE手術(shù)先進行微透鏡下方掃描，然后透鏡側(cè)切，透鏡上方掃描，于11點鐘方向制作寬度為3 mm的微切口?；缀穸仍O(shè)置為10～20 μm。所有納入本研究的患者手術(shù)均順利完成。

1.3 數(shù)據(jù)的獲取 術(shù)前常規(guī)檢查包括裸眼視力、最佳矯正視力、眼壓、主覺驗光、角膜地形圖、裂隙燈顯微鏡、眼底等檢查。其中眼壓為使用非接觸式眼壓計（Canon TX-20P，日本佳能公司）測得的眼壓。本研究主要采集的數(shù)據(jù)為患者術(shù)前的等效球鏡度（spherical equivalent，SE）、中央角膜厚度（central corneal thickness，CCT）、術(shù)前眼壓（NCTpre）、術(shù)后3個月眼壓（NCT3mo）、平均角膜曲率（average keratometry，Ave K）、陡峭角膜曲率（steep keratometry，Steep K）、平坦角膜曲率（flat keratometry，F(xiàn)lat K），以上數(shù)據(jù)除了SE外均為3次測量的平均值。有研究報道顯示激光角膜屈光術(shù)后1個月與3個月眼壓測量值之間差異無統(tǒng)計學意義[8]，考慮到SMILE術(shù)后早期常規(guī)滴用糖皮質(zhì)激素，部分患者會有一過性的眼壓升高且有降眼壓治療的過程，因此本研究選取術(shù)后3個月作為術(shù)后眼壓的數(shù)據(jù)采集點。以上檢查均由技術(shù)熟練的眼科專業(yè)人員完成。根據(jù)術(shù)前CCT、SE、Ave K，飛秒激光器的主機自動得出切削深度（ablation depth，AD）、剩余基質(zhì)床厚度（residual stromal bed thickness，RSBT），計算切削比（ablation rate，AR），AR=AD/CCT×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 將納入研究的154例患者依次編號，每個患者對應(yīng)一個Excel 2016隨機數(shù)發(fā)生器產(chǎn)生的1到10的整數(shù)，按照隨機數(shù)字的奇偶，將對應(yīng)奇數(shù)患者的右眼和偶數(shù)患者的左眼分入組1（150眼），剩余作為組2（154眼）。組1數(shù)據(jù)用來進行變量選擇和公式建立，組2數(shù)據(jù)用來對公式進行驗證，以及與Schallhorn公式（簡易）做比較。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本組304眼NCTpre和NCT3mo分別為（15.72±2.86）mmHg和（9.94±2.32）mmHg，差異有統(tǒng)計學意義（t=39.00，P＜0.05），NCT下降了（5.78± 2.59）mmHg。組1和組2間各參數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 組1和組2各參數(shù)比較（±s）

表1 組1和組2各參數(shù)比較（±s）

參數(shù) 組1（n=150） 組2（n=154） t P SE（D） -4.72±1.84 -4.82±1.71 0.52 0.61 CCT（μm） 551±27 552±27 -0.17 0.86 AD（μm） 102±23 103±23 -0.34 0.74 RSBT（μm） 329±30 329±32 0.06 0.95 AR（%） 18±4 19±4 -0.36 0.72 NCTpre（mmHg）15.81±2.9415.64±2.78 0.520.61 NCT3mo（mmHg）10.00±2.32 9.88±2.32 0.440.66 ΔNCT（mmHg） 5.81±2.52 5.75±2.65 0.180.86 Steep K（D） 43.84±1.67 43.82±1.62 0.12 0.90 Flat K（D） 42.64±1.51 42.65±1.48 -0.05 0.96 Ave K（D） 43.21±1.56 43.22±1.52 -0.05 0.96

2.2 組1各變量的Spearman相關(guān)性分析 將組1中NCTpre、NCT3mo、CCT、Steep K、Flat K、Ave K、SE、AD、AR、RSBT與ΔNCT做Spearman相關(guān)性分析（以上數(shù)據(jù)不完全是正態(tài)分布），結(jié)果提示，與ΔNCT有關(guān)的變量是SE、CCT、AD、AR、NCTpre、NCT3mo，其中變量SE與AD、AR呈高度負相關(guān)（r=-0.956、-0.949，P＜0.001），NCTpre與NCT3mo呈中度正相關(guān)（r=0.559，P＜0.01）。

2.3 回歸模型的建立及驗證 由于SE與AD、SE與AR之間呈高度相關(guān)，AR又是由AD和CCT得出，為了避免多重共線性，將SE和AR分別考慮。以ΔNCT為因變量，以NCTpre、NCT3mo、CCT、SE為自變量，行逐步法多元線性回歸分析，得到回歸公式A；以ΔNCT為因變量，以NCTpre、NCT3mo、CCT、AR為自變量，行逐步法多元線性回歸分析，建立回歸公式B。見表2。

表2 ΔNCT的預(yù)測公式

為了驗證得到的回歸公式的有效性，將組2數(shù)據(jù)分別代入公式A、B及公式Schallhorn（簡易），分別計算ΔNCT預(yù)測值，分析其與ΔNCT實際測量值的相關(guān)性，并對兩者行配對樣本t檢驗。結(jié)果顯示，使用公式A、B及公式Schallhorn（簡易）所得到的ΔNCT預(yù)測值與實際測量值的差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，見表3），但通過公式A（r=0.638，P＜0.001）和公式B（r=0.650，P＜0.001）所得的預(yù)測值與實際測量值的相關(guān)性均大于公式Schallhorn（簡易）計算值（r=0.637，P＜0.001），且公式B大于公式A。

3 討論

激光角膜屈光手術(shù)中因需切削部分角膜組織，其術(shù)后的角膜結(jié)構(gòu)、表面形態(tài)和角膜生物力學性質(zhì)發(fā)生變化[10]，術(shù)后眼壓的測量值也發(fā)生改變[11-12]。但SIGANOS等[13]報道，在行LASIK手術(shù)的患者中，使用帕斯卡動態(tài)輪廓眼壓計所測得的術(shù)后1個月的眼壓與術(shù)前眼壓差異并無統(tǒng)計學意義。帕斯卡動態(tài)輪廓眼壓計通過一種內(nèi)置式壓力傳感器的方法測量眼壓，不受角膜厚度的影響。說明激光角膜屈光術(shù)后真實的眼壓并未降低，而是測得的值偏低。激光角膜屈光術(shù)后常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素且近視與開角型青光眼關(guān)系密切[5]，因此合理判斷術(shù)后眼壓相當重要，否則不能及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后激素性高眼壓或術(shù)后青光眼而延誤治療。SMILE作為一種新興術(shù)式已在臨床上廣泛開展[14]，但究其本質(zhì)仍屬于板層激光角膜屈光手術(shù)的范疇，目前關(guān)于SMILE術(shù)后眼壓的測量研究報道較少。

表3 組2數(shù)據(jù)代入各預(yù)測公式的預(yù)測值和實測值的比較（±s，mmHg）

表3 組2數(shù)據(jù)代入各預(yù)測公式的預(yù)測值和實測值的比較（±s，mmHg）

項目 差值 95%CI t P回歸公式A的ΔNCT預(yù)測值 vs. 實測值 1.999±0.161 -0.313～0.323 0.031 0.975回歸公式B的ΔNCT預(yù)測值 vs. 實測值 1.963±0.158 -0.317～0.308 -0.029 0.977回歸公式Schallhorn（簡易）的ΔNCT預(yù)測值 vs. 實測值 2.000±0.161 -0.412～0.225 -0.579 0.564

非接觸式眼壓計在測量過程中不直接接觸角膜且無需麻醉，操作簡單，不會引起角膜損傷和交叉感染[15-16]，在臨床上使用廣泛。本研究共收集154例患者（304眼），其NCTpre為15.72 mmHg，NCT3mo為9.94 mmHg，下降了5.78 mmHg。將組1手術(shù)前后眼壓變化量和各影響因素做Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果提示SE、CCT、AD、AR、NCTpre、NCT3mo均與其相關(guān)。將ΔNCT作為因變量，分別選擇NCTpre、NCT3mo、CCT、AR和NCTpre、NCT3mo、CCT、SE作為自變量，對其作逐步法多元線性回歸分析，得到回歸公式A（ΔNCT=NCTpre×0.502-SE×0.385-3.951）和B（ΔNCT= NCTpre×0.509+AR×0.179-5.545）。既往相關(guān)研究認為NCT的變化與多種因素有關(guān)，如CCT、屈光度和角膜曲率等。CHANG等[6]對行近視LASIK術(shù)的8 113只眼進行了分析，認為每矯正1 D的屈光度，眼壓下降0.12 mmHg。CHENG等[17]研究認為LASIK術(shù)后NCT測量值受角膜厚度和角膜曲率的影響。EMARA等[18]認為近視LASIK術(shù)中每切削37.8 μm的角膜組織，眼壓下降1 mmHg。SCHALLHORN等[8]對行近視LASIK術(shù)、準分子激光屈光性角膜切削術(shù)（photorefractive keratectomy，PRK）的76 144例（145 916眼）的NCT值進行研究，建立了手術(shù)前后眼壓變化量的預(yù)測公式（簡易）ΔNCT=0.5NCTpre-0.4SE-3.9（R2=0.43），顯示術(shù)前眼壓及SE對手術(shù)前后眼壓的變化量有很好的預(yù)測性。本研究結(jié)果顯示納入公式A的為NCTpre和SE，納入公式B的為NCTpre和AR。SCHALLHORN等[8]的研究結(jié)果表明在得到簡易的回歸公式之前，還得到了包含更多自變量的完整公式，比如術(shù)前CCT、Ave K、Steep K和年齡。本研究在建立回歸方程時，這些因素未納入公式，原因可能與樣本量有關(guān)，但是考慮到臨床的實用性，SCHALLHORN等[8]將完整公式進行了簡化，即ΔNCT=0.5NCTpre-0.4SE-3.9（R2=0.43），本研究得出的公式A與其相近。隨后我們對回歸公式進行驗證，將組2的數(shù)據(jù)代入公式A、B和公式Schallhorn（簡易）分別計算ΔNCT，并分析其與ΔNCT實際測量值的相關(guān)性和差異性。結(jié)果顯示使用公式A、B及公式Schallhorn（簡易）所得到的ΔNCT預(yù)測值與實際測量值差異均無統(tǒng)計學意義。使用公式A、公式B、公式Schallhorn（簡易）計算的預(yù)測值與實際測量值的相關(guān)性雖然比較接近，但公式B的預(yù)測值與實際測量值的相關(guān)性大于公式A、公式Schallhorn（簡易）。因此對于本課題收集的數(shù)據(jù)，使用公式B預(yù)測相對更好。原因可能是因為公式A和公式Schallhorn（簡易）都只引入了NCTpre和SE，而公式B引入的是NCTpre和AR。AR為AD與CCT的比值，可能更能體現(xiàn)因切削而改變的角膜生物力學性質(zhì)在整體角膜中的比重，而SE只代表了需要矯正的量，前者比后者相對更為全面。再者，公式B也符合臨床上對于公式使用的簡單、便捷的要求，同時公式B中的自變量在臨床上常規(guī)的術(shù)前檢查和手術(shù)流程中即可獲得。應(yīng)用該公式，可推導得出術(shù)后NCT校正值=術(shù)后NCT實測值+ΔNCT預(yù)測值。

本研究也存在一定的局限性。首先，我們使用非接觸眼壓計來測量SMILE術(shù)前術(shù)后眼壓，雖然操作簡單，在臨床上使用廣泛，但研究發(fā)現(xiàn)其較Goldmann眼壓計更容易受角膜厚度的影響[19]，因此可以在后續(xù)的研究中考慮納入其他眼壓測量設(shè)備并進行比較。其次，有研究認為術(shù)后眼壓測量值的評估不僅應(yīng)考慮術(shù)前眼壓、角膜厚度的影響，角膜生物力學因素也需考慮在內(nèi)[20-21]。因此可結(jié)合眼反應(yīng)分析儀和角膜生物力學分析儀等儀器，進一步研究包括角膜生物力學參數(shù)在內(nèi)的多種因素對于手術(shù)前后眼壓變化的影響。

綜上所述，本研究利用統(tǒng)計軟件對SMILE手術(shù)前后的NCT測量值及其相關(guān)因素做了分析，發(fā)現(xiàn)其與NCTpre及AR密切相關(guān)，并建立了預(yù)測ΔNCT的回歸方程，可能可用于估計臨床上術(shù)后NCT真實值，對于合理判斷術(shù)后眼壓，避免術(shù)后因滴用糖皮質(zhì)激素而導致的激素性高眼壓或術(shù)后并發(fā)青光眼有一定的指導意義。

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