張 娟，曾 娟

呼吸機相關性肺炎（VAP）包括通氣＞48 h后肺部感染、原有肺部感染者通氣后新發(fā)感染或撤機拔管＜48 h出現(xiàn)肺部感染，為典型醫(yī)院獲得性肺炎[1]。VAP不僅會增加脫機困難度，延長通氣時間，而且嚴重時可能導致患者死亡[2]。冠心病監(jiān)護病房（CCU）收治的患者病情嚴重、年齡多較大（多合并基礎疾病、機體抵抗能力及生理功能顯著下降），為VAP發(fā)生高危對象。因此，了解CCU患者VAP發(fā)生危險因素及病原菌分布，對指導VAP防治具有十分重要的意義。本研究對醫(yī)院CCU收治的240例患者（機械通氣時間均≥48 h）資料進行回顧性分析，總結VAP發(fā)生危險因素及病原菌分布特點，為臨床VAP防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2016年1月～2017年8月醫(yī)院CCU收治的240例患者臨床資料，納入條件：（1）入住CCU；（2）接受機械通氣治療，且通氣時間≥48 h；（3）年齡 18～86 歲；（4）相關資料完整。 排除合并肺結核、肺部腫瘤、急性呼吸綜合征、凝血功能障礙、精神異常等患者。其中男148例，女92例；平均年齡（64.28±5.02）歲，年齡＞60 歲 168 例，≤60 歲 72例；原發(fā)病：急性心肌梗死伴肺水腫136例，急性左心衰96例，重癥心肌炎8例。根據(jù)VAP發(fā)生與否將患者分為VAP組與非VAP組。

1.2 VAP診斷標準[3]（1）胸部X線片顯示進展性或新發(fā)浸潤性陰影，肺部濕性啰音；（2）體溫＞38℃或＜36 ℃；（3）白細胞計數(shù)＞10×109/L 或＜4×109/L；（4）支氣管有膿性分泌物，對分泌物行痰培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)新的病原菌。

1.3 方法 對入選240例的相關資料進行統(tǒng)計學分析，包括基本信息（年齡、性別、疾病基礎疾病、吸煙史、疾病類型）、機械通氣時間、侵入性操作、誤吸、多種抗生素合用、抑酸劑使用、CCU入住時間、留置胃管與否等。

痰液病原學檢測方法：采集VAP患者痰液標本：一次性無菌吸痰管吸取患者深部痰液，或者借助纖維支氣管鏡經(jīng)人工氣道內(nèi)采集，保存痰液后及時送檢，對標本常規(guī)培養(yǎng)、分離及鑒定。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例和百分率表示，組間比較行χ2檢驗；計量資料以±s表示，行t檢驗；對VAP發(fā)生危險因素行Logistic多因素分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 VAP發(fā)生情況 240例中，發(fā)生VAP 95例（39.58%），未發(fā)生 VAP 145例（60.42%）。

2.2 VAP危險因素單因素分析 VAP組年齡＞60歲、合并基礎疾病、有吸煙史、侵入性操作、誤吸、留置胃管、多種抗生素合用比例均明顯高于非VAP組（P＜0.05），機械通氣時間、CCU入住時間均明顯長于非VAP組（P＜0.05）。見表1。

2.3 VAP危險因素多因素分析Logistic多因素回歸分析顯示，年齡＞60歲、侵入性操作、誤吸、多種抗生素合用、機械通氣時間長是VAP發(fā)生的獨立危險因素（表 2）。

2.4 病原學檢測結果 95例VAP患者中，共檢出病原菌 130株（表3），其中革蘭陰性菌89株（68.46%），革蘭陽性菌 34株（26.15%），真菌 7株（5.38%）。

表1 兩組臨床資料比較

表3 VAP患者病原菌分布

3 討論

相關報道稱[4-5]，行機械通氣的患者VAP發(fā)生率15%～60%，病死率高達25%～50%，因此，防治VAP至關重要。本研究CCU收治的240例患者中，VAP發(fā)生率為39.58%，比陸朝強等[6]報道的重癥醫(yī)學科（ICU）老年重癥患者的45.33%低。

陳雪梅等[7]研究表明，VAP發(fā)生危險因素較多，年齡＞65歲、機械通氣時間＞5 d、糖皮質(zhì)激素應用、抑酸劑使用等均為VAP發(fā)生高危因子。羅林城等[8]研究還發(fā)現(xiàn)，誤吸、再次氣管插管、胃食管反流是老年患者VAP發(fā)生的高危因子。本研究發(fā)現(xiàn)，CUU患者VAP發(fā)生獨立危險因素包括：（1）年齡＞60歲。老年患者機體免疫功能明顯下降，營養(yǎng)狀況較差，為VAP易感對象。此外，老年患者相關組織器官功能有所衰竭，多合并高血壓等基礎疾病，尤其是有吸煙史的患者，會增加其呼吸道感染易感性[9]。（2）侵入性操作。氣管插管操作可能將口咽處細菌直接接種到下呼吸道，增加肺部感染概率；留置胃管會增加口咽細菌定植風險，造成患者口咽處分泌物留滯，增加反流誤吸風險。同時氣管插管等侵入性操作對氣道黏膜造成不同程度的影響，致使氣道纖毛功能有所下降，可能導致氣道分泌物難以及時排出，增加墜積性肺炎發(fā)生危險性。（3）誤吸。誤吸易導致消化道細菌定植，進而誘發(fā)感染[10]。（4）多種抗生素合用?？股卦贑CU感染控制中應用較多，但多種抗生素使用易導致機體菌群失衡及耐藥菌株產(chǎn)生。一旦耐藥菌進入呼吸道，則易誘發(fā)VAP。（5）機械通氣時間長。臨床發(fā)現(xiàn)機械通氣時間越長，VAP發(fā)生風險可能越大[11]。這是因為機械通氣時間長者需多次插管，進一步導致氣道防御功能下降，且會損傷氣道黏膜，增加細菌定植風險，進而導致VAP發(fā)生[12]。

另外，本研究還對VAP患者進行痰液標本檢測，結果顯示病原菌分布以革蘭陰性菌為主，占68.46%，常見的為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌；真菌占5.38%。對此建議臨床一旦發(fā)現(xiàn)VAP，需及時行病原學檢查及藥敏試驗，依據(jù)結果針對性地給藥，以提高療效[13]。

綜上所述，CCU患者VAP發(fā)生率較高，其發(fā)生危險因素較多，建議從以下幾方面防治：（1）嚴格無菌操作。嚴格執(zhí)行洗手及其他規(guī)范標準，定期消毒醫(yī)療器械；同時做好病房內(nèi)環(huán)境管理工作，保持室溫22～24℃，濕度55%～65%；控制探視人員，且入室時需穿戴隔離衣、佩戴口罩。（2）盡可能減少不必要的侵入性操作；操作時需動作輕柔且準確。（3）預防誤吸、反流。對機械通氣患者，需抬高床頭30-45°，鼻飼后調(diào)整為半臥位，15或30 min內(nèi)勿吸痰或根據(jù)病情確定，以減少誤吸?？谘史置谖锊扇￠g斷吸取法。（4）盡量縮短機械通氣時間。及時有效清理氣管內(nèi)分泌物，呼吸機管路7 d更換1次，若被污染則需隨時更換。吸痰時保持合適負壓，吸痰時間需＜15 s，動作輕柔。另外還應加強患者呼吸道管理、口腔護理、體位管理等，以預防或減少VAP發(fā)生。

[1] 李麗萍.ICU呼吸機相關性肺炎的原因分析及集束化護理干預的效果評估[J].護理實踐與研究,2017,14(2):41-43.

[2] 呂沛華,曲淼,王忠東,等.重癥醫(yī)學科患者發(fā)生呼吸機相關性肺炎的危險因素及防控措施[J].西部醫(yī)學,2015,27(7):1116-1118.

[3] 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會.呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南(2013)[J].中華內(nèi)科雜志，2013，52(6):524-543.

[4] Frohlich MR,Meier MT,Staudacher D， et al．Prevention of ventlator associated pneumonia at the University of Zurich intensive care unit.Ventilator associated pneumonia-an intensive problem[J].Krankenpfl Soins Infirm，2014，107(9):30-31.

[5] 張之陽,王光英,趙浩天,等.呼吸機相關性肺炎的流行病學[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2017,27(7):1677-1680.

[6] 陸朝強.重癥醫(yī)學科老年重癥患者呼吸機相關性肺炎的危險因素分析[J].重慶醫(yī)學,2014,43(17):2213-2215.

[7] 陳雪梅,楊寧.重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎發(fā)生的危險因素和病原菌分布及藥敏分析[J].中國藥房,2015,26(20):2777-2779.

[8] 羅林城,段永建,游曼清,等.老年患者呼吸機相關性肺炎危險因素分析及病原菌研究[J].四川醫(yī)學,2017,38(5):564-567.

[9] 袁爍,張威威.重癥監(jiān)護室呼吸機相關性肺炎的相關危險因素及其預防措施[J].醫(yī)學臨床研究,2016,33(6):1069-1072.

[10] 王龍梅,俞興群.呼吸機相關性肺炎病原菌分布及危險因素分析[J].安徽醫(yī)學,2017,38(3):301-303.

[11] 符春花,周保嬌,李珍美,等.綜合ICU呼吸機相關性肺炎患者的危險因素及護理對策[J].現(xiàn)代預防醫(yī)學,2017,44(8):1528-1531.

[12] 呂雪.老年呼吸機相關性肺炎病原菌分布及危險因素分析[J].山西醫(yī)藥雜志,2015,44(21):2482-2484.

[13] 魯召欣,宋永欣,解建,等.急診重癥監(jiān)護病房呼吸機相關性肺炎病原菌分布及耐藥性研究[J].中國基層醫(yī)藥,2014,21(18):2819-2821.