張 娟,曾 娟
呼吸機相關性肺炎(VAP)包括通氣>48 h后肺部感染、原有肺部感染者通氣后新發(fā)感染或撤機拔管<48 h出現(xiàn)肺部感染,為典型醫(yī)院獲得性肺炎[1]。VAP不僅會增加脫機困難度,延長通氣時間,而且嚴重時可能導致患者死亡[2]。冠心病監(jiān)護病房(CCU)收治的患者病情嚴重、年齡多較大(多合并基礎疾病、機體抵抗能力及生理功能顯著下降),為VAP發(fā)生高危對象。因此,了解CCU患者VAP發(fā)生危險因素及病原菌分布,對指導VAP防治具有十分重要的意義。本研究對醫(yī)院CCU收治的240例患者(機械通氣時間均≥48 h)資料進行回顧性分析,總結VAP發(fā)生危險因素及病原菌分布特點,為臨床VAP防治提供參考。
1.1 病例資料 收集2016年1月~2017年8月醫(yī)院CCU收治的240例患者臨床資料,納入條件:(1)入住CCU;(2)接受機械通氣治療,且通氣時間≥48 h;(3)年齡 18~86 歲;(4)相關資料完整。 排除合并肺結核、肺部腫瘤、急性呼吸綜合征、凝血功能障礙、精神異常等患者。其中男148例,女92例;平均年齡(64.28±5.02)歲,年齡>60 歲 168 例,≤60 歲 72例;原發(fā)病:急性心肌梗死伴肺水腫136例,急性左心衰96例,重癥心肌炎8例。根據(jù)VAP發(fā)生與否將患者分為VAP組與非VAP組。
1.2 VAP診斷標準[3](1)胸部X線片顯示進展性或新發(fā)浸潤性陰影,肺部濕性啰音;(2)體溫>38℃或<36 ℃;(3)白細胞計數(shù)>10×109/L 或<4×109/L;(4)支氣管有膿性分泌物,對分泌物行痰培養(yǎng),發(fā)現(xiàn)新的病原菌。
1.3 方法 對入選240例的相關資料進行統(tǒng)計學分析,包括基本信息(年齡、性別、疾病基礎疾病、吸煙史、疾病類型)、機械通氣時間、侵入性操作、誤吸、多種抗生素合用、抑酸劑使用、CCU入住時間、留置胃管與否等。
痰液病原學檢測方法:采集VAP患者痰液標本:一次性無菌吸痰管吸取患者深部痰液,或者借助纖維支氣管鏡經(jīng)人工氣道內(nèi)采集,保存痰液后及時送檢,對標本常規(guī)培養(yǎng)、分離及鑒定。
1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)資料以例和百分率表示,組間比較行χ2檢驗;計量資料以±s表示,行t檢驗;對VAP發(fā)生危險因素行Logistic多因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 VAP發(fā)生情況 240例中,發(fā)生VAP 95例(39.58%),未發(fā)生 VAP 145例(60.42%)。
2.2 VAP危險因素單因素分析 VAP組年齡>60歲、合并基礎疾病、有吸煙史、侵入性操作、誤吸、留置胃管、多種抗生素合用比例均明顯高于非VAP組(P<0.05),機械通氣時間、CCU入住時間均明顯長于非VAP組(P<0.05)。見表1。
2.3 VAP危險因素多因素分析Logistic多因素回歸分析顯示,年齡>60歲、侵入性操作、誤吸、多種抗生素合用、機械通氣時間長是VAP發(fā)生的獨立危險因素(表 2)。
2.4 病原學檢測結果 95例VAP患者中,共檢出病原菌 130株(表3),其中革蘭陰性菌89株(68.46%),革蘭陽性菌 34株(26.15%),真菌 7株(5.38%)。
表1 兩組臨床資料比較
表3 VAP患者病原菌分布
相關報道稱[4-5],行機械通氣的患者VAP發(fā)生率15%~60%,病死率高達25%~50%,因此,防治VAP至關重要。本研究CCU收治的240例患者中,VAP發(fā)生率為39.58%,比陸朝強等[6]報道的重癥醫(yī)學科(ICU)老年重癥患者的45.33%低。
陳雪梅等[7]研究表明,VAP發(fā)生危險因素較多,年齡>65歲、機械通氣時間>5 d、糖皮質(zhì)激素應用、抑酸劑使用等均為VAP發(fā)生高危因子。羅林城等[8]研究還發(fā)現(xiàn),誤吸、再次氣管插管、胃食管反流是老年患者VAP發(fā)生的高危因子。本研究發(fā)現(xiàn),CUU患者VAP發(fā)生獨立危險因素包括:(1)年齡>60歲。老年患者機體免疫功能明顯下降,營養(yǎng)狀況較差,為VAP易感對象。此外,老年患者相關組織器官功能有所衰竭,多合并高血壓等基礎疾病,尤其是有吸煙史的患者,會增加其呼吸道感染易感性[9]。(2)侵入性操作。氣管插管操作可能將口咽處細菌直接接種到下呼吸道,增加肺部感染概率;留置胃管會增加口咽細菌定植風險,造成患者口咽處分泌物留滯,增加反流誤吸風險。同時氣管插管等侵入性操作對氣道黏膜造成不同程度的影響,致使氣道纖毛功能有所下降,可能導致氣道分泌物難以及時排出,增加墜積性肺炎發(fā)生危險性。(3)誤吸。誤吸易導致消化道細菌定植,進而誘發(fā)感染[10]。(4)多種抗生素合用??股卦贑CU感染控制中應用較多,但多種抗生素使用易導致機體菌群失衡及耐藥菌株產(chǎn)生。一旦耐藥菌進入呼吸道,則易誘發(fā)VAP。(5)機械通氣時間長。臨床發(fā)現(xiàn)機械通氣時間越長,VAP發(fā)生風險可能越大[11]。這是因為機械通氣時間長者需多次插管,進一步導致氣道防御功能下降,且會損傷氣道黏膜,增加細菌定植風險,進而導致VAP發(fā)生[12]。
另外,本研究還對VAP患者進行痰液標本檢測,結果顯示病原菌分布以革蘭陰性菌為主,占68.46%,常見的為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌;真菌占5.38%。對此建議臨床一旦發(fā)現(xiàn)VAP,需及時行病原學檢查及藥敏試驗,依據(jù)結果針對性地給藥,以提高療效[13]。
綜上所述,CCU患者VAP發(fā)生率較高,其發(fā)生危險因素較多,建議從以下幾方面防治:(1)嚴格無菌操作。嚴格執(zhí)行洗手及其他規(guī)范標準,定期消毒醫(yī)療器械;同時做好病房內(nèi)環(huán)境管理工作,保持室溫22~24℃,濕度55%~65%;控制探視人員,且入室時需穿戴隔離衣、佩戴口罩。(2)盡可能減少不必要的侵入性操作;操作時需動作輕柔且準確。(3)預防誤吸、反流。對機械通氣患者,需抬高床頭30-45°,鼻飼后調(diào)整為半臥位,15或30 min內(nèi)勿吸痰或根據(jù)病情確定,以減少誤吸??谘史置谖锊扇¢g斷吸取法。(4)盡量縮短機械通氣時間。及時有效清理氣管內(nèi)分泌物,呼吸機管路7 d更換1次,若被污染則需隨時更換。吸痰時保持合適負壓,吸痰時間需<15 s,動作輕柔。另外還應加強患者呼吸道管理、口腔護理、體位管理等,以預防或減少VAP發(fā)生。
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