陶崎峰，陳春雨，吳飛鵬，蘭玉平

髖關節(jié)感染是較常見的炎癥性關節(jié)疾病，其在發(fā)展中國家的發(fā)病率約為1∶20 000[1]。其好發(fā)于青少年，起病較急，進展較快，如早期治療不及時，常破壞軟骨、骨骺等，繼發(fā)雙下肢不等長、髖關節(jié)周圍肌肉萎縮、關節(jié)強直、病理性髖關節(jié)脫位等，繼而出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛，嚴重影響患者生活。全髖關節(jié)置換術（THA）是恢復髖關節(jié)功能較為成熟的治療方式，但THA治療感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病的國內外文獻報道較少，已報道的隨訪時間也不長。2007年以來，醫(yī)院應用THA治療髖關節(jié)感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病患者17例，并進行中長期的隨訪觀察，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2007年1月～2014年11月醫(yī)院共收治髖關節(jié)感染導致的髖關節(jié)骨關節(jié)疾病17例，其中男 14 例，女 3 例；年齡 34～54（40.59±4.82)歲。髖關節(jié)感染均發(fā)生在兒童期或青少年期，感染時的年齡為 4～12（6.41±2.32）歲，距本次手術的間期 28～42（33.94±4.49）年。下肢均有 1.0～6.5（2.68±1.85）cm 短縮。其中13例既往有髖部手術史，4例髖部有瘢痕。所有患者髖關節(jié)均有不同程度的疼痛及功能障礙。根據(jù)Kim分類法[2]，Ⅰ型5例，Ⅱ型5例，Ⅲ型7例。

1.2 手術方法 完善術前檢查和評估后，術前10 min靜滴氨甲環(huán)酸，采用全身麻醉、側臥位、髖關節(jié)后外側入路。切開擴筋膜張肌、臀大肌、外旋肌群及關節(jié)囊，注意保護坐骨神經。取關節(jié)液或關節(jié)沖洗液置入血培養(yǎng)瓶送檢，取髖關節(jié)周圍組織送冰凍病理檢查。徹底松解瘢痕組織，選擇性切斷髂腰肌、臀大肌肌腱，脫位髖關節(jié)，顯露髖臼。根據(jù)髖臼周圍骨量及術前計劃磨挫髖臼至松質骨，外展35～40°置入髖臼杯，髖臼杯初始穩(wěn)定良好，髖臼后上象限置入兩枚螺釘加強固定。參考髖臼安放角度，行股骨髓腔磨挫后植入股骨柄假體。均選用生物固定假體，其中4例選用美國強生公司（Depuy S-ROM）假體，13例選用美國施樂輝公司（Simith-Nephew）假體；4例選擇金屬對高交聯(lián)聚乙烯界面（MOP），10例選擇第三代陶瓷對陶瓷界面(Forte COC)，3例選擇第四代陶瓷對陶瓷界面(Delta COC)。其中4例行內收肌腱切斷。大轉子鉆孔修復外旋肌群，如張力較大，外旋肌群縫合至臀中肌腱，留置引流管，關節(jié)腔內注射3.0 g(30 ml)氨甲環(huán)酸，常規(guī)縫合傷口。

1.3 術后管理 15例術后患肢保持外展中立位；2例患肢因延長后張力較大，患肢置于屈髖屈膝位。術后給予抗生素預防感染，利伐沙班抗凝，口服賽來昔布止痛。引流管夾閉2 h后開放引流，術后24 h引流均少于60 ml。術后24 h拔出引流管，術后14 d拆線。術后第1、3、5、7 d檢測白細胞、血沉及C反應蛋白水平。15例術后3 d扶雙拐部分負重活動；2例術后2 w髖關節(jié)完全伸直后，扶雙拐部分負重活動。術后3 w開始康復鍛煉，所有患者術后12 w完全負重，術后3個月開始練習下蹲。術后3、6、12個月及以后每年門診隨訪1次，隨訪時行髖關節(jié)功能評分（Harris評分）和X線片檢查；采取Kim假體標準[3]，評估假體穩(wěn)定性。

2 結果

本組17例術中關節(jié)液培養(yǎng)陰性，術中冰凍病理檢查排除感染。術中出血200～400 ml,均未輸血，切口均I期愈合。術中均無血管損傷，術后無深靜脈血栓等并發(fā)癥。其中1例術后出現(xiàn)股神經癥狀，保守治療3個月后恢復。術后17例均獲得隨訪，門診隨訪持續(xù) 41～80（54.29±9.25）個月，隨訪期間未發(fā)生切口和髖關節(jié)感染。下肢不等長由術前1.0～6.5（2.68±1.85）cm 改善到術后 0～3.0（0.44±0.90）cm。到最后一次復查，Harris評分由術前 27～72（52.82±12.70）分，提高至術后 77～95（88.88±4.79）分，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。最后一次復查X線片，均未出現(xiàn)假體松動、骨溶解。

典型病例：患者，男，40歲，髖關節(jié)感染愈后35年，疼痛跛行5年，右髖部瘢痕，左下肢短縮4 cm，長期“護膝”行走。采用THA治療，術前Harris評分為48分，術后5年提高89分，且假體固定牢固、無疼痛。 見圖1～5。

3 討論

髖關節(jié)感染是常見疾病，好發(fā)于兒童階段，66%的患者有后遺癥[1]，包括骨性結構及軟組織結構異常。Kim等[2]根據(jù)髖關節(jié)骨性結構異常將感染后髖關節(jié)分為3型：Ⅰ型，股骨頭、頸完全消失、大轉子上移，髖臼發(fā)育異常和股骨髓腔狹窄；Ⅱ型，髖臼和股骨近端畸形與Ⅰ型相似，但股骨髓腔相對正常；Ⅲ型，髖關節(jié)完全破壞，但髖臼及股骨髓腔相對正常。總結本研究17例的臨床診療過程，認為THA治療感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病需要在以下幾個方面引起高度重視。

3.1 術前感染的排除 既往髖部有感染病史患者行THA，文獻報道感染復發(fā)率為0%～9.5%[2]。目前認為在感染靜止期行關節(jié)置換相對安全，但靜止期的長短尚無定論。目前大多數(shù)學者把感染靜息期10年作為髖關節(jié)感染后行THA的時間界限[2]。本研究17例感染靜息期為28～42年，平均33.57年,隨訪期均未發(fā)生感染。

感染處于靜止期或慢性感染，白細胞計數(shù)多數(shù)正常，因此，白細胞計數(shù)不能單獨作為排除感染的依據(jù)。血沉和C反應蛋白（CRP）是判斷感染的常用指標,但特異性較低[4]。當血沉＞30 mm/h時，診斷深部感染的敏感性為 60%～94%，特異性為 65%～85%[5]。CRP＞10 mg/L時，診斷深部感染的敏感性為94%，特異性為59%，同時陰性預測值及陽性預測值分別為96%和59%[6]。有學者建議，對有髖部感染病史的患者，行THA前髖關節(jié)穿刺活檢，敏感性和特異性分別為86%和94%[7]。術中關節(jié)液細菌培養(yǎng)及軟組織冰凍病理檢查排除活動性感染也較為常用。本研究17例術中均常規(guī)取關節(jié)液或者關節(jié)沖洗液行細菌培養(yǎng)檢查，術中冰凍病理檢查，均排除感染，隨訪期內也無感染復發(fā)。

3.2 髖關節(jié)旋轉中心的重建 感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病部分患者髖關節(jié)畸形較重，行THA對術者的手術理念和技術要求較高。由于生物力學原因，應將臼杯安放于真臼位置。Lund等（1985）和Harley等（1987）經過15年隨訪結果顯示，在真臼和假臼重建髖臼的松動率分別是13%和42%。Pagnano等[8]研究表明，若在較高位上安置髖臼假體，會導致假體松動率升高。但是，很多患者因髖臼畸形，在解剖位置重建髖臼難度較大。本組17例均在真臼位置或真臼上方1 cm范圍內重建髖臼，隨訪期間均未出現(xiàn)假體松動。

圖1 術前骨盆X線片

圖2 術前步態(tài)

圖3 術前髖部外觀及變形股骨頭

圖4 術后1個月步態(tài)

圖5 術后5年X線片

3.3 股骨畸形的處理 感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病的患者多出現(xiàn)股骨畸形，包括髓腔狹窄、頸干角、前傾角異常、甚至股骨頭消失。本組4例因股骨畸形較重選擇近端組配型假體DEPUY（S-ROM），其余患者均選擇常規(guī)假體置換。S-ROM假體具有較細的股骨柄，直徑最小6 mm，遠端為音叉設計，與股骨遠端髓腔為彈性固定，與股骨髓腔較匹配，近端涂層袖套有多種選擇以適應不同形態(tài)髓腔，股骨頸的前傾角可隨意調整，可代償因骨量限制而無法按標準安置的臼杯。

3.4 雙下肢不等長的處理 感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病患者肢體常伴有不同程度的縮短，術前需準確測量雙下肢的長度差。髖部肌肉張力及髖關節(jié)活動度，對于能否恢復雙下肢等長有較大作用。術中徹底松解后，在真臼位置安置假體，雙下肢可基本等長。但I型患者關節(jié)周圍軟組織攣縮較重，如縮短＞3 cm，恢復等長及偏心距往往較困難。本組有2例患肢延長超過5 cm，其中1例術后出現(xiàn)股神經牽拉癥狀，術后患肢置于屈髖屈膝位，術后2 w完全伸直，經過治療股神經癥狀逐步消失。麻醉狀態(tài)下如發(fā)現(xiàn)內收肌較緊張，術前先松解內收肌，對手術操作有較大幫助。術中軟組織需徹底松解，牽引患肢根據(jù)大轉子高度判斷是否需要繼續(xù)松解。注意觀察坐骨神經張力，對于松解后張力較大復位困難者，可行股骨近端或者轉子下截骨。對術后殘留雙下肢不等長，可通過矯形鞋代償。

THA治療感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病的中遠期效果滿意，能有效改善髖關節(jié)功能。需要注意的是，術前須排除感染，加上良好的術前計劃、熟練的手術技巧、圍手術期積極康復鍛煉，方能取得良好的效果。

[1] Nunn TR,Cheung WY,Rollinson PD.A prospective study of pyogenic sepsis of the hip in childhood[J].J Bone Joint Surg Br,2007,89(1):100-106.

[2] Kim YH,Oh SH,Kim JS.Total hip arthroplasty in adult patients who had childhood infection of the hip[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(2):198-204.

[3] Kim YH,Oh SH,Kim JS.Primary total hip arthroplasty with a second-generation cementless total hip prosthesis in patients younger than fifty years of age[J].J Bone Joint Surg Am,2003,85-A(1):109-114.

[4] Fehring KA,Abdel MP,Ollivier M,et al.Repeat Two-stage ex-change arthroplasty forperiprosthetic knee infection is depen-dent on host grade [J].J Bone JOINT Gurgam,2017,99(1):19-24.

[5] Spangehl MJ,Masri BA,O'Connell JX,et al.Prospective analysis of preoperative and intraoperative investigations for the diagnosis of infection at the sites of two hundred and two revision total hip arthroplasties[J].J Bone Joint Surg(Am),1999,81:672-683.

[6] Koo KH,Yang J-W,Cho SH,et al.Impregnation of vancomycin,gentamicin,and cefotaxime in a cement spacer for two-stage cementless reconstruction in infected total hip arthroplasty[J].J Arthroplasty,2001,16(7):882-892.

[7] Robbins GM,Masri BA,Garbuz DS,et al.Primary total hip arthroplasty after infection[J].Instr Course Lect,2001,50:317-333.