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        全髖關節(jié)置換術治療感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病的效果觀察

        2018-06-21 08:44:46陶崎峰陳春雨吳飛鵬蘭玉平
        西南國防醫(yī)藥 2018年6期
        關鍵詞:骨關節(jié)雙下肢髖臼

        陶崎峰,陳春雨,吳飛鵬,蘭玉平

        髖關節(jié)感染是較常見的炎癥性關節(jié)疾病,其在發(fā)展中國家的發(fā)病率約為1∶20 000[1]。其好發(fā)于青少年,起病較急,進展較快,如早期治療不及時,常破壞軟骨、骨骺等,繼發(fā)雙下肢不等長、髖關節(jié)周圍肌肉萎縮、關節(jié)強直、病理性髖關節(jié)脫位等,繼而出現(xiàn)髖關節(jié)疼痛,嚴重影響患者生活。全髖關節(jié)置換術(THA)是恢復髖關節(jié)功能較為成熟的治療方式,但THA治療感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病的國內外文獻報道較少,已報道的隨訪時間也不長。2007年以來,醫(yī)院應用THA治療髖關節(jié)感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病患者17例,并進行中長期的隨訪觀察,療效滿意,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 病例資料 2007年1月~2014年11月醫(yī)院共收治髖關節(jié)感染導致的髖關節(jié)骨關節(jié)疾病17例,其中男 14 例,女 3 例;年齡 34~54(40.59±4.82)歲。髖關節(jié)感染均發(fā)生在兒童期或青少年期,感染時的年齡為 4~12(6.41±2.32)歲,距本次手術的間期 28~42(33.94±4.49)年。下肢均有 1.0~6.5(2.68±1.85)cm 短縮。其中13例既往有髖部手術史,4例髖部有瘢痕。所有患者髖關節(jié)均有不同程度的疼痛及功能障礙。根據(jù)Kim分類法[2],Ⅰ型5例,Ⅱ型5例,Ⅲ型7例。

        1.2 手術方法 完善術前檢查和評估后,術前10 min靜滴氨甲環(huán)酸,采用全身麻醉、側臥位、髖關節(jié)后外側入路。切開擴筋膜張肌、臀大肌、外旋肌群及關節(jié)囊,注意保護坐骨神經。取關節(jié)液或關節(jié)沖洗液置入血培養(yǎng)瓶送檢,取髖關節(jié)周圍組織送冰凍病理檢查。徹底松解瘢痕組織,選擇性切斷髂腰肌、臀大肌肌腱,脫位髖關節(jié),顯露髖臼。根據(jù)髖臼周圍骨量及術前計劃磨挫髖臼至松質骨,外展35~40°置入髖臼杯,髖臼杯初始穩(wěn)定良好,髖臼后上象限置入兩枚螺釘加強固定。參考髖臼安放角度,行股骨髓腔磨挫后植入股骨柄假體。均選用生物固定假體,其中4例選用美國強生公司(Depuy S-ROM)假體,13例選用美國施樂輝公司(Simith-Nephew)假體;4例選擇金屬對高交聯(lián)聚乙烯界面(MOP),10例選擇第三代陶瓷對陶瓷界面(Forte COC),3例選擇第四代陶瓷對陶瓷界面(Delta COC)。其中4例行內收肌腱切斷。大轉子鉆孔修復外旋肌群,如張力較大,外旋肌群縫合至臀中肌腱,留置引流管,關節(jié)腔內注射3.0 g(30 ml)氨甲環(huán)酸,常規(guī)縫合傷口。

        1.3 術后管理 15例術后患肢保持外展中立位;2例患肢因延長后張力較大,患肢置于屈髖屈膝位。術后給予抗生素預防感染,利伐沙班抗凝,口服賽來昔布止痛。引流管夾閉2 h后開放引流,術后24 h引流均少于60 ml。術后24 h拔出引流管,術后14 d拆線。術后第1、3、5、7 d檢測白細胞、血沉及C反應蛋白水平。15例術后3 d扶雙拐部分負重活動;2例術后2 w髖關節(jié)完全伸直后,扶雙拐部分負重活動。術后3 w開始康復鍛煉,所有患者術后12 w完全負重,術后3個月開始練習下蹲。術后3、6、12個月及以后每年門診隨訪1次,隨訪時行髖關節(jié)功能評分(Harris評分)和X線片檢查;采取Kim假體標準[3],評估假體穩(wěn)定性。

        2 結果

        本組17例術中關節(jié)液培養(yǎng)陰性,術中冰凍病理檢查排除感染。術中出血200~400 ml,均未輸血,切口均I期愈合。術中均無血管損傷,術后無深靜脈血栓等并發(fā)癥。其中1例術后出現(xiàn)股神經癥狀,保守治療3個月后恢復。術后17例均獲得隨訪,門診隨訪持續(xù) 41~80(54.29±9.25)個月,隨訪期間未發(fā)生切口和髖關節(jié)感染。下肢不等長由術前1.0~6.5(2.68±1.85)cm 改善到術后 0~3.0(0.44±0.90)cm。到最后一次復查,Harris評分由術前 27~72(52.82±12.70)分,提高至術后 77~95(88.88±4.79)分,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。最后一次復查X線片,均未出現(xiàn)假體松動、骨溶解。

        典型病例:患者,男,40歲,髖關節(jié)感染愈后35年,疼痛跛行5年,右髖部瘢痕,左下肢短縮4 cm,長期“護膝”行走。采用THA治療,術前Harris評分為48分,術后5年提高89分,且假體固定牢固、無疼痛。 見圖1~5。

        3 討論

        髖關節(jié)感染是常見疾病,好發(fā)于兒童階段,66%的患者有后遺癥[1],包括骨性結構及軟組織結構異常。Kim等[2]根據(jù)髖關節(jié)骨性結構異常將感染后髖關節(jié)分為3型:Ⅰ型,股骨頭、頸完全消失、大轉子上移,髖臼發(fā)育異常和股骨髓腔狹窄;Ⅱ型,髖臼和股骨近端畸形與Ⅰ型相似,但股骨髓腔相對正常;Ⅲ型,髖關節(jié)完全破壞,但髖臼及股骨髓腔相對正常。總結本研究17例的臨床診療過程,認為THA治療感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病需要在以下幾個方面引起高度重視。

        3.1 術前感染的排除 既往髖部有感染病史患者行THA,文獻報道感染復發(fā)率為0%~9.5%[2]。目前認為在感染靜止期行關節(jié)置換相對安全,但靜止期的長短尚無定論。目前大多數(shù)學者把感染靜息期10年作為髖關節(jié)感染后行THA的時間界限[2]。本研究17例感染靜息期為28~42年,平均33.57年,隨訪期均未發(fā)生感染。

        感染處于靜止期或慢性感染,白細胞計數(shù)多數(shù)正常,因此,白細胞計數(shù)不能單獨作為排除感染的依據(jù)。血沉和C反應蛋白(CRP)是判斷感染的常用指標,但特異性較低[4]。當血沉>30 mm/h時,診斷深部感染的敏感性為 60%~94%,特異性為 65%~85%[5]。CRP>10 mg/L時,診斷深部感染的敏感性為94%,特異性為59%,同時陰性預測值及陽性預測值分別為96%和59%[6]。有學者建議,對有髖部感染病史的患者,行THA前髖關節(jié)穿刺活檢,敏感性和特異性分別為86%和94%[7]。術中關節(jié)液細菌培養(yǎng)及軟組織冰凍病理檢查排除活動性感染也較為常用。本研究17例術中均常規(guī)取關節(jié)液或者關節(jié)沖洗液行細菌培養(yǎng)檢查,術中冰凍病理檢查,均排除感染,隨訪期內也無感染復發(fā)。

        3.2 髖關節(jié)旋轉中心的重建 感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病部分患者髖關節(jié)畸形較重,行THA對術者的手術理念和技術要求較高。由于生物力學原因,應將臼杯安放于真臼位置。Lund等(1985)和Harley等(1987)經過15年隨訪結果顯示,在真臼和假臼重建髖臼的松動率分別是13%和42%。Pagnano等[8]研究表明,若在較高位上安置髖臼假體,會導致假體松動率升高。但是,很多患者因髖臼畸形,在解剖位置重建髖臼難度較大。本組17例均在真臼位置或真臼上方1 cm范圍內重建髖臼,隨訪期間均未出現(xiàn)假體松動。

        圖1 術前骨盆X線片

        圖2 術前步態(tài)

        圖3 術前髖部外觀及變形股骨頭

        圖4 術后1個月步態(tài)

        圖5 術后5年X線片

        3.3 股骨畸形的處理 感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病的患者多出現(xiàn)股骨畸形,包括髓腔狹窄、頸干角、前傾角異常、甚至股骨頭消失。本組4例因股骨畸形較重選擇近端組配型假體DEPUY(S-ROM),其余患者均選擇常規(guī)假體置換。S-ROM假體具有較細的股骨柄,直徑最小6 mm,遠端為音叉設計,與股骨遠端髓腔為彈性固定,與股骨髓腔較匹配,近端涂層袖套有多種選擇以適應不同形態(tài)髓腔,股骨頸的前傾角可隨意調整,可代償因骨量限制而無法按標準安置的臼杯。

        3.4 雙下肢不等長的處理 感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病患者肢體常伴有不同程度的縮短,術前需準確測量雙下肢的長度差。髖部肌肉張力及髖關節(jié)活動度,對于能否恢復雙下肢等長有較大作用。術中徹底松解后,在真臼位置安置假體,雙下肢可基本等長。但I型患者關節(jié)周圍軟組織攣縮較重,如縮短>3 cm,恢復等長及偏心距往往較困難。本組有2例患肢延長超過5 cm,其中1例術后出現(xiàn)股神經牽拉癥狀,術后患肢置于屈髖屈膝位,術后2 w完全伸直,經過治療股神經癥狀逐步消失。麻醉狀態(tài)下如發(fā)現(xiàn)內收肌較緊張,術前先松解內收肌,對手術操作有較大幫助。術中軟組織需徹底松解,牽引患肢根據(jù)大轉子高度判斷是否需要繼續(xù)松解。注意觀察坐骨神經張力,對于松解后張力較大復位困難者,可行股骨近端或者轉子下截骨。對術后殘留雙下肢不等長,可通過矯形鞋代償。

        THA治療感染致髖關節(jié)骨關節(jié)病的中遠期效果滿意,能有效改善髖關節(jié)功能。需要注意的是,術前須排除感染,加上良好的術前計劃、熟練的手術技巧、圍手術期積極康復鍛煉,方能取得良好的效果。

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