劉 婷,李曉濤
動脈內(nèi)球囊反搏(IABP)是一種應(yīng)用反搏動原理控制動脈內(nèi)球囊節(jié)律性收縮和舒張的機械裝置,使球囊在主動脈瓣開放前收縮,在心臟開始舒張時膨脹,提高舒張壓和心肌收縮力,減輕收縮時左室后負荷,從而改善大腦、外周組織及器官灌注[1]。近年來,IABP已廣泛應(yīng)用于心臟外科手術(shù)的輔助治療,臨床療效顯著,但不可避免的是其相關(guān)并發(fā)癥,如缺血、血小板減少、下肢動脈閉塞等,嚴重影響患者生存率和術(shù)后康復(fù)[2]。本研究回顧性分析醫(yī)院125例應(yīng)用IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者臨床資料,旨在探討IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況及其危險因素和預(yù)防措施。
1.1 病例資料 回顧性分析醫(yī)院2014年4月~2017年4月125例應(yīng)用IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者臨床資料,納入標準:(1)符合心臟病診斷標準[3];(2)經(jīng)心電圖、心臟彩超等檢查確診為心臟病;(3)年齡 50~75 歲,可耐受心臟外科手術(shù);(4)無手術(shù)禁忌證或麻醉禁忌證;(5)同意接受IABP輔助治療。排除標準:(1)急性心肌梗死合并心源性休克;(2)中、重度主動脈瓣反流;(3)存在主動脈外傷、主動脈夾層等主動脈病變;(4)妊娠期或哺乳期婦女;(5)不接受 IABP輔助治療;(6)臨床資料不全者。125例中,男性87例,女性38例;冠心病93例,瓣膜病32例;術(shù)前應(yīng)用IABP 28例,術(shù)中應(yīng)用IABP 41例,術(shù)后于ICU應(yīng)用IABP 56例。
1.2 IABP相關(guān)并發(fā)癥診斷標準[4](1)穿刺相關(guān)并發(fā)癥:包括假性動脈瘤、下肢動脈閉塞、血腫。(2)缺血:若在置入IABP后,血壓下降、肢體動脈搏動消失,拔除IABP導(dǎo)管后好轉(zhuǎn),即判定為輕度缺血;若置入IABP的肢體蒼白、皮膚溫度異常、脈搏消失,需作切開減壓,則判定為嚴重缺血。(3)墜積性肺炎:在置人IABP后3 d內(nèi),患者確診為肺炎(以胸片結(jié)果為準),拔除IABP導(dǎo)管后好轉(zhuǎn)。(4)IABP相關(guān)血小板減少:在置人IABP后3 d內(nèi),患者血小板低于100×109/L或減少超過1/4,于拔除IABP導(dǎo)管后恢復(fù)正常。(5)IABP失功:由于置入的IABP球囊破裂漏氣、充盈不良或?qū)Ч軆?nèi)血液等問題所致的IABP失功。
1.3 資料收集 收集所有患者年齡、性別、術(shù)前心臟射血分數(shù)(EF)、術(shù)前合并癥、IABP相關(guān)并發(fā)癥、體外膜肺氧合(ECMO)使用情況等資料。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù),計數(shù)數(shù)據(jù)以[n(%)]表示,采用χ2檢驗進行單因素分析,應(yīng)用Logistic回歸分析方程進行多因素影響因素分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 125例中,36例(28.8%)發(fā)生圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥,而術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后不同時段的IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異(P>0.05,表1)。
2.2 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析
表1 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥分布[n(%)]
根據(jù)患者是否發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥,將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組,進行影響IABP相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析。從表2可見,年齡、合并糖尿病、合并外周血管疾病、IABP持續(xù)時間及應(yīng)用ECMO為影響IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥的危險因素(P<0.05)。
表2 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的單因素分析
2.3 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析 ≥65歲、合并糖尿病、合并外周血管疾病、應(yīng)用ECMO、IABP持續(xù)時間≥32 h為IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素(P< 0.05,表 3)。
表3 圍手術(shù)期IABP相關(guān)并發(fā)癥的多因素Logistic回歸分析
IABP是目前在心臟外科手術(shù)中應(yīng)用最廣泛的輔助治療方法之一,不僅能改善冠脈血供,維持血壓,減少室壁張力和心臟后負荷,還能增加心排血量,減少心肌耗氧量,改善患者血流動力學(xué)障礙和心肌缺血的癥狀[5]。但IABP是一種有創(chuàng)操作,其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高達50%。雖隨著球囊導(dǎo)管技術(shù)的進步和經(jīng)皮穿刺術(shù)的應(yīng)用而有所下降,但危重癥心臟病患者在癥狀發(fā)作的48 h內(nèi)仍有過多的死亡和并發(fā)癥的發(fā)生[6]。本研究結(jié)果顯示,IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為28.8%,尤其以穿刺相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率較高;多因素Logistic回歸分析顯示,≥65歲、合并糖尿病、合并外周血管疾病、應(yīng)用ECMO、IABP持續(xù)時間≥32 h為IABP輔助治療的心臟手術(shù)患者發(fā)生IABP相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素。
老齡心臟病患者動脈粥樣硬化嚴重,加之動脈較細,穿刺時易出現(xiàn)血腫、下肢動脈閉塞等損傷,故臨床中應(yīng)規(guī)范操作,動作輕柔,若發(fā)現(xiàn)動脈硬化,應(yīng)改用更小型號的氣囊管[7]。由于患者長時間低血壓、低血容量、抗凝不充分、穿刺血管狹窄等,易導(dǎo)致行IABP后肢體缺血。因此,在應(yīng)用IABP輔助治療前,應(yīng)先檢查患者股動脈和足背動脈搏動情況,根據(jù)患者身高選擇合適的球囊管[8]。IABP球囊置入后,其表面會形成大量微血栓;球囊的充氣和放氣可刺激血小板的活化,使微血栓脫落,消耗血小板,出現(xiàn)IABP相關(guān)的血小板減少。所以,在IABP輔助治療期間,應(yīng)密切監(jiān)測患者血小板功能及數(shù)量[9]。由于穿管技術(shù)、機械損傷等致使球囊破裂,導(dǎo)致IABP失功,應(yīng)立刻拔除導(dǎo)管,避免腦部氣栓的發(fā)生,必要時可行動脈切開。
本研究結(jié)果顯示,年齡≥65歲的心臟手術(shù)患者IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于年齡50~64患者,說明年齡是一個重要的危險因素。合并糖尿病者冠脈狹窄常為多支,并伴有周圍血管疾病,病情更復(fù)雜,IABP輔助治療往往會提高患者肢體缺血的發(fā)生率[10]。有學(xué)者認為,IABP輔助持續(xù)時間與其并發(fā)癥發(fā)生率有相關(guān)性,輔助治療時間越長,出現(xiàn)下肢缺血的病患越多。本研究也發(fā)現(xiàn),IABP輔助持續(xù)時間≥32 h的并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于持續(xù)時間<32 h者,IABP輔助持續(xù)時間≥32 h為IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[11]。ECMO是一種可用于體外呼吸支持和心臟支持的改良的人工心肺機,可承擔肺功能受損患者氣體交換的任務(wù),其血泵可替代心功能嚴重受損患者的心臟泵血功能,為危重癥患者的康復(fù)爭取寶貴時間。但IABP、ECMO都需行有創(chuàng)的外周血管插管,增加血管并發(fā)癥發(fā)生的風險[12]。為預(yù)防IABP相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,輔助治療前應(yīng)全面評估患者病情,制訂個體化手術(shù)和輔助治療方案,輔助治療后及時給予抗凝治療,積極監(jiān)測各項指標,以便及時對癥治療[13]。
綜上所述,肢體缺血、穿刺損傷、血小板減少是心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期IABP輔助治療難以避免的并發(fā)癥,≥65歲、IABP持續(xù)時間≥32 h、合并糖尿病、合并外周血管疾病、應(yīng)用ECMO是IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素,臨床中應(yīng)對高?;颊哂枰試烂鼙O(jiān)測,以減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生。
[1] 經(jīng)子蘭,任麗麗,趙昕,等.主動脈內(nèi)球囊反搏輔助治療冠心病合并慢性腎臟疾病的PCI患者臨床療效觀察[J].解放軍醫(yī)學(xué)雜志,2015,40(4):266-270.
[2] 崔錦鋼,吳元,趙冬云,等.主動脈內(nèi)球囊反搏在急性冠狀動脈綜合征治療中的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況分析[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(2):107-110.
[3] 美國紐約心臟病學(xué)會標準委員會.心臟與大血管病命名法和診斷標準[M].哈爾濱:黑龍江人民出版社,1981:1-5.
[4] 杜萍,張杰,宋鐵鷹,等.心臟手術(shù)后IABP相關(guān)并發(fā)癥與危險因素的關(guān)系及分析[J].河北醫(yī)藥,2012,34(5):677-678.
[5] 崔錦鋼,吳元,趙冬云,等.主動脈內(nèi)球囊反搏在急性冠狀動脈綜合征治療中的臨床應(yīng)用及并發(fā)癥情況分析[J].中國循環(huán)雜志,2015,30(2):107-110.
[6] 陳少敏,王文亮,馬貴洲,等.主動脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合前列地爾對急診PCI術(shù)后無復(fù)流急性心?;颊叩寞熜гu價[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2016,33(8):1619-1621.
[7] 周宏艷,張永輝,杜雨,等.心臟外科圍手術(shù)期用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助的相關(guān)并發(fā)癥及危險因素:附12年單中心數(shù)據(jù)分析[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2017,29(6):506-510.
[8] 楊海平,郝懿,陳林,等.心臟外科圍術(shù)期主動脈內(nèi)球囊反搏應(yīng)用及其并發(fā)癥的臨床分析[J].中國綜合臨床,2017,33(3):217-220.
[9] 池銳彬,周卉芬,葉銓秋,等.重癥加強病房床旁安置主動脈球囊反搏泵的安全性分析[J].臨床急診雜志,2017,18(5):390-392.
[10] 謝波,薛松,徐根興,等.主動脈內(nèi)球囊反搏血管源性并發(fā)癥的臨床分析[J].中國循環(huán)雜志,2016,31(1):91-91.
[11] 潘宏偉,鄭昭芬,張宇,等.急診IABP循環(huán)支持脫機時間對AMI并泵衰竭患者心功能的影響[J].臨床誤診誤治,2016,29(6):40-43.
[12] 劉海霞.體外膜肺氧合聯(lián)合主動脈內(nèi)球囊反搏輔助治療心臟術(shù)后嚴重低心排綜合征[J].中國基層醫(yī)藥,2015,22(14):2132-2134.
[13] 胡紹娟,曲雪芹.聯(lián)合應(yīng)用ECMO、IABP、CRRT成功救治危重心臟外科患者的臨床護理[J].護士進修雜志,2017,32(18):1687-1688.