文/本刊記者 曹凱

結(jié)余太多可能會(huì)讓參保者覺得，或者醫(yī)保繳費(fèi)費(fèi)率過高，或者醫(yī)保賠付待遇太低。

2018年3月，國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革落定，新組建國家醫(yī)療保障局，全社會(huì)都在關(guān)注“超級(jí)醫(yī)保局”的職能，揣測未來醫(yī)保改革的動(dòng)向。

不過，就在3月底，海南省三亞市一心堂連鎖藥店被曝光，把醫(yī)保卡當(dāng)消費(fèi)卡售賣非藥品，涉嫌套取社保資金。這一次新聞事件再次暴露出職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理中存在的問題。

而且，這樣的問題多年來接連不斷。盡管醫(yī)保部門也做過一些政策調(diào)整，但職工醫(yī)保個(gè)人賬戶濫用問題卻始終沒有得到根本抑制。

多年以來，管醫(yī)保危機(jī)的言論在大眾媒體上不時(shí)出現(xiàn)，實(shí)際上業(yè)內(nèi)人士更關(guān)心另外一個(gè)問題：醫(yī)保累計(jì)結(jié)余過多，尤其是個(gè)人賬戶結(jié)余。

根據(jù)人社部2016年5月底的數(shù)據(jù)，整個(gè)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保歷年結(jié)余是7772億元，其中個(gè)人賬戶的歷年結(jié)余高達(dá)5200億元。由此可見，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的歷年結(jié)余主要沉淀在分散的個(gè)人賬戶中。一些業(yè)內(nèi)專家提出，醫(yī)保個(gè)人賬戶的問題是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上存在的結(jié)構(gòu)性問題。

隨著國家醫(yī)保局的成立，醫(yī)保個(gè)人賬戶成為新的部門必須直面的問題之一。也是在2018年初，全國人大常委會(huì)委員、財(cái)經(jīng)委副主任委員烏日?qǐng)D再次提到個(gè)人賬戶改革，“考慮到這些年一些地方已經(jīng)開展了不同程度、不同方式的改革探索，也應(yīng)該允許地方改革的步伐快一些”。

個(gè)人賬戶沉淀過多

跟大部分社會(huì)保險(xiǎn)國家一樣，中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在20世紀(jì)90年代設(shè)計(jì)之初，就采取就業(yè)者和企業(yè)共同繳費(fèi)的模式。

不同的是，中國的職工醫(yī)保基金賬戶設(shè)計(jì)采取特殊的統(tǒng)賬結(jié)合模式，社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳上來以后，一部分錢進(jìn)入社會(huì)統(tǒng)籌基金，“大家看病大家花”，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)；還有一部分則進(jìn)入個(gè)人賬戶，完全歸屬于個(gè)人權(quán)益，理論上歸個(gè)人看病時(shí)支配。

職工醫(yī)保繳費(fèi)，費(fèi)率在8%到10%上下。一般來說左右個(gè)人繳納的兩個(gè)百分點(diǎn)完全進(jìn)入個(gè)人賬戶。單位繳納保險(xiǎn)費(fèi)的6到8個(gè)百分點(diǎn)中，還要?jiǎng)潛芤徊糠诌M(jìn)入個(gè)人賬戶。

比如，廣州醫(yī)保2015年改革以后，劃入醫(yī)保個(gè)人賬戶資金按照年齡有所區(qū)分：不滿35周歲大概為2%；35歲至45歲為3%；45歲至退休前為3.8%。參保者年紀(jì)越大，醫(yī)保繳費(fèi)中劃入個(gè)人賬戶的比例越高。

盡管各地政策略有差異，但是基本面貌在全國都一樣。前些年很多地方個(gè)人賬戶可以分走醫(yī)保費(fèi)的四成，甚至更多。比如，福建老工業(yè)城市三明市，除了個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)全部進(jìn)入個(gè)人賬戶，而且單位繳費(fèi)醫(yī)保費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的比例一度高達(dá)44%。

鎮(zhèn)江高等?？茖W(xué)校黨委書記林楓告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者，這樣統(tǒng)賬結(jié)合的設(shè)計(jì)相當(dāng)于德國社會(huì)醫(yī)保社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)模式和新加坡醫(yī)療個(gè)人儲(chǔ)蓄賬戶模式的組合。

而且，據(jù)他介紹，中國的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保從勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)型而來。20世紀(jì)90年代，統(tǒng)賬結(jié)合的模式被決策者確定下來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保建立過程中被推廣至全國。

社會(huì)統(tǒng)籌基金被用于廣泛的社會(huì)共濟(jì)，利用效率較高，結(jié)余相對(duì)較少。醫(yī)保個(gè)人賬戶，因?yàn)椴荒苌鐣?huì)共濟(jì)，生病的參保者花掉了自己的錢；但是大量不生病者，因?yàn)椴换ㄥX，在自己的個(gè)人賬戶積累了大量閑置基金。

在實(shí)際運(yùn)行中，個(gè)人賬戶積累大量閑置資金，對(duì)個(gè)人看病來說不多；但是畢竟歸屬于個(gè)人利益，也不能用于全社會(huì)的共濟(jì)，無法發(fā)揮應(yīng)有的價(jià)值，沉淀在個(gè)人賬戶中，分散在上億參保者賬戶中。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)籌資增加，醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余還在不斷增長。2017年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余攀升到6152億元。

壓縮個(gè)人賬戶

城鎮(zhèn)職工個(gè)人賬戶的巨大結(jié)余盡管有源可溯，但在業(yè)內(nèi)專家看來一定程度上是基金的浪費(fèi)。而且，林楓指出，結(jié)余太多可能會(huì)讓參保者覺得，或者是醫(yī)保繳費(fèi)的費(fèi)率過高，或者是醫(yī)保賠付待遇太低。

2000年以后，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)計(jì)時(shí)逐漸摒棄了個(gè)人賬戶。林楓介紹，一些地方也曾從最初十元籌資劃撥五元出來，建立個(gè)人賬戶。不過，在資金有限情況下，建立個(gè)人賬戶，實(shí)際上限制了社會(huì)共濟(jì)效果發(fā)揮，因此最終還是被放棄。

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶機(jī)制，就成為醫(yī)保制度的重要結(jié)構(gòu)性問題，取消個(gè)人賬戶聲音逐漸出來了。一些地方在本地醫(yī)保政策調(diào)整中，選擇壓縮個(gè)人賬戶。

前述福建省三明市，隨著老齡化的逼近，城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌基金一度出現(xiàn)當(dāng)年超支。2011年調(diào)整劃撥到個(gè)人賬戶中的比例，逐漸降到30%。而且，通過劃撥比例調(diào)整，醫(yī)保費(fèi)中更多的錢進(jìn)入統(tǒng)籌資金，三明也化解了統(tǒng)籌基金超支壓力。

福建省南平市則在2015年初推出類似改革，做小個(gè)人賬戶。南平城鎮(zhèn)職工醫(yī)保繳費(fèi)比例是繳費(fèi)基數(shù)的10%，40歲以下參保人，統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶分配比例是7：3，現(xiàn)在變?yōu)?.2:2.8。

隨著人口流動(dòng)加劇，一些中西部地區(qū)的人口流出市遭遇醫(yī)保統(tǒng)籌基金超支，估計(jì)都會(huì)選擇逐步做小個(gè)人賬戶，讓更多的錢進(jìn)入統(tǒng)籌基金，實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)。

按照這一思路，現(xiàn)在有一部分人傾向于逐步取消個(gè)人賬戶。不過，由于這筆錢長期以來歸屬個(gè)人，有的地方允許將其提現(xiàn)，這筆錢的動(dòng)向引起很多人關(guān)注。北京一直允許參保人自由提現(xiàn)，可以用于任意個(gè)人消費(fèi)。2014年年中因?yàn)閭髀劚本┦姓驅(qū)€(gè)人賬戶封閉，導(dǎo)致大量參保人到銀行提現(xiàn)，一度讓銀行感覺到現(xiàn)金流壓力。山東、安徽等省的一部分地區(qū)也有類似政策，超過一定額度的部分允許參保人提現(xiàn)。

圖1 2008-2016年醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余增長圖

地方政府網(wǎng)站往往都有市長信箱或者類似于民眾互動(dòng)溝通的板塊，《中國醫(yī)院院長》雜志記者瀏覽部分類似頁面，發(fā)現(xiàn)會(huì)有參保人反復(fù)詢問醫(yī)保個(gè)人賬戶劃入資金問題。因?yàn)樯鐣?huì)關(guān)注度大，過于激烈的個(gè)人賬戶改革似乎不可取，逐步壓縮個(gè)人賬戶是普遍趨勢。

廣州市早在2009年就推出門診統(tǒng)籌改革，在個(gè)人賬戶中劃轉(zhuǎn)1個(gè)百分點(diǎn)建立門診統(tǒng)籌基金，“參保人每月可享受最高報(bào)銷300元的普通門診統(tǒng)籌待遇”。

建立門診統(tǒng)籌前，廣州城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)，即“2%部分”，完全進(jìn)入個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)的“1%到2.8%部分”也進(jìn)入個(gè)人賬戶。改革之后，個(gè)人繳費(fèi)依然進(jìn)入個(gè)人賬戶。但是，單位繳費(fèi)劃轉(zhuǎn)減少，35歲以下參保者基本不再轉(zhuǎn)入，高于35歲參保者也減少劃轉(zhuǎn)。

不過，這筆錢用于建立門診統(tǒng)籌基金，主要用于普通門診支付看病。這種改革，實(shí)際上也是把個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)化為具有社會(huì)共濟(jì)性的統(tǒng)籌基金。

2015年，廣州在新出臺(tái)的醫(yī)保地方法規(guī)中，進(jìn)一步將門診統(tǒng)籌基金與醫(yī)保統(tǒng)籌基金合并。

烏日?qǐng)D2018年初在《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志撰文指出，“本著穩(wěn)妥推進(jìn)改革的思路，可以先從減少個(gè)人賬戶記賬額，同時(shí)擴(kuò)大個(gè)人賬戶使用范圍起步，逐步改革個(gè)人賬戶”。

個(gè)人賬戶購買保險(xiǎn)

盡管一些地方不斷壓縮個(gè)人賬戶，但是統(tǒng)賬結(jié)合的模式是法律確認(rèn)的。因此，個(gè)人賬戶機(jī)制并不能被貿(mào)然取消，即使不斷壓縮轉(zhuǎn)化也必須保留著。林楓告訴《中國醫(yī)院院長》雜志記者。

在他看來，個(gè)人賬戶的問題是由于基金沒有利用好，沒有跟統(tǒng)籌基金一樣很好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)。

比如，新加坡健康儲(chǔ)蓄全部進(jìn)入個(gè)人的公積金賬戶，用于儲(chǔ)蓄者醫(yī)療所需。而且，新加坡的健康儲(chǔ)蓄具有強(qiáng)制性，形成一個(gè)巨大的資金池，甚至對(duì)國家的金融穩(wěn)定亦具有巨大作用。而且，新加坡政府在提供大病保障的“終身健?！薄⒆o(hù)理保障的“樂齡健?！钡软?xiàng)目中引入多家商業(yè)保險(xiǎn)公司參與經(jīng)辦，通過引入保險(xiǎn)機(jī)制把個(gè)人賬戶轉(zhuǎn)化為社會(huì)共濟(jì)。

因此，即使適當(dāng)壓縮個(gè)人賬戶之后，單位繳費(fèi)全部劃轉(zhuǎn)到統(tǒng)籌基金，個(gè)人繳費(fèi)全部劃轉(zhuǎn)到個(gè)人賬戶，林楓認(rèn)為這樣來設(shè)置個(gè)人賬戶其實(shí)也是可行的。而且，在他看來，與其討論取消個(gè)人賬戶，不如去用活個(gè)人賬戶，規(guī)劃個(gè)人賬戶里的錢如何用好，如何把個(gè)人賬戶的錢通過購買補(bǔ)充保險(xiǎn)的方式發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)作用。

“醫(yī)保管理把個(gè)人賬戶‘管死了’，才導(dǎo)致其喪失了社會(huì)互濟(jì)作用?！绷謼魈嵝?。

以鎮(zhèn)江為例，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門早在2009年前后則將個(gè)人賬戶分為一級(jí)賬戶和二級(jí)賬戶。醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余超過3000元部分，就進(jìn)入二級(jí)賬戶，不僅可以讓家屬使用，甚至可用于為自己和家屬繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。這樣就實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保個(gè)人賬戶基金在家庭內(nèi)部的共濟(jì)。

而且，為了補(bǔ)充基本醫(yī)療保險(xiǎn)的不足，鎮(zhèn)江建立一些補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，允許參保者從個(gè)人賬戶中籌資積累資金，進(jìn)一步提高參保者待遇，甚至還對(duì)一部分自費(fèi)服務(wù)給予補(bǔ)償。而且，2016年，鎮(zhèn)江人社部門再次明確，二級(jí)賬戶的錢可“用于購買經(jīng)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公開招標(biāo)或其他方式確定的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品”。

實(shí)際上，2015年以來，江浙一帶多個(gè)地級(jí)市都有類似政策出臺(tái)。也是在2015年，重慶市也推出個(gè)人賬戶購買商業(yè)健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。經(jīng)過商業(yè)保險(xiǎn)公司的申請(qǐng)，重慶當(dāng)?shù)劐噙x出17家保險(xiǎn)公司，涉及28種人身險(xiǎn)、16種財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)產(chǎn)品，承接這一新政。

林楓進(jìn)一步指出，醫(yī)保還可以開放個(gè)人賬戶，甚至鼓勵(lì)參保者更多繳費(fèi)到個(gè)人賬戶中，增加個(gè)人醫(yī)療專用賬戶資金總量，通過各種形式提高自己的醫(yī)療保障水平；而且，國家還應(yīng)該通過稅收減免政策激勵(lì)參保者。

隨著醫(yī)保收支平衡的壓力越來越大，個(gè)人賬戶改革勢在必行。部分地方果斷推出用個(gè)人賬戶基金購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，也是順應(yīng)行業(yè)呼聲。