馮莉 張潤 周春聯(lián)

（瀘州市人民醫(yī)院 四川 瀘州 646000）

肝性腦病(hepatic encephalopathy,HE)，亦稱肝性昏迷，是肝功能嚴(yán)重異常而導(dǎo)致的以代謝功能紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)為主要表現(xiàn)的綜合病征，常由重癥肝病引起，主要表現(xiàn)包括神經(jīng)和精神方面的異常，如意識障礙、行為失常、昏迷等[1]。肝性腦病患者入院時或在住院治療過程部分表現(xiàn)為狂躁不安，使臨床上治療無法進(jìn)行。因此治療過程中對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，達(dá)到醫(yī)生治療要求的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，是臨床護(hù)理的重要工作[2]。但臨床護(hù)理過程中，常因為醫(yī)護(hù)人員對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛專業(yè)知識認(rèn)識不足，影響鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的目標(biāo)達(dá)成率。因此采用品管圈（QCC）管理工具應(yīng)用于提高肝性腦病患者躁狂的鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成率，及安全評估取得了初步成果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取瀘州市人民醫(yī)院消化內(nèi)科收治的臨床表現(xiàn)為狂躁不安的慢性肝病所致的肝性腦病患者80例，表現(xiàn)為異常躁動、精神異常，躁狂，不能配合正常臨床診療。隨機(jī)分成兩組，觀察組和對照組各40例，其中觀察組實施采用品管圈（QCC）管理工具。

1.2 成立品管圈小組，以“提高肝性腦病躁狂患者鎮(zhèn)靜目標(biāo)和安全保障達(dá)成率”為主題?，F(xiàn)狀調(diào)查階段利用柏拉圖分析查找問題關(guān)鍵點，專項質(zhì)控組按照品管圈的活動程序進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)，圈員共同討論現(xiàn)狀調(diào)查重點及設(shè)定的目標(biāo)[3]，設(shè)立統(tǒng)一的自行制作檢查表對目標(biāo)達(dá)成情況進(jìn)行臨床查驗統(tǒng)計。

1.3 方法

針對住院患者狂躁表現(xiàn)，兩組給予丙泊酚100mg靜注，繼而根據(jù)患者狂躁程度的不同用微量注射泵0.3～4mg/(kg·h），持續(xù)或間歇靜脈泵入，鎮(zhèn)靜持續(xù)時間24h[2-3]；評估患者的意識狀態(tài), 要求鎮(zhèn)靜深度達(dá)到Ramsay評分的2～3級[4]，結(jié)果見表1。同時治療期間比較兩組藥物鎮(zhèn)靜過程中對血壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化實施動態(tài)監(jiān)測見表2及并發(fā)癥的情況見表3。

2.結(jié)果

表1 危重患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)達(dá)成率比較（±s，n=40）

表1 危重患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)達(dá)成率比較（±s，n=40）

與對照組比較P＜0.05。

組別 例數(shù) 鎮(zhèn)靜目標(biāo)率觀察組 40 90.15%對照組 40 67.08%

表2 兩組間鎮(zhèn)靜過程中患者平均動脈壓（MAP）、心率(HR)、呼吸頻率（R）、血氧飽和度（SP02）之間比較（±s，n=40）

表2 兩組間鎮(zhèn)靜過程中患者平均動脈壓（MAP）、心率(HR)、呼吸頻率（R）、血氧飽和度（SP02）之間比較（±s，n=40）

與對照組比較P＜0.05。

組別 n MAP mmHg HR次/分 R次/分 SP02觀察組 40 74.3±6.5 63.7±4.5 12.7±3.1 99%±3.1對照組 40 109.6±4.2 96.5±5.6 24.7±2.9 92%±1.4

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率及預(yù)后的比較（±s，n=40）在減少躁動發(fā)生的時間；降低呼吸機(jī)上機(jī)頻率、及轉(zhuǎn)入ICU住院發(fā)生率

表3 不良反應(yīng)發(fā)生率及預(yù)后的比較（±s，n=40）在減少躁動發(fā)生的時間；降低呼吸機(jī)上機(jī)頻率、及轉(zhuǎn)入ICU住院發(fā)生率

與對照組比較P＜0.05。

觀察指標(biāo) 觀察組 對照組躁動復(fù)發(fā)的時間 16.5±3.6 26±6呼吸機(jī)上機(jī)頻率 15.87% 23.73%轉(zhuǎn)入ICU住院發(fā)生率 5.3±0.4 15.6±1.1

3.討論

肝性腦病是終末期肝病常見并發(fā)癥，其神經(jīng)心理改變程度不一，輕者無明顯癥狀需行心理行為測試才能診斷，重者可躁狂發(fā)作直至昏迷,使患者喪失勞動能力，增加社會負(fù)擔(dān)[5]，甚至提高病死率，但是只要采取積極治療，科學(xué)護(hù)理是挽救患者的重要保證。肝性腦病常有神志不清和幻覺，也常出現(xiàn)躁狂癥狀[6]。消化內(nèi)科重癥病房應(yīng)用丙泊酚控制慢性肝病患者肝性腦病狂躁癥狀,取得滿意的鎮(zhèn)靜效果,但是丙泊酚會導(dǎo)致呼吸、循環(huán)、血壓抑制等不良反應(yīng)，如何采取更有效的措施既能提高鎮(zhèn)靜滿意度和安全的評估。

品管圈活動的意義旨在將護(hù)士組成一個能夠發(fā)現(xiàn)問題，有效改進(jìn)了科室護(hù)士對鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的理解、質(zhì)量意識，并且鼓勵大家積極、自動自發(fā)的參與管理，群策群力，改進(jìn)操作流程，解決了工作中存在的問題。本次研究結(jié)果顯示：采用品管圈（QCC）管理工具應(yīng)用于提高肝性腦病患者躁狂的鎮(zhèn)靜目標(biāo)達(dá)成率，以及患者不良事件的發(fā)生率顯著低予對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。這說明對肝性腦病躁狂患者鎮(zhèn)靜治療中實施QCC干預(yù)措施能夠有效降低患者不良事件的發(fā)生率，從而提高臨床治療效果，在臨床上具有極大的推廣價值。

[1]葛均波.內(nèi)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2013.

[2]王玉琦.品管圈工具在本院質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)活動中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2014,30.

[3]聶宇聽.以品管圈活動促醫(yī)院質(zhì)量管理水平提升[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2014,21.

[4]美國重癥醫(yī)學(xué)院.2013ICU成人患者疼痛，躁動，譫妄處理臨床實踐指南（CMM）[J].《美國重癥醫(yī)學(xué)》，2013，41（1）.

[5]American Association for the Study of Liver Diseases,Euro-pean Association for the Study of the Liver.Hepatic en-cephalopathy in chronic liver disease2014,61(5）.

[6]魏來.中國肝性腦病診治共識意見[J].中華肝臟病雜志，2013,21(9)