顧軍 孫小明 陳奕良 楊勇 徐風超
(新疆庫爾勒市第二師庫爾勒醫(yī)院 新疆 庫爾勒 841000)
腰腿痛為骨科常見病癥,主要表現(xiàn)為腰部和腿部疼痛,病因多樣,包括退行性變、外傷或手術(shù)后遺癥、先天發(fā)育異常等,其中最常見的為退行性變,即腰部長時間負荷過重,椎間盤和椎間關(guān)節(jié)發(fā)生退行性改變,引起骨質(zhì)增生、椎管狹窄、椎間盤突出、腰椎變形等,導致周圍軟組織發(fā)生相應(yīng)的病理改變,最終引起腰腿痛。研究指出,造成疼痛的原因多與機械壓迫、靜脈淤血循環(huán)障礙、神經(jīng)根周圍炎癥反應(yīng)有關(guān)[1-2]。本研究旨在探討C臂引導下經(jīng)腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療腰腿痛的臨床療效,現(xiàn)將情況匯報如下。
研究納入我院2014年6月—2017年7月接診的120例腰腿痛患者,入選患者均在C臂下行腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療,然后隨機將患者分為兩組。兩組患者性別、年齡、病程時間相仿,組間數(shù)據(jù)比較,并無明顯差異,無統(tǒng)計學意義(P>0.05),可進行對比。
兩組患者均在C臂下行腰椎間孔硬膜外腔類固醇注射治療,患者保持俯臥位,調(diào)節(jié)手術(shù)床消除腰椎生理前凸,在C臂X線機的引導下進行穿刺,入路方式選取Kambin's方式,取正位X線片,針尖位于關(guān)節(jié)突外緣椎弓根外側(cè),側(cè)位X線片,針尖位于椎間孔后下方,然后注射1ml碘帕醇造影劑實施X線透視造影,確認置于硬膜外腔間隙后,注射類固醇。
A組:注射藥物包括醋酸曲安奈德注射液,20mg/次;2%利多卡因2ml。
B組:注射藥物包括維生素B12500ug,2%利多卡因2ml,
注射結(jié)束后,將患者保持平臥位,觀察20min左右,若患者無任何不適,也并為出現(xiàn)不良反應(yīng)及下肢感覺運動障礙和拇趾無力等神經(jīng)阻滯麻醉情況,則可讓患者回病房休息。
根據(jù)直腿抬高試驗(SLR)、指地距(FFD)、肌肉壓痛、Schober檢查結(jié)果、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)、視覺模擬評分法(VAS)評估臨床療效。
(1)SLR:將患者患側(cè)與健側(cè)作比較,將下肢輕微內(nèi)收,內(nèi)旋,患者手扶待檢肢體,并使其伸直,另一只手扶住肢足跟調(diào)高肢體,當下肢抬高<70°時高側(cè)肢體出現(xiàn)腰痛或小腿外側(cè)、跟部、踝部放射性疼痛,則表示為陽性,同時記錄下肢抬高度數(shù)。
(2)FFD:患者保持直立,緩慢前彎腰,中指指間推動垂直放于足前測量尺,并將游標線下移動,根據(jù)距離地面的度數(shù)而確定指地距離。
(3)肌肉壓痛:對椎旁機進行觸診,0分表示無痛,1分表示輕度疼痛,2分表示中度疼痛,4分表示極度疼痛。
(4)Schober試驗:患者保持站立,背部中線骼晴水平做標記,標記分別為0向下5cm,向上10cm,患者彎腰,雙膝直立,測量兩個標記的距離,若增加不足4cm則表示異常。
(5)ODI指數(shù):量表共包括10個條目,包括疼痛、單項功能、個人綜合功能三個項目,共包括9個條目,每個條目分值為0~5分,分值越高表明功能障礙越嚴重。
(6)VAS評分:分值共0~10分,分值越高表明疼痛程度越明顯。
研究數(shù)據(jù)納入SPSS19.0版統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。
見表1。
表1 A、B兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗結(jié)果比較(±s)
表1 A、B兩組患者SLR、FFD、肌肉壓痛、Schober試驗結(jié)果比較(±s)
分組 SLR(°) FFD(cm) 肌肉壓痛(分) Schober試驗治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后B 組 51.02±6.41 56.76±7.15 45.46±6.15 35.16±5.02 1.64±0.64 0.64±0.51 4.45±1.12 4.23±1.13 A 組 51.05±6.44 64.18±7.55 45.49±6.18 22.13±4.08 1.66±0.66 0.56±0.43 4.47±1.13 4.49±1.16 t 0.0255 5.5273 0.0256 15.6023 0.1685 0.9289 0.0973 1.2436 P 0.9796 0.0000 0.9788 0.0000 0.8665 0.3548 0.9226 0.2161
見表2。
表2 A、B兩組患者ODI指數(shù)與VAS評分比較(±s)
表2 A、B兩組患者ODI指數(shù)與VAS評分比較(±s)
分組 ODI指數(shù)(分) VAS評分(分)治療前 治療后 治療前 治療后B組 19.45±5.67 16.02±2.37 5.64±0.68 3.12±0.31 A組 19.49±5.69 13.02±2.11 5.66±0.69 2.03±0.16 t 0.0385 7.3232 0.1599 24.2023 P 0.9693 0.0000 0.8732 0.0000
腰腿痛屬骨科疾病,指疼痛持續(xù)時間在12周以上,因髓核成形后繼發(fā)的機械因素導致的神經(jīng)根炎癥,其病理包括機械性椎間盤突出壓迫引起的炎癥、擠壓髓核組織產(chǎn)生的化學刺激、擠壓的髓核產(chǎn)生的自身免疫反應(yīng)。硬膜外腔類固醇注射(ESI)是治療腰腿痛的常用方法,指將藥物注射到受影響的神經(jīng)根區(qū)域,具有操作簡單、療效確切、副作用小的優(yōu)點[3]。注射藥物一般采用利多卡因和(或)激素類藥物,利多卡因可緩解疼痛,解除肌肉和血管痙攣,而激素類藥物可通過降低毛細血管的通透性,減輕神經(jīng)根水腫,抑制炎性物質(zhì)滲出,減輕疼痛癥狀。
眾所周知,硬膜外腔注射的途徑主要有椎板間隙、腰椎間孔、骶管,以上三種途徑,以腰椎間孔途徑所用藥量最少、維持的局部組織藥物濃度最高、可直達病變部位,是目前最理想的硬膜外腔注射途徑。本研究選用的Kambin's入路可將藥物注射到病變的椎間盤及神經(jīng)根,從而直達致病區(qū)域。經(jīng)C臂引導經(jīng)腰椎間孔途徑進行穿刺,可更加準確,且可避免損傷硬膜囊、血管、神經(jīng)根等[4]。Kambin's入路時,注射針位于神經(jīng)根下方,可避免損傷神經(jīng)根和Adamkiewicz動脈,避免發(fā)生神經(jīng)刺激癥狀及血管損傷等并發(fā)癥。以往,臨床有部分學者認為,應(yīng)膜外腔注射治療腰腿痛的療效并不理想,即便有效,所維持的時間也不長,會在一定時間后復發(fā),實際上,臨床并無充分證據(jù)證實ESI的療效低于手術(shù)治療,而臨床上出現(xiàn)療效不確切的原因主要與醫(yī)生注射技術(shù)的熟練度、醫(yī)生對患者的選擇和適應(yīng)證的把握有關(guān)。
目前,臨床常用的類固醇藥物包括甲潑尼龍、地塞米松、曲安奈德及利多卡因等。甲潑尼龍的半衰期短,該藥物的鈉鹽成分的動力為皮質(zhì)醇的1/2,但其消炎效果卻較皮質(zhì)醇高出5倍,但所存在的缺點是成本高,注射量大,感染風險高[5]。地塞米松與其他類固醇比較,具有起效快,生物半衰期長,抗炎效果佳,糖皮質(zhì)激素效力強等特點,但地塞米松與其他類固醇比較,在同等劑量下,前者幾乎完全缺乏氫化可的松的鈉潴留特點,因此,目前該藥物在腰部的應(yīng)用較少。曲安奈德不含防腐劑,是一次性使用的針劑,具有價格便宜,抗炎效果理想,其抗炎效果與甲潑尼龍相似,但曲安奈德的溶解度更小,因此在注射部位能夠維持較長時間的懸液狀態(tài),這也是增強局部效應(yīng)的原因之一。
研究指出,ESI的臨床療效依賴于類固醇注射的總劑量而非注入總體積,且藥物還應(yīng)注射于受影響的節(jié)段[6]。而類固醇的注入,可能引起綜述神經(jīng)后遺癥,而造成這一結(jié)果的原因可能是嚴重的軸突變性影響了各個神經(jīng)纖維[7]。而對比文中所提到的藥物中,曲安奈德的影響中等,而地塞米松最小,原因是上述藥物均是直接對神經(jīng)束給藥,穿刺針損傷了神經(jīng),以及局部的過敏。而微粒類固醇在進入椎體血管中引起的栓塞、缺血、神經(jīng)疤痕也可能造成中樞神經(jīng)后遺癥。雖然地塞米松引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥幾率最低,但該藥物的藥效時間太短,曲安奈德顆粒的大小存在很大差異,與利多卡因稀釋后可聚合成較大的聚集體。本研究結(jié)果提示,采用利多卡因聯(lián)合醋酸曲安奈德注射液在C臂下經(jīng)腰椎間孔ESI治療腰腿痛效果突出,結(jié)果提示,與B組比較,A組SLR、FFD、肌肉壓痛改善情況優(yōu)于B組,說明聯(lián)合應(yīng)用類固醇藥物的效果較單一使用利多卡因更突出。而對比兩組患者ODI指數(shù)與VAS評分,結(jié)果提示,A組ODI和VAS評分更低,聯(lián)合注射類固醇后,可明顯減輕患者功能障礙,緩解疼痛癥狀,是理想的治療方式。
綜上所述,C臂引導下經(jīng)腰椎間孔應(yīng)膜外腔類固醇注射治療腰腿痛的療效確切,在緩解患者疼痛和改善Oswestry殘障功能障礙指數(shù)方面效果突出。
[1]陳瑋,童國海,伍超賢,等.椎間盤電熱療法聯(lián)合硬膜外類固醇注射治療椎間盤源性腰腿痛[J].中華醫(yī)學雜志,2007,87(25):1742-1745.
[2]杜素娟,葉西就.頸部硬膜外腔注射皮質(zhì)類固醇治療神經(jīng)根型頸椎病[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2013,34(2):167-170.
[3]王曦.針刺推拿配合硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥120例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報,2008,14(8):71-72.
[4]何彬,馬列.硬膜外類固醇注射治療椎間盤突出引起的腰腿痛的療效[J].華南國防醫(yī)學雜志,2013,27(12):880-883.
[5]康然,孫道喜,戴志剛,等.Kambin’s入路經(jīng)腰椎間孔硬膜外注射類固醇治療椎間盤突出癥[J].醫(yī)學理論與實踐,2016,29(24):3365-3367.
[6]丁亞山,胡先平,王開俊,等.硬膜外類固醇注射聯(lián)合小針刀微創(chuàng)黃韌帶松解術(shù)治療腰椎滑脫癥臨床觀察[J].中華實用診斷與治療雜志,2011,25(2):181-182.
[7]王曦.針刺推拿配合硬膜外類固醇注射治療腰椎間盤突出癥120例臨床觀察[J].中醫(yī)藥導報,2008,14(8):71-72.