孟華 張建立 李波

（長治市第二人民醫(yī)院 山西 長治 046000）

研究表明，甲狀腺癌尤其是甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma TMC）發(fā)病率逐年增多[1]。臨床對TMC手術(shù)方式的選擇仍存在較多爭議，已成為目前研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)對我院89例TMC患者分別行甲狀腺全切除術(shù)和次全切除術(shù)治療，并對比兩組治療效果，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，選取我院2012年1月—2015年12月收治的TMC患者89例，術(shù)前使用彩超、CT、細(xì)針穿刺活檢等技術(shù)確診為TMC，必要時術(shù)中病理進(jìn)一步明確，術(shù)前確定結(jié)節(jié)大小數(shù)量及在腺體分布情況、頸部淋巴結(jié)情況。根據(jù)隨機(jī)法將其分為兩組，對照組44例， 男20例女24例，年齡22至70歲，平均年齡（59.8±3.2）歲；觀察組45例，男19例女26例，年齡20至68歲，平均年齡（60.2±3.4）歲。病理類型為髓樣癌4例，濾泡狀癌25例，乳頭狀癌59例，未分化癌1例。兩組一般資料比較P＞0.05，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究所有患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）所有患者均自愿參與研究，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有頸部及甲狀腺手術(shù)病史者；（2）有心、腎、肝、肺等臟器功能嚴(yán)重?fù)p害者；（3）喉返神經(jīng)已侵犯；（4）不愿參與研究者。

1.2 方法

對照組采用全麻下甲狀腺次全切除術(shù)治療，術(shù)中顯露腺體并切除腫塊、淋巴結(jié)等送病理，明確腫瘤病理類型及腺體分布情況和淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，結(jié)扎切斷病灶側(cè)甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動靜脈、甲狀腺下動脈，游離病葉及峽部，對側(cè)腺體近環(huán)甲關(guān)節(jié)處保留側(cè)葉后面部分腺體及包膜，剩余甲狀腺組織間斷縫合止血，注意保留甲狀旁腺血供和顯露喉返神經(jīng)，常規(guī)引流和縫合手術(shù)切口。觀察組采用全麻下甲狀腺全切除術(shù)治療，結(jié)扎切斷各血管，注意甲狀旁腺血供與喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)的保護(hù)，游離雙側(cè)腺葉和峽部，完整切除包括瘤體在內(nèi)的全部甲狀腺。

有淋巴結(jié)腫大并術(shù)中病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者在上述基礎(chǔ)上行改良的淋巴結(jié)清掃術(shù)，對位于甲狀腺體內(nèi)的甲狀旁腺移植于同側(cè)胸鎖乳突肌。術(shù)后兩組均給予甲狀腺素進(jìn)行TSH抑制，一般設(shè)定在持續(xù)低于0.1mU/L。

1.3 觀察指標(biāo)

圍術(shù)期指標(biāo)包括：手術(shù)出血量、手術(shù)時間、住院時間等，術(shù)后并發(fā)癥包括：喉返神經(jīng)損傷、術(shù)后出血、手足麻木等。所有患者暫定2年隨訪調(diào)查，隨訪率100%，主要觀察對比兩組術(shù)后復(fù)發(fā)及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)結(jié)果

使用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用t檢驗計量資料，用（±s）表示，方差不齊用t＇檢驗；采用χ2檢驗計數(shù)資料，使用（%）表示，P＜0.05有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)

數(shù)據(jù)顯示，觀察組手術(shù)出血量和手術(shù)時間及住院時間均低于對照組，兩組數(shù)據(jù)差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo) （±s）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo) （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)出血量（ml） 手術(shù)時間（min）住院時間（d）對照組 44 84.61±15.77 93.24±22.71 8.27±1.88觀察組 45 55.12±9.83 69.70±12.18 6.75±1.62 t（t＇） - 10.67 6.15 4.11 P-0.001 0.001 0.001

2.2 對比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況

數(shù)據(jù)顯示，兩組患者術(shù)后喉返神經(jīng)損傷和甲狀旁腺功能低下無顯著差別，觀察組術(shù)后出血及并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，組間差異明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況 [例（%）]

2.3 隨訪結(jié)果

經(jīng)過2年隨訪調(diào)查顯示，觀察組術(shù)后癌灶局部復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均低于對照組，對比兩組統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)，P＜0.05，均有統(tǒng)計學(xué)意義。

表3 兩組術(shù)后隨訪情況[例（%）]

3.討論

近年來隨著彩超診斷技術(shù)不斷提高和國人健康意識增強(qiáng)，甲狀腺微小癌臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢。甲狀腺微小癌指癌灶直徑≤10mm的微小癌，多無明顯的癥狀，查體不易發(fā)現(xiàn)，有的可以長期處于靜止?fàn)顟B(tài)，有研究分析指出[2]，非甲狀腺癌死亡患者尸檢中甲狀腺癌發(fā)現(xiàn)率為11.5%，且多為微小癌，故其惡性程度較低。甲狀腺微小癌雖然體積小，但其生物學(xué)行為屬于成熟的惡性腫瘤，侵犯甲狀腺被膜和局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例可達(dá)62%及64%，盡管遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移比例非常低，但近半數(shù)的微小癌可發(fā)生在雙側(cè)甲狀腺或為多發(fā)病灶分布，故常需積極接受規(guī)范化外科手術(shù)治療[3]。

甲狀腺微小癌切除范圍目前仍然存在較大分歧，有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺全切術(shù)術(shù)后易出現(xiàn)旁腺功能低下和喉返神經(jīng)損傷[4]，也有人認(rèn)為次全切除術(shù)雖然能夠減少甲狀旁腺和喉返神經(jīng)損傷幾率，但手術(shù)耗時較長出血量高和術(shù)后并發(fā)癥較多，且該術(shù)式對于微小癌的清除率相對較低，殘留腺體中遺漏的癌細(xì)胞容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)，其臨床應(yīng)用價值有限[5]。我們的研究結(jié)果顯示，甲狀腺全切除術(shù)組圍術(shù)期指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥以及復(fù)發(fā)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均低于對照組（P＜0.05），因此我們認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)治療TMC具有以下優(yōu)點(diǎn)，（1）甲狀腺全切除術(shù)手術(shù)時間短術(shù)中出血少，術(shù)后出血并發(fā)癥少以及無癌細(xì)胞殘留，一次手術(shù)解決了微小癌的雙葉發(fā)病和多灶發(fā)病問題，能夠顯著降低復(fù)發(fā)率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。（2）甲狀腺全部切除及淋巴結(jié)清掃后為部分患者行放射性131I輔助治療創(chuàng)造良好治療條件，能有效的提高轉(zhuǎn)移癌灶清除效果，也利于患者復(fù)查，通過對甲狀腺球蛋白的化驗，監(jiān)測腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，（3）甲狀腺全切除術(shù)本身可對原發(fā)癌灶和潛在病灶進(jìn)行最大限度的完全清除，術(shù)中細(xì)致操作，注意保存甲狀旁腺及其血供和適當(dāng)顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)，即能夠有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，同時避免了腫瘤復(fù)發(fā)再次手術(shù)時解剖困難及可能對喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷。（4）避免長期觀察對部分患者心理影響，治愈癌癥避免復(fù)發(fā)，生活質(zhì)量得到提高。

總之，甲狀腺微小癌發(fā)病率較高，但其惡性程度相對于其他腫瘤較低，患者可以長期伴癌存活。手術(shù)治療上存在很多爭議，這就要求我們在治愈腫瘤的同時避免過度治療和減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量和延長患者遠(yuǎn)期生存率。相比于次全切除術(shù)治療TMC甲狀腺全切除術(shù)能很好滿足上述要求，可作為首選手術(shù)方式。

[1]Davies L,Welch HG.Current thyroid cancer trends in the United States[J].JAMA Otolary Head Neck Surg,2014,140(4):317-322.

[2]Lee YS,Lim H,Chang HS,etal.Papillary thyroid microcarcinomas are different from latent papillary thyroid carcinomas at autopsy[J].J Korean Med Sci,2014,29(5):676-679.

[3]王深明，葉潤儀.甲狀腺微小癌診斷與外科治療規(guī)范化[J].中華普外科手術(shù)學(xué)雜志（電子版），2013，7（04）：246-249.

[4]任船，李情懷.分化型甲狀腺癌不同術(shù)式術(shù)后主要并發(fā)癥的分析[J].中國腫瘤外科雜志，2013，5（04）：221-222.

[5]王猛，鄭魯明，于芳，等.達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)治療甲狀腺微小癌150例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志，2016，36(5):540-542.