張麗亞　　呂勤　　羅芳

[摘要] 目的 了解寧波地區(qū)兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患兒感染病原菌分布及耐藥情況，為兒童重癥感染的控制和臨床合理用藥提供參考。 方法 對(duì)2015年1月～2016年12月我院兒科重癥監(jiān)護(hù)室住院患兒的送檢標(biāo)本進(jìn)行常規(guī)培養(yǎng)分離，API系統(tǒng)鑒定菌株，藥敏試驗(yàn)采用E-test法和K-B紙片法，采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。 結(jié)果 2015～2016年我院共篩選分離出病原菌849 株。細(xì)菌檢出率前五位分別為大腸埃希菌152株（17.90%）、肺炎克雷伯菌125 株（14.72%）、鮑曼不動(dòng)桿菌74株（8.36%）、金黃色葡萄球菌 70 株（8.24%）和洋蔥伯克霍爾德菌54株（6.36%）。革蘭氏陽(yáng)性菌（G+）對(duì)青霉素G陽(yáng)性率為85.54%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株。革蘭氏陰性菌（G-）對(duì)氨芐西林的耐藥率為66.52%，對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)5.04%。 結(jié)論 兒科重癥監(jiān)護(hù)室常見病原菌以革蘭氏陰性菌為主，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌在兒科重癥監(jiān)護(hù)室分離率較高，耐藥現(xiàn)象較為普遍，應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其流行和耐藥狀況，為臨床合理使用抗生素提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 兒科重癥監(jiān)護(hù)室；病原菌；抗生素；耐藥性

[中圖分類號(hào)] R378 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）10-0028-04

Analysis of distribution and drug resistance of common pathogens in pediatric intensive care unit in Ningbo area

ZHANG Liya LV Qin LUO Fang

Department of Neonatology， Ningbo Women and Children Hospital， Ningbo 315000， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance of pathogens among children in pediatric intensive care unit （ICU） in Ningbo， in order to provide reference for the control and clinical rational drug use in children with severe infections. Methods Samples of children in pediatric intensive care unit in our hospital from January 2015 to December 2016 were routinely cultured and isolated. Strains were identified through the API system and susceptibility testing was conducted using E-test method and K-B paper disk method. WHONET 5.6 software were used for data statistics. Results A total of 849 strains of pathogens were isolated in our hospital from 2015 to 2016. The top five bacteria detected were Escherichia coli of 152 strains （17.90%）， Klebsiella pneumonia of 125 strains （14.72%）， Acinetobacter baumanni of 74 strains（8.36%）， Staphylococcus aureus of 70 strains（8.24%） and Burkholderia cepacia of 54 strains （6.36%）. The positive rate of Gram-positive bacteria（G+） to penicillin G was 85.54%. No vancomycin-resistant strains were found. The resistance rate of Gram-negative bacteria（G-） was 66.52% to ampicillin， and 5.04% to imipenem. Conclusion Gram-negative bacteria were the most common pathogens in pediatric intensive care unit， among which Escherichia coli， Klebsiella pneumoniae and Acinetobacter baumannii had a high separation rate. Drug resistance is common and its epidemic and drug resistance should be monitored dynamically， so as to provide a reliable basis for clinical rational use of antibiotics.

[Key words] Pediatric intensive care unit； Pathogen； Antibiotic； Drug resistance

ICU是所有重癥患兒的最后一道生命防線，感染又是ICU的首要醫(yī)療問題[1]。兒童抵抗力差，肝臟、腎臟等代謝器官嬌嫩[2]，特別是早產(chǎn)兒、未成熟兒，對(duì)藥物的耐受性較差，所使用抗生素種類少于成人，而且與自然界微生物接觸時(shí)間短，對(duì)動(dòng)物性、植物性食品接觸有限，所以這些孩子的感染性疾病的病原菌分布、耐藥性可能與成人有所不同，而且各個(gè)地區(qū)病原菌也可能有差別[3]?；诖?，本研究對(duì)2015～2016年本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房感染性疾病病原菌的分布及耐藥性進(jìn)行了全面的統(tǒng)計(jì)分析，旨在為抗菌藥物的選擇和使用提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

選取本院兒科重癥監(jiān)護(hù)病房2015年1月～2016年12月送檢細(xì)菌培養(yǎng)樣本中分離出的病原菌849株。

1.2 病原菌

分離培養(yǎng)感染患兒的標(biāo)本取樣遵從以下原則：血液標(biāo)本采用外周靜脈取血，尿液選取中段尿作為尿標(biāo)本，痰液標(biāo)本經(jīng)口插入喉咽部吸取深部痰液，引流液標(biāo)本采用導(dǎo)管引流，并去除同一患兒相同部位的重復(fù)菌落等，由VITEK-2全自動(dòng)微生物分析藥物敏感性（藥敏）系統(tǒng)鑒定到種。

1.3 藥敏試驗(yàn)

將分離培養(yǎng)得到的細(xì)菌按照G+使用GP試劑盒、AST-GP67藥敏卡片，G-使用GN試劑盒，AST-GN13藥敏卡片進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，產(chǎn)品試劑來(lái)自法國(guó)生物梅里埃公司，結(jié)果判定嚴(yán)格按照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）2013年版。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WHONET5.6軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)算各菌株所占百分比，以及各類抗菌藥物使用率。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分離率與分布

2015年1月～2016年12月我院小兒ICU送檢的5394份合格標(biāo)本中共分離出病原菌株849株，檢出率為15.74%。其中496株從痰液中獲取，249株從血液中獲取，其余的104例從尿液與靜脈導(dǎo)管中獲取。共檢出率最高的前五位菌株分別是大腸埃希菌152株（17.90%）、肺炎克雷伯菌125株（14.72%）、鮑曼不動(dòng)桿菌74株（8.36%）、金黃色葡萄球菌70株（8.24%）和洋蔥伯克霍爾德菌54株（6.36%），具體分布見表1。

2.2 病原菌耐藥性分析

分離出革蘭陽(yáng)性菌267株，革蘭陰性菌575株。革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素G陽(yáng)性率為85.54%，未發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌株，對(duì)常見抗生素耐藥率較高，對(duì)當(dāng)前臨床棄用的抗生素如慶大霉素、復(fù)方新諾明也有一定的耐藥率。革蘭陰性菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為66.52%，對(duì)亞胺培南耐藥率達(dá)5.04%，對(duì)哌拉西林/他唑巴坦耐藥率達(dá)4.17%。革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌的抗菌藥物有一定的重疊。見表2。

2.3 主要病原菌耐藥情況

大腸埃希菌對(duì)頭孢類抗生素保持較高的敏感性；肺炎克雷伯菌對(duì)氨芐西林、復(fù)方新諾明耐藥率較高，對(duì)頭孢類抗生素也有一定程度的耐藥性；鮑曼不動(dòng)桿菌表現(xiàn)出一定程度的泛耐藥性。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素G耐藥性達(dá)100.00%。見表3。

3 討論

近年來(lái)，由于廣譜抗菌藥廣泛應(yīng)用在農(nóng)業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)等方面，人類生活中不知不覺廣泛接觸多種抗菌藥物，體內(nèi)產(chǎn)生相應(yīng)的耐藥性[4]。在兒童ICU病房，雖然兒童接觸有限，甚至新生兒剛從母體脫離，但是母親胎傳抗體已進(jìn)入患兒體內(nèi)[5]，所以出現(xiàn)了沒接觸過藥物的耐藥。這種形勢(shì)非常嚴(yán)峻，隨著二胎政策放開，高危兒比以往更多[6]，出現(xiàn)的耐藥也有所不同。分析這些年的耐藥性對(duì)于本地區(qū)有著重要意義，一定程度上能夠給我國(guó)二胎放開前后的耐藥形勢(shì)做出指導(dǎo)。

本研究發(fā)現(xiàn)，送檢標(biāo)本的陽(yáng)性率為15.74%，病原菌主要從患兒的痰液中分離獲取[7]，與ICU患兒需要通過呼吸機(jī)輔助治療而造成的呼吸道感染有關(guān)[8]。檢出病原菌以革蘭陰性菌為主，這與張秀紅等[9]研究一致，革蘭陰性菌中以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最為常見。大腸埃希菌是人體不可缺少的單細(xì)胞生物，是人和動(dòng)物腸道中的正常棲居菌，在一定條件下可致病，大腸埃希菌的致病物質(zhì)之一是血漿凝固酶[10-11]；肺炎克雷伯菌對(duì)人致病性較強(qiáng)，是重要的條件致病菌和醫(yī)源性感染菌之一。肺炎克雷伯菌是臨床分離及醫(yī)院感染的重要致病菌之一，隨著β-內(nèi)酰胺類及氨基糖苷類等廣譜抗生素的廣泛使用，細(xì)菌易產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和頭孢菌素酶以及氨基糖苷類修飾酶，對(duì)常用藥物包括第三代頭孢菌素和氨基糖苷類呈現(xiàn)出嚴(yán)重的多重耐藥性[12-14]，與成人相比，兒童更易感染肺炎克雷伯菌。革蘭陽(yáng)性菌感染以金黃色葡萄球菌為主，金黃色葡萄球菌是人類的一種重要病原菌[15]，是革蘭陽(yáng)性菌的代表，可引起許多嚴(yán)重感染。金黃色葡萄球菌在自然界中無(wú)處不在[16]，空氣、水、灰塵及人和動(dòng)物的排泄物中都可找到，而在兒童ICU中，大多患兒病情重，侵入性操作多，免疫力低下甚至缺陷，所以容易引起機(jī)會(huì)性感染。這種以凝固酶革蘭陽(yáng)性菌感染為主的研究結(jié)果與兒科重癥監(jiān)護(hù)病房多發(fā)機(jī)會(huì)性血流感染相一致。

革蘭陰性菌與革蘭陽(yáng)性菌的抗菌藥物既有交叉[17]，又有不同[18]，為了提高病原菌耐藥分析的準(zhǔn)確性，本研究對(duì)兩種致病菌的常用抗菌藥物分別進(jìn)行了耐藥性試驗(yàn)，結(jié)果顯示革蘭陰性菌對(duì)頭孢唑啉、氨芐西林呈明顯高耐藥性，而革蘭陽(yáng)性菌對(duì)青霉素G、苯唑西林、紅霉素呈明顯高耐藥性，這與梁桂明等[19]研究結(jié)果一致。頭孢唑啉、氨芐西林、青霉素G均是臨床常用抗生素[20]，該研究結(jié)果表明已經(jīng)出現(xiàn)較高的耐藥，可能與本研究病例是重癥監(jiān)護(hù)病房患兒，入院前已經(jīng)使用抗生素等因素有關(guān)。但是紅霉素、復(fù)方磺胺甲■唑等在兒科用量很少，四環(huán)素也停用多年，但是還有一定的耐藥性。這種形式非常嚴(yán)峻，分析原因，可能與動(dòng)物使用抗生素有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)有耐亞胺培南菌株，尚未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素菌株。這與呂春蘭等[21-22]研究結(jié)果一致。

綜上所述，兒科重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)病原菌感染的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，其中革蘭陰性菌是最常見的感染病菌。各病原菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥性較高，需要引起臨床的高度重視。所以加強(qiáng)對(duì)病原菌的分布和耐藥性分析對(duì)臨床合理用藥能提供寶貴的參考。

我院屬于兒童和新生兒一起的重癥監(jiān)護(hù)室，病原菌分布有其獨(dú)特的特點(diǎn)，而且我院為寧波地區(qū)唯一的兒童重癥監(jiān)護(hù)中心，故研究結(jié)果基本可反映出寧波地區(qū)重癥患兒主要感染病原菌及對(duì)常用抗生素的耐藥情況，對(duì)于指導(dǎo)本地區(qū)重癥患兒感染的治療和抗生素的選用具有指導(dǎo)價(jià)值。

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（收稿日期：2017-10-20）