丁冉 史振才 王衛(wèi)國(guó) 郭萬(wàn)首*岳德波 孫偉 程立明 劉朝暉 張念非 王佰亮

止血帶在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty，TKA）中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，它能夠有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間和提高骨水泥固定技術(shù)。但是有學(xué)者對(duì)其安全性一直存在相關(guān)質(zhì)疑[1]。他們認(rèn)為止血帶可能會(huì)增加血管肌肉損傷和神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥。Abdel-Salam和Eyres等人[2]研究顯示止血帶可能會(huì)損傷血管內(nèi)皮，增加傷口和深靜脈血栓等并發(fā)癥。雖然全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的下肢血管?chē)?yán)重缺血并發(fā)癥極低，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道約為0.08%～0.2%[3-5]，但往往帶來(lái)截肢甚至致死等嚴(yán)重后果。因此目前關(guān)于止血帶的應(yīng)用利弊尚存在一定爭(zhēng)論。止血帶有其自身的相關(guān)優(yōu)勢(shì)，但理論上只有保證動(dòng)脈充足的血流才有利于傷口組織愈合，尤其對(duì)于合并下肢動(dòng)脈鈣化的病人，止血帶的應(yīng)用可能會(huì)對(duì)動(dòng)脈血流產(chǎn)生一定的危害。據(jù)英國(guó)膝關(guān)節(jié)外科學(xué)會(huì)調(diào)查顯示，只有55%的醫(yī)生對(duì)股動(dòng)脈鈣化的患者不會(huì)應(yīng)用止血帶[6]。因此合并X線股動(dòng)脈鈣化的TKA病人能否應(yīng)用止血帶尚未達(dá)成共識(shí)，既往關(guān)于下肢動(dòng)脈鈣化的研究并沒(méi)有明確區(qū)分內(nèi)膜鈣化和中膜鈣化，而這兩種鈣化意味著不同的病理狀態(tài)，甚至導(dǎo)致不同的結(jié)局。而國(guó)內(nèi)外目前對(duì)于TKA合并不同血管鈣化的研究極少[7]。

本研究擬通過(guò)回顧性分析初次全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的病人資料，來(lái)探討術(shù)前合并 X線上血管鈣化（內(nèi)膜鈣化和中膜鈣化）和非鈣化的病人在下肢傷口缺血并發(fā)癥等方面的發(fā)生率是否有明確不同，以期探討這類(lèi)病人應(yīng)用止血帶的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：初次全膝關(guān)節(jié)置換病人；無(wú)血管源性跛行，下肢動(dòng)脈搏動(dòng)正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：未全程使用止血帶的病人；下肢動(dòng)脈手術(shù)病史；下肢深靜脈血栓病史；未觸及動(dòng)脈搏動(dòng)和合并下肢缺血病史。按以上標(biāo)準(zhǔn)，2015年1月至2016年12月在我院骨關(guān)節(jié)外科行初次膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)病人，所有手術(shù)均由五組高年資醫(yī)生完成。共納入了577例初次TKA（437名患者）。

1.1.2 一般情況

從患者的病歷中獲取年齡、性別、體重、身高、高血壓病、冠心病、糖尿病及止血帶時(shí)間等數(shù)據(jù)，平均年齡為69.09±8.91歲。其中男性病人為110例，女性為327例，術(shù)前平均BMI為27.95±2.44。216例術(shù)前合并高血壓病，101例術(shù)前合并高脂血癥，51例術(shù)前心臟CTA或者冠脈造影合并冠心病病史，術(shù)中平均止血帶應(yīng)用時(shí)間為56.41±6.40分鐘。通過(guò)回顧術(shù)前 X線資料，577膝（437例）中共有96膝合并下肢動(dòng)脈鈣化（內(nèi)膜鈣化組為74膝，中膜鈣化組為22膝，見(jiàn)圖1）。

按照血管鈣化情況分為三組（內(nèi)膜鈣化、中膜鈣化和無(wú)鈣化組），三組病人詳細(xì)資料詳見(jiàn)表1。無(wú)鈣化組病人的平均年齡為66.13±9.54歲，內(nèi)膜鈣化組的平均年齡為73.74±6.85歲，中膜鈣化組的平均年齡為75.13±4.53歲，與無(wú)鈣化組病人相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。在性別比例方面，兩個(gè)鈣化組的男性患者比例明顯升高，與無(wú)鈣化組相比較，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。對(duì)于術(shù)前合并高血壓病、高脂血癥和2型糖尿病等基礎(chǔ)病方面，鈣化組的患病比例展現(xiàn)升高趨勢(shì)，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.001）。而在術(shù)前合并冠心病方面，三組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（=0.312）。

1.2 研究方法

通過(guò)回顧術(shù)前 X線判定下肢股動(dòng)脈和或腘動(dòng)脈鈣化情況。按照Lehto和Orr等人[8,9]的研究進(jìn)行鈣化分組，分別為內(nèi)膜鈣化組和中膜鈣化組，內(nèi)膜鈣化為散在不均勻分布，中膜鈣化多呈兩條線性連續(xù)平行分布，呈“軌道征”。這些病人最少的隨訪時(shí)間為6個(gè)月（避免長(zhǎng)時(shí)間帶來(lái)其他混雜因素）。術(shù)前檢查足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)，術(shù)前無(wú)血管基礎(chǔ)病或動(dòng)脈搏動(dòng)正常者，術(shù)前并不常規(guī)行下肢血管超聲，氣囊止血帶常規(guī)應(yīng)用，壓力250 mmHg～300 mmHg，釋放時(shí)間不定（完全關(guān)閉關(guān)節(jié)囊之前和關(guān)閉之后）。術(shù)后常規(guī)第二天應(yīng)用低分子肝素或利伐沙班抗凝，時(shí)間為2～4周，預(yù)防性抗生素應(yīng)用時(shí)間為24 h，本研究主要統(tǒng)計(jì)下肢動(dòng)脈缺血相關(guān)并發(fā)癥，其中包括傷口延遲愈合和皮緣壞死等輕微傷口并發(fā)癥和急性下肢動(dòng)脈缺血甚至肢體壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。

在術(shù)中止血帶和BMI方面，三組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為=0.995，=0.330）。

圖1，A顯示了內(nèi)膜鈣化為散在的不均勻的分布；B顯示了中膜鈣化為兩條線性連續(xù)平行分布，呈“軌道征”。

表1，術(shù)前病人一般資料

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。所有正態(tài)分布資料計(jì)量資料以±s表示；對(duì)于分類(lèi)變量，采用 Pearson's卡方檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；對(duì)于連續(xù)變量，采用方差分析；以傷口缺血并發(fā)癥作為因變量，將年齡、性別、鈣化情況（內(nèi)膜鈣化、中膜鈣化和無(wú)鈣化組）和基礎(chǔ)病情況先進(jìn)行單因素分析，單因素分析得出有顯著差異的因素再引入Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，選入變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.1。＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥

三組均無(wú)一例發(fā)生下肢嚴(yán)重動(dòng)脈缺血或截肢等嚴(yán)重缺血并發(fā)癥。有9例（1.73%）出現(xiàn)了傷口延遲愈合等輕微并發(fā)癥，均通過(guò)延長(zhǎng)換藥等達(dá)到治愈。1例（0.17%）出現(xiàn)傷口裂開(kāi)行清創(chuàng)縫合術(shù)，上述病人經(jīng)過(guò)治療均達(dá)到了治愈，無(wú)一例行植皮等再手術(shù)及感染等并發(fā)癥。其中內(nèi)膜鈣化組出現(xiàn)了4例（5.40%），無(wú)鈣化組為6例（1.25%），中膜鈣化組未出現(xiàn)傷口并發(fā)癥（0/22）。通過(guò)三組卡方檢驗(yàn)分析，我們發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜鈣化組的傷口缺血并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于其他兩組，且有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（=0.032）。

2.2 Logistic回歸分析

我們以是否發(fā)生傷口并發(fā)癥為因變量，進(jìn)行二元Logistic單因素和多因素回歸分析，結(jié)果顯示血管內(nèi)膜鈣化（=0.026，OR=1.367,95%CI：1.152-1.888）是老年TKA術(shù)后傷口缺血并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（見(jiàn)表2）。

表2，術(shù)后傷口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

TKA是治療中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的一項(xiàng)安全有效的治療措施，能夠很大程度改善病人生活質(zhì)量和降低致殘率。然而TKA術(shù)后的并發(fā)癥雖然發(fā)生率較低，但有時(shí)卻會(huì)帶來(lái)災(zāi)難性的后果。雖然止血帶的應(yīng)用在膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)中極為普遍，但也一直存在分歧：支持者認(rèn)為其能有效縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血且因無(wú)血界面獲得一個(gè)假體長(zhǎng)期穩(wěn)定性；反對(duì)者則認(rèn)為其造成血管內(nèi)皮損傷、增加肌肉缺血再灌注損傷和增加下肢血管相關(guān)并發(fā)癥。因此充分認(rèn)識(shí)止血帶的安全性是至關(guān)重要。既往有研究發(fā)現(xiàn)[10,11]術(shù)前合并血管鈣化應(yīng)用止血帶會(huì)增加下肢缺血相關(guān)并發(fā)癥。反對(duì)者也提出了止血帶損傷血管的某些機(jī)制，首先：止血帶持續(xù)的壓力可能會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈鈣化斑塊的破裂，引起周?chē)?dòng)脈甚至大動(dòng)脈的堵塞；其次，當(dāng)止血帶充氣時(shí)，股動(dòng)脈位置相對(duì)固定，因此膝關(guān)節(jié)手術(shù)屈伸活動(dòng)時(shí)會(huì)增加血管內(nèi)皮機(jī)械性損傷[12,13]。但是即使是這樣，目前尚不清楚止血帶在TKA病人中應(yīng)用是否會(huì)增加下肢缺血并發(fā)癥。在一項(xiàng)10例行同側(cè)下肢動(dòng)脈搭橋的TKA研究中，有2例合并急性動(dòng)脈閉塞，而其中1例術(shù)中并未應(yīng)用止血帶[14]。本項(xiàng)回顧性研究通過(guò)評(píng)估血管鈣化重要性進(jìn)行探討，國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)TKA相關(guān)的研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜鈣化組（5.40%）的傷口愈合不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于中膜鈣化組（0%）和無(wú)鈣化組（1.25%）。這一點(diǎn)可能與上述機(jī)制有關(guān)。有研究顯示TKA術(shù)后下肢動(dòng)脈嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率為0.03%～0.17%[15]，而本研究中未出現(xiàn)下肢動(dòng)脈血栓等嚴(yán)重缺血并發(fā)癥，這可能和本研究的樣本量不足有關(guān)。本研究只納入了應(yīng)用止血帶患者，對(duì)于未使用止血帶的患者是否會(huì)增加下肢缺血并發(fā)癥尚未可知，也需要前瞻性的研究進(jìn)行深入探討。

Koehler等人[16]進(jìn)行了461例TKA血管鈣化的安全性分析，該研究并未發(fā)現(xiàn)術(shù)前動(dòng)脈鈣化與傷口并發(fā)癥相關(guān)，但該研究并未將內(nèi)膜鈣化和中膜鈣化進(jìn)行嚴(yán)格區(qū)分，而恰恰相反，這兩種鈣化情況確實(shí)反映了不同疾病的病理狀態(tài)。內(nèi)膜鈣化在X線表現(xiàn)為散在的斑片狀的高密度影，性狀不規(guī)則，對(duì)血流會(huì)有一定的影響，也是動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志之一。其臨床事件就是血栓形成，易損斑塊破裂是這一事件發(fā)生的重要機(jī)制，這個(gè)過(guò)程降低了血管壁所必需的動(dòng)力，增加了機(jī)械性損傷的概率。動(dòng)脈中膜鈣化常常見(jiàn)于糖尿病及腎病患者，它會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈壁的彈力層順應(yīng)性下降，并不會(huì)造成血流的梗阻。目前其具體發(fā)病機(jī)制和臨床意義尚不明確，而也有學(xué)者指出動(dòng)脈中膜鈣化是心血管事件和足踝部手術(shù)的危險(xiǎn)因素[17]，本研究未發(fā)現(xiàn)中膜鈣化組的并發(fā)癥及心血管事件的升高，可能與樣本量不足相關(guān)。

無(wú)論是內(nèi)膜鈣化還是中膜鈣化組病人，這類(lèi)病人往往更容易合并高脂血癥和糖尿病等內(nèi)科并存病。而這些內(nèi)科并存病往往和動(dòng)脈鈣化或者動(dòng)脈粥樣硬化閉塞疾病相關(guān)聯(lián)。雖然冠心病發(fā)病率三組相比無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)異常，但是內(nèi)膜鈣化組冠心病人數(shù)比例高于其他兩組，既往研究顯示動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化是心血管時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此術(shù)前應(yīng)尤其重視合并動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化病人，充分評(píng)估其心血管相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)[18]。本研究雖然發(fā)現(xiàn)兩組血管鈣化的男性病人比例高于無(wú)鈣化組，但并未發(fā)現(xiàn)性別比例造成的并發(fā)癥差異。

本研究尚存在一些不足：首先，采用 X線評(píng)估動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化容易漏診，Orr等人通過(guò)進(jìn)行39例尸體組織病理和X線進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)用X線預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度雖然能達(dá)到92%[9]，但因?yàn)橐恍┬〉拟}化斑塊可能有骨性結(jié)構(gòu)遮擋或者顯示不清，會(huì)導(dǎo)致敏感性下降。其次，本研究作為回顧性研究，且其中一些并發(fā)癥的概率極低，因此這幾百例的數(shù)據(jù)樣本量可能仍不足以發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

總之，雖然本研究并未出現(xiàn)下肢嚴(yán)重缺血并發(fā)癥，但術(shù)前 X線合并下肢動(dòng)脈內(nèi)膜鈣化的病人傷口缺血輕微并發(fā)癥顯著高于其他兩組，因此我們應(yīng)重視術(shù)前合并血管內(nèi)膜鈣化患者，盡可能不應(yīng)用止血帶或者減少止血帶應(yīng)用時(shí)間，同時(shí)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)切口的保護(hù)，輕柔操作，仔細(xì)止血及縫合。當(dāng)然，這類(lèi)病人減少止血帶的應(yīng)用是否能夠有效減少傷口并發(fā)癥仍值得我們進(jìn)行深入研究。

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