陳孫裕 李堅(jiān) 肖展豪 卓鴻武

肩關(guān)節(jié)前側(cè)盂緣骨折是肩關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)的一種類型，高能量創(chuàng)傷是其發(fā)病的主要原因[1]。骨折塊累及下盂肱韌帶復(fù)合體，對(duì)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性影響大，一般需要手術(shù)干預(yù)。既往對(duì)于這類骨折常采用開(kāi)放性切口進(jìn)行復(fù)位固定，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位固定優(yōu)勢(shì)凸顯[2]。作者自2011年5月到2014年2月總結(jié)我院19例肩關(guān)節(jié)前側(cè)盂緣骨折患者資料，采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘固定技術(shù)，術(shù)后臨床療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年4月到2014年2月我院運(yùn)動(dòng)損傷科收治的肩關(guān)節(jié)前側(cè)盂緣骨折患者的臨床資料。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：致病因素為肩關(guān)節(jié)外傷史（車禍傷12例，摔傷7例）；術(shù)前行X線片（見(jiàn)圖1A）及CT檢查（見(jiàn)圖1B-D），顯示肩關(guān)節(jié)前側(cè)盂緣骨折，骨折明顯移位，出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭處于脫位或半脫位狀態(tài)，骨折間隙＞4 mm、臺(tái)階＞4 mm，具有手術(shù)指征[3]；關(guān)節(jié)鏡術(shù)中探查確診，前方骨折塊均＞20%關(guān)節(jié)面。所有手術(shù)均由同一治療組的醫(yī)生完成；隨訪資料完整。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有肩關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者；合并高血壓、糖尿病、心臟病等內(nèi)科基礎(chǔ)病變；肩關(guān)節(jié)手術(shù)史。最終納入符合要求的患者19例，其中男16例，女3例；年齡21～52歲，平均34.9歲；右肩14例，左肩5例。受傷至手術(shù)時(shí)間3天～15天，平均6.3天。

圖1，A術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位片（箭頭所示）；B CT顯示關(guān)節(jié)盂前側(cè)骨折（箭頭所示）；C CT顯示關(guān)節(jié)盂下方骨折（箭頭所示）；D三維CT顯示關(guān)節(jié)盂前下方骨折（箭頭所示）。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)方法：所有患者采用半側(cè)臥位，外展?fàn)恳芄潭?，手術(shù)均在全麻氣管插管及臂叢麻聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，收縮壓控制在90 mmHg～100 mmHg，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，肩峰、喙突、肩鎖關(guān)節(jié)用標(biāo)記筆作標(biāo)記，采用雙前入路和后入路，當(dāng)前方骨塊縫合困難時(shí)，增加“5點(diǎn)鐘”入路；于肩盂頸部植入2-3枚帶線錨釘，相當(dāng)于肩袖內(nèi)排（見(jiàn)圖2A）；采用Lasso將內(nèi)排錨釘縫線從骨塊下方，經(jīng)盂唇-關(guān)節(jié)囊復(fù)合體深層穿出（見(jiàn)圖2B）；采用抓鉗臨時(shí)復(fù)位骨折塊，直至臺(tái)階消失或骨折塊略高于肩盂（見(jiàn)圖2C）；采用2-3枚外排釘將內(nèi)排縫線交叉固定于肩盂關(guān)節(jié)面內(nèi)（見(jiàn)圖2D）。

圖2，A置入內(nèi)排錨釘；B錨釘縫線穿關(guān)節(jié)囊；C骨折復(fù)位；D外排錨釘將縫線交叉固定（彩圖見(jiàn)插頁(yè)）。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)

術(shù)后支具外展30°懸吊固定，術(shù)后第1天開(kāi)始腕關(guān)節(jié)及手指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)范圍控制在外展和前屈60°內(nèi)，外旋不超過(guò)0°，術(shù)后第6周開(kāi)始全范圍的關(guān)節(jié)活動(dòng)和漸進(jìn)的抗阻練習(xí)。住院時(shí)間3天～7天，平均4.5天。

1.4 臨床效果評(píng)價(jià)方法

記錄術(shù)前及術(shù)后每次隨訪時(shí)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 (Range of motion,ROM)，VAS評(píng)分，Constant肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，ROWE肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，對(duì)比術(shù)前術(shù)后功能恢復(fù)情況，并攝片及三維CT復(fù)查。所有記錄由經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練的的同一評(píng)估者盲評(píng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從或近似服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，術(shù)前、術(shù)后觀察指標(biāo)的比較采用配對(duì) 檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

19例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間2.8～4.5年，平均3.5年。經(jīng)隨訪，術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度均有改善，VAS評(píng)分從術(shù)前7.3±1.4 下降到 1.4±0.7，明顯緩解（=6.332，＜0.01），Constant評(píng)分由術(shù)前42.1±4.9，到術(shù)后89.8±5.4，有明顯改善（=5.827，＜0.01）；ROWE評(píng)分由術(shù)前66.1±11.6，改善為 91.7±3.6（ =8.305，＜0.01）（見(jiàn)表1）。術(shù)后患者無(wú)異常情況或并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后X線片及三維CT顯示骨折無(wú)移位，愈合良好（見(jiàn)圖3）。

表1，術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)的情況（）

表1，術(shù)前、術(shù)后末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)的情況（）

術(shù)前術(shù)后隨訪T值VAS評(píng)分 Constant評(píng)分 ROWE評(píng)分7.3±1.4 42.1±4.9 66.1±11.6 167.7± 5.9° 156.3±6.4° 54.8± 6.2° 48.2±6.5° 1.4±0.7 89.8±5.4 91.7±3.6 15.546 17.273 14.463 11.251 6.332 5.827 8.305 0.000 0.000 0.000 0.000 ROM前屈 外展 內(nèi)旋 外旋45.2±10.7° 51.5±9.4° 13.4±10.3° 3.7±2.9°值＜0.01＜0.01＜0.01

圖3，A術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位片骨折無(wú)明顯移位；B，C術(shù)后三維：骨折對(duì)位良好，愈合，關(guān)節(jié)面平整。

3 討論

肩關(guān)節(jié)盂骨折在臨床上并不多見(jiàn)，占肩胛骨骨折的1/10，全身骨折7/10000，以盂緣骨折和撕脫性骨折最為常見(jiàn)。盂緣骨折主要是由于外傷導(dǎo)致肱骨頭對(duì)肩盂的側(cè)方撞擊所致，骨塊較大，有別于撕脫性骨折。對(duì)于骨折塊較小且移位不大的肩盂骨折，采用保守治療多能取得良好的效果[4,5]。由于盂肱下韌帶復(fù)合體的牽拉作用，大多數(shù)骨折是移位的，對(duì)于出現(xiàn)盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)，肱骨頭處于脫位或半脫位狀態(tài)，前方骨折塊＞20%關(guān)節(jié)面，或者骨折間隙＞4 mm、臺(tái)階＞4 mm，這些情況需要手術(shù)干預(yù)[3]。手術(shù)的目的是為了恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性和完整性，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和慢性不穩(wěn)的發(fā)生。傳統(tǒng)切開(kāi)手術(shù)容易導(dǎo)致二次損傷，如三角肌、肩胛下肌損傷等，且因?yàn)橐曇笆芟?，?dǎo)致復(fù)位不佳，容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，對(duì)于較小骨折塊，復(fù)位固定困難。相對(duì)于切開(kāi)手術(shù)而言，微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療盂緣骨折，直視下操作，可避免三角肌和肩胛下肌再損傷，并達(dá)到解剖復(fù)位，恢復(fù)肩盂的平整性，通過(guò)錨釘或螺釘?shù)睦喂坦潭ü钦?，同時(shí)還可以處理合并損傷如肩袖損傷、SLAP損傷等，減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。

對(duì)于骨折的固定，一般采用螺釘或錨釘固定的方式。Maier等[7]報(bào)道17例關(guān)節(jié)盂骨折患者，采用可吸收釘固定，隨訪6年，臨床療效滿意。對(duì)于小的或粉碎類型的盂緣骨折，采用螺釘擠壓過(guò)程中容易導(dǎo)致骨折塊劈裂，出現(xiàn)固定困難或無(wú)法固定。Tauber[8]建議采用螺釘治療關(guān)節(jié)盂前緣骨折僅適用于大的骨折塊，并采用2枚螺釘固定，可獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定效果。亦有臨床報(bào)道，應(yīng)用螺釘治療關(guān)節(jié)盂緣骨折，出現(xiàn)撞擊或螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥[9]。

錨釘固定被廣泛地應(yīng)用于肌腱的損傷及止點(diǎn)撕脫骨折，Kim等[10]報(bào)道了螺釘及錨釘結(jié)合固定肩關(guān)節(jié)盂前緣骨折的病例，臨床療效滿意。雙排錨釘縫合技術(shù)被廣泛地應(yīng)用于肩袖的縫合修復(fù)，能增加有效接觸面積，分散應(yīng)力，促進(jìn)肩袖愈合，療效滿意[11]。Driscoll等[12]將雙排錨釘技術(shù)應(yīng)用于關(guān)節(jié)盂唇的撕脫骨折，取得良好的臨床療效。本臨床研究利用這項(xiàng)技術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下對(duì)于關(guān)節(jié)盂前緣骨折進(jìn)行復(fù)位，對(duì)于小塊撕脫骨折，操作類似于關(guān)節(jié)盂唇修補(bǔ)術(shù)，相對(duì)比較簡(jiǎn)單。對(duì)于大塊的關(guān)節(jié)盂前下緣骨折，操作上比較困難，需要嫻熟的關(guān)節(jié)鏡操作技巧。內(nèi)排錨釘置入于關(guān)節(jié)盂骨折的外下緣，可先將骨塊擋開(kāi)下壓后顯露關(guān)節(jié)盂骨折緣，置入內(nèi)排錨釘，因骨塊遮擋，錨釘縫線穿出較困難，必要時(shí)可采用“5”點(diǎn)鐘輔助入路，將線從關(guān)節(jié)囊穿出。采用雙排錨釘進(jìn)行固定盂緣骨折的優(yōu)點(diǎn)在于：解剖復(fù)位；雙排錨釘固定，分散應(yīng)力；利用外排錨釘擠壓，調(diào)節(jié)縫線張力，固定牢靠；無(wú)需打結(jié)，避免線結(jié)在關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦，減少關(guān)節(jié)軟骨磨損。從而達(dá)到滿意的臨床效果。

關(guān)節(jié)鏡下治療關(guān)節(jié)盂前緣骨折可達(dá)到解剖復(fù)位，損傷小，利用雙排錨釘技術(shù)，可調(diào)節(jié)縫線張力，固定牢靠，獲得滿意的臨床效果。本研究為回顧性研究，由于發(fā)病率較低，樣本數(shù)偏小，較隊(duì)列研究容易產(chǎn)生一定偏倚，還需進(jìn)一步行大樣本、前瞻隊(duì)列研究。

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