， ， ， ， ，瑞杰， ，

冠心病具有慢性遷延性和高復(fù)發(fā)性特點(diǎn)，出院后穩(wěn)定期6個(gè)月內(nèi)死亡、卒中和再住院率高達(dá)25%，死亡病因中50%為再發(fā)心肌梗死[1]。近50年的臨床實(shí)踐證明，心臟康復(fù)是冠心病穩(wěn)定期治療的最佳管理模式，心臟康復(fù)是包含藥物、運(yùn)動(dòng)、心理、營養(yǎng)、危險(xiǎn)因素預(yù)防等綜合干預(yù)手段。研究證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)通過有效強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)刺激，可改善血管內(nèi)皮功能，穩(wěn)定冠狀動(dòng)脈斑塊，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)建立，改善心功能，降低再住院率和死亡率，提高生活質(zhì)量[2]，部分中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)對提高心臟病病人的活動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量也有著積極的作用[3-4]。因此，運(yùn)動(dòng)療法成為心臟康復(fù)的重要內(nèi)容，中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)成為具有民族特色的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方法。目前指南推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)頻率為(3～5)次/周，但在臨床實(shí)際工作中，每周能夠按指南推薦進(jìn)行規(guī)律運(yùn)動(dòng)的病人仍為極少數(shù)。目前關(guān)于運(yùn)動(dòng)頻率對冠心病病人心肺功能影響的研究和報(bào)道較少，本研究擬通過對冠心病病人不同頻率中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)的觀察，探討低頻率及常規(guī)頻率中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)對病人心肺功能及運(yùn)動(dòng)耐量的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象 研究對象為 2016年1月—2016 年12月在北京市第一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院進(jìn)行心臟康復(fù)治療的78例穩(wěn)定型冠心病病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2007年《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》，明確診斷為冠心病，且目前無明顯心絞痛發(fā)作或以勞力性心絞痛為主要癥狀的病人。隨機(jī)進(jìn)入低頻次與常規(guī)頻次中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)組。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征；心功能Ⅲ級～Ⅳ級紐約心臟病協(xié)會(huì)；未控制的嚴(yán)重心律失常；未控制的高血壓(靜息收縮壓>160 mmHg或靜息舒張壓>100 mmHg)；有嚴(yán)重關(guān)節(jié)或呼吸系統(tǒng)疾病、肢體活動(dòng)障礙者；急性非心源性疾病如感染、肝腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)者；其他研究者認(rèn)為不適合入選的病種；研究過程中依從性差，不能按研究設(shè)計(jì)正常進(jìn)行或不能配合資料采集的病人。

1.2 方法 入選病人隨機(jī)進(jìn)入低頻次與常規(guī)頻次中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)組。低頻次組以每周少于或等于2次頻率進(jìn)入心臟康復(fù)中心內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)；常規(guī)頻次組以每周(3～5)次頻率進(jìn)入心臟康復(fù)中心內(nèi)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)康復(fù)。運(yùn)動(dòng)前兩組均進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(CPET)評估，根據(jù)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果制定中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)處方，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療(30±5)次后進(jìn)行心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢測，觀察各組病人心功能及運(yùn)動(dòng)耐量的變化。運(yùn)動(dòng)處方中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的確定：參考心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無氧閾(AT)水平制定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，確定目標(biāo)心率。無氧閾確定方法均使用V-Slope法，固定專人進(jìn)行無氧閾判定。運(yùn)動(dòng)方案：采用熱身—有氧運(yùn)動(dòng)—抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合柔韌平衡訓(xùn)練—恢復(fù)序貫運(yùn)動(dòng)方案。熱身及恢復(fù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間起始以(5～10)min為宜，5次運(yùn)動(dòng)后根據(jù)病情穩(wěn)定情況可逐漸縮短至5 min，每次有氧運(yùn)動(dòng)每組(10～20)min，2次，初始從10 min開始，逐步增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間，抗阻運(yùn)動(dòng)聯(lián)合柔韌平衡訓(xùn)練隔日1次。運(yùn)動(dòng)方式：有氧運(yùn)動(dòng)方式固定為踏車、太極拳。太極拳選用1956年國家體育總局24式太極拳，由專業(yè)的太極拳教練對受試者進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)督，恢復(fù)運(yùn)動(dòng)階段加用八段錦。運(yùn)動(dòng)頻率：低頻次組≤2次/周，常規(guī)頻次組(3～5)次/周。兩組均進(jìn)行(30±5)次運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 檢測及觀察指標(biāo) 使用耶格心肺運(yùn)動(dòng)評估儀，型號： SN823316，檢測冠心病病人峰值攝氧量(VO2peak)、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、AT時(shí)氧脈搏(VO2/HR)、AT時(shí)分鐘通氣量、最高VO2/HR、最高分鐘通氣量、最高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 入選78例病人中，低頻次組39例，常規(guī)頻次組39例。常規(guī)頻次組2例病人因不能堅(jiān)持按頻次運(yùn)動(dòng)而退出試驗(yàn)。兩組在年齡、性別、心功能分級、平均運(yùn)動(dòng)次數(shù)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究過程中兩組均無不良事件發(fā)生。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后心肺功能指標(biāo)比較 常規(guī)頻次組運(yùn)動(dòng)康復(fù)后VO2peak、AT時(shí)VO2/HR、最高VO2/HR、AT時(shí)分鐘通氣量、最高分鐘通氣量、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量及最高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量均較運(yùn)動(dòng)康復(fù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。低頻次組運(yùn)動(dòng)康復(fù)后VO2peak、AT時(shí)VO2/HR、最高VO2/HR、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量較運(yùn)動(dòng)康復(fù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VO2peak、AT時(shí)分鐘通氣量、最高分鐘通氣量及最高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量較運(yùn)動(dòng)康復(fù)前增高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。運(yùn)動(dòng)康復(fù)前兩組VO2peak、AT時(shí)VO2/HR、最高VO2/HR、AT時(shí)分鐘通氣量、最高分鐘通氣量、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量及最高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)后兩組以上指標(biāo)進(jìn)行對比，常規(guī)頻次組AT時(shí)VO2/HR、最高VO2/HR、AT時(shí)分鐘通氣量、最高分鐘通氣量、最高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量較低頻次組增高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；VO2peak、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量在常規(guī)頻次組高于低頻次組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表2。

表2 兩組運(yùn)動(dòng)康復(fù)前后心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力比較(±s)

3 討 論

運(yùn)動(dòng)可提高心肺功能，改善血管內(nèi)皮功能、延緩動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展進(jìn)程、減少心肌重塑、降低血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)、改善心肌缺血、降低猝死風(fēng)險(xiǎn)，是冠心病病人康復(fù)的重要內(nèi)容。規(guī)律的運(yùn)動(dòng)可改善和健康相關(guān)的危險(xiǎn)因素，減少全因死亡率及再住院次數(shù)，有氧運(yùn)動(dòng)可明顯提高最大攝氧量，改善心肺功能各項(xiàng)指標(biāo)，有效改善心血管病危險(xiǎn)因素?？棺柽\(yùn)動(dòng)可明顯提高肌肉力量和耐力。同時(shí)規(guī)律的運(yùn)動(dòng)對人體骨峰值[5]、血糖水平[6]等有良好的調(diào)節(jié)作用。

太極拳、八段錦等中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)在我國有著廣泛的群眾基礎(chǔ)，在《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防中國專家共識(shí)》中指出，太極拳、八段錦等中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法有利于冠心病病人的康復(fù)。太極拳屬于小到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，并且在提高平衡、柔韌功能方面有明確的作用，研究顯示，太極拳可改善心臟的泵血功能[7]，有效降低心肌耗氧量[8]，改善心肺功能[9-10]。八段錦可以起到調(diào)理臟腑和調(diào)理經(jīng)絡(luò)氣血的作用，練習(xí)八段錦可增強(qiáng)老年人的心臟射血功能，提高心排血量和每搏輸出量，并減低靜息狀態(tài)下的心肌耗氧量，改善血壓、血糖等[11-13]。目前對中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究較少。在運(yùn)動(dòng)頻次方面，盡管指南推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)頻率(3～5)次/周，但目前臨床上可達(dá)到此頻次的規(guī)律運(yùn)動(dòng)仍為極少數(shù)。本研究將太極拳、八段錦運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目，與西醫(yī)運(yùn)動(dòng)模式相結(jié)合，觀察不同頻率中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)模式對冠心病病人的影響。本研究中冠心病病人中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療后，無論是低頻次組還是常規(guī)頻次組，VO2peak、AT及最高值VO2/HR、AT時(shí)分鐘通氣量、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量均較康復(fù)前有明顯改善，常規(guī)頻次組在以上指標(biāo)的改善較低頻次組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低頻次組AT時(shí)VO2/HR、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量較康復(fù)前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。VO2peak是評估心肺功能的重要指標(biāo)之一，常用來預(yù)測冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)[14]，VO2/HR為心臟每一搏動(dòng)的氧輸送量，代表心臟每次射血的供氧能力。最高VO2/HR反映血液循環(huán)攜氧及輸送氧的最大能力。AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷及峰值負(fù)荷可以綜合反映心肺功能、骨骼肌功能。本試驗(yàn)結(jié)果提示中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效改善冠心病病人心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力。在比較低頻次及常規(guī)頻次組結(jié)果時(shí)發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)前兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，運(yùn)動(dòng)后常規(guī)頻次組AT時(shí)VO2/HR、最高VO2/HR、AT時(shí)分鐘通氣量、最高分鐘通氣量、最高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、AT時(shí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量、VO2peak較低頻次組增高，且前5項(xiàng)指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；提示較高頻次的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)對心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力的改善高于低頻次組。兩組病人均未發(fā)生嚴(yán)重心血管事件，未出現(xiàn)心絞痛加重、心律失常、暈厥等。提示(3～5)次/周頻次的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式安全、有效。

規(guī)律的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)可對冠心病病人的心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生良好的改善作用。不同頻率的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)可產(chǎn)生不同的改善作用，常規(guī)頻次運(yùn)動(dòng)康復(fù)對冠心病病人的心肺功能及運(yùn)動(dòng)能力改善優(yōu)于低頻次運(yùn)動(dòng)康復(fù)。故在冠心病病人中應(yīng)進(jìn)行規(guī)律科學(xué)的中西醫(yī)結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，盡可能適當(dāng)增加頻率以進(jìn)一步改善冠心病病人的預(yù)后。

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