裴艷玲，肖 玲

（吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，長春 130031）

腰椎管狹窄癥[1-2]臨床常采用外科手術進行治療， 與傳統(tǒng)的開放式手術比，全脊柱內鏡下單側入路雙側減壓治療腰椎管狹窄癥具有創(chuàng)傷小、視野清晰、對脊柱穩(wěn)定性破壞小、術后恢復快、療效確切等優(yōu)點[3]。但大多數(shù)患者對手術容易產(chǎn)生畏懼，一定程度影響了治療依從性，同期，手術因具有侵害性而引起傷口發(fā)炎及感染，不利于術后愈合。采用優(yōu)質的護理輔助手術治療，可最大程度提高療效，尤其圍術期實施系統(tǒng)護理，旨在結合患者的實際需求展開護理，有效提高患者依從性，縮短術后恢復時間。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年1月－2017年2月在我院骨科收治并確診為腰椎管狹窄癥的患者80例，根據(jù)入院順序，隨機分為2組，對照組42例，觀察組38例，2組性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。2組均簽署知情同意書。

1.2 入選標準 1）CT和/或MRI證實為腰椎管狹窄癥，術前存在典型的間歇性跛行癥狀，跛行距離＜100 m；2）狹窄部位為單節(jié)段；3）過伸過屈側位X線片顯示椎體移行距離＜3 mm或病變節(jié)段上下終板角度差＜10°；4）術前未合并其他慢性病。

1.3 治療方法 全脊柱內鏡下單側入路雙側減壓，全麻，患者取俯臥弓橋位，懸空腹部， X線片機輔助定位，于癥狀側后中線旁縱切一個約3 cm的小口，鈍性分離椎旁肌，暴露病變段的上下椎板和小關節(jié)，放置Caspar拉鉤，在顯微鏡視野下，以高速氣鉆磨去上位椎板下方、下位椎板上方到黃韌帶附著。在去除淺表層黃韌帶時，因為下位椎板上方背側和下關節(jié)突內緣覆黃韌帶范圍較廣，因此邊切邊磨。當同側黃韌帶的上下椎板游離后，對側傾斜手術臺約30°，去除上位椎體、對側上下椎板里層和小關節(jié)內骨質，再刮除對側黃韌帶自上下椎板至小關節(jié)內側骨質，回旋轉手術臺，移除同側黃韌帶，減壓該側神經(jīng)根，止血，沖洗傷口，置管引流，縫合軟組織。術后連續(xù)5 d靜滴甘露醇及廣譜抗生素，根據(jù)患者情況給予2～3 d糖皮質激素。

1.4 護理 對照組給予常規(guī)飲食、衛(wèi)生及用藥等護理。觀察組給予圍術期護理。

1.4.1 術前護理 1）心理護理：患者往往認為ULBD手術創(chuàng)傷小，可下床行走，常常不配合醫(yī)護人員的術前指導，尤其要強調如何在床上處理大小便等。針對患者對手術及預后缺乏理性認識，往往對手術期望值過高，醫(yī)護人員需要與患者進行充分溝通，根據(jù)受教育程度及不同性別的患者，采用對方能接受的方式有技巧地解釋ULBD的相關知識，圍術期大致的手術流程和注意事項，最大程度獲得患者和家屬的信任及配合。2）術前功能訓練：手術前2～3 d進行功能訓練，訓煉深呼吸和咳嗽，訓煉腰背肌和直腿。

1.4.2 術中護理 手術進行時，配合施術醫(yī)生遞送手術器械，同時密切觀察患者的心電、呼吸等生命體征，定時向施術醫(yī)生匯報患者的體征指標，并做好手術器械使用及生命體征數(shù)據(jù)的統(tǒng)計。

1.4.3 術后護理 1）搬運護理：當患者手術結束過床或術后外出檢查中，采用過床板搬運患者，搬運時須保持患者身體軸線平直。2）翻身護理：向患者及家屬講解軸線翻身的意義，指導翻身技巧。術后6 h協(xié)助患者進行軸線翻身，1次/3～4 h，翻身角度＜60°。翻身前獲得患者的配合，注意保持脊柱成一直線，防止彎曲。3）疼痛護理：患者因腰部和下肢存在不同程度的疼痛，嚴重者可出現(xiàn)極端情緒及難以入眠。因此在睡眠前，提前告知患者或家屬，當患部出現(xiàn)難以忍受的疼痛時，及時告知醫(yī)護人員，或護士遵醫(yī)囑給予口服或注射止痛藥物，緩解疼痛，確保穩(wěn)定的情緒和較好的休息。4）飲食護理：在患者禁食約5 h，囑咐家屬及患者食用易消化的食物，直到直腸通氣后，才能正常飲食，飲食要搭配高纖維量的蔬果，降低因活動量減少引起的便秘。5）并發(fā)癥護理：①脊髓神經(jīng)功能損傷：患者術后清醒時，與患者溝通并詢問比較術前術后雙下肢的活動、感覺和肌力變化情況。當出現(xiàn)異常，立即報告主管醫(yī)生并參與處理。本課題中5例患者出現(xiàn)下肢酸脹和不適，給予脫水劑和神經(jīng)營養(yǎng)藥物，患者的臨床癥狀均有不同程度緩和，針對患者出現(xiàn)的不適情緒，加強與患者的溝通，緩解癥狀。②腦脊液漏：術后觀察切口敷料滲液和引流液的顏色和流量，如引流量＞ 1 000 mL/d，48 h 后引流量無明顯減少，稀薄，色質偏紅，并伴頭暈頭痛癥狀，患者主訴有頭暈、頭痛及頸項強直的癥狀，可診斷為腦脊液外漏，及時報告醫(yī)生，協(xié)助患者平臥，腳高頭低位，給予0.9%氯化鈉注射液靜滴補液。③感染：術后保持敷料干潔，更換敷料需無菌操作；語言鼓勵并行動示范患者進行深呼吸，定時進行翻身，翻身時給予叩背，指導患者有意進行咳嗽咳痰，對于痰液黏稠者給予超聲霧化吸入治療，再給予敏感抗生素預防感染，對于無力咳嗽的患者必要時需吸痰處理；鼓勵患者少量多次飲水，至少2 L/d，有利于尿道沖洗，落實引流管和尿管護理，妥善固定管道，保持通暢引流，傷口引流管和尿管要盡早拔除，做好會陰護理，保持會陰部皮膚清潔干燥。6）功能鍛煉護理：術后的功能鍛煉有助于機體循環(huán)功能恢復，預防肌肉萎縮及神經(jīng)根粘連。鍛煉前，向患者解釋功能鍛煉的意義，鍛煉的步驟及注意事項以取得患者理解和充分配合?；颊咝g后清醒時，指導患者進行踝關節(jié)跖屈和背伸訓練，術后1 d后，訓練患者收縮股四頭肌，15 min/次，3次/d，雙下肢直腿抬高訓練，10 min/次，4次/d，術后1周進行腰背肌功能鍛煉，15 min/次，3次/d。與其他功能鍛煉相比，腰背肌的功能鍛煉比較難堅持，因此護理時，循序漸進，鍛煉活動范圍自小至大，時間自短至長，動作自輕至重，忌諱動作粗暴，鍛煉時間過長。術后48 h，根據(jù)患者的胖瘦佩戴合適的腰圍，以保護和穩(wěn)定患者站坐位、上下床及行走，其中起床的難度較大，需重點鍛煉。30°、45°和75°逐步抬高床頭，每個角度持續(xù)0.5 h，當達到75°且患者已適應時，醫(yī)護人員協(xié)助患者下床，首先側臥，坐起，坐床邊0.5 h，再行走。出院時指導患者及家屬，出院后仍要堅持和加強鍛煉腰背肌和雙下肢的功能，腰圍佩戴2～3個月以穩(wěn)定脊柱，避免提放重物。

1.5 指標檢測

1.5.1 術后相關指標比較 記錄所有患者手術前后腰部視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）、下肢VAS、手術時間、術中出血量、術后引流量、下地活動時間、住院時間、Oswestry 功能障礙指數(shù)問卷表（ODI）、Barthel指數(shù)和臨床表現(xiàn)等術后相關指標。

1.5.2 療效標準 按照 Mac Nab 評定標準，以ODI改善率評定療效：1）優(yōu)：改善率≥75%；2）良：改善率≥50%；3）可：改善率≥25%；4）差：改善率＜25%。

1.5.3 滿意度 讓患者填寫滿意度調查問卷，問卷滿分 100 分，患者評分≥70 分為滿意，＜70分為不滿意。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，用均數(shù)±標準差（）表示，采用秩和檢驗或χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組手術前后相關指標比較 見表1～表2。

表1 2組手術前后各評分比較（ ）

表1 2組手術前后各評分比較（ ）

注：與治療前比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù)腰部VAS下肢VASODI評分 Barthel指數(shù)對照組 治療前 42 5.6±1.4 6.3±1.5 88.9±3.5 68.9±7.5治療后 2.1±0.8 2.3±0.9 15.9±2.0 85.6±9.2觀察組 治療前 38 5.7±1.5 6.4±1.6 89.4±4.5 69.1±8.1治療后 1.6±0.9#1.5±0.8#13.5±1.6#90.1±8.9

表2 2組手術前后相關指標比較（ ）

表2 2組手術前后相關指標比較（ ）

注：與對照組比較，# P＜0.05

組 別 例數(shù) 手術時間/min 術中出血量/mL 術后引流量/mL 下地活動時間/d 平均住院時間/d對照組 42 58.0±10.0 75.5±11.0 156.9±13.5 3.2±1.0 3.9±0.9觀察組 38 54.0±12.0 70.8±9.8 135.4±14.8# 2.7±0.8# 3.3±0.8#

2.2 2組術后療效結果比較 見表3。

表3 2組術后療效結果比較 例（%）

2.3 2組術后滿意度比較 見表4。

表4 2組術后滿意度比較 例（%）

3 結論

本課題在圍術期的護理除了加強日常護理，主要針對功能鍛煉配合心理進行護理，不僅促進患者克服緊張害怕的心理，而且在功能鍛煉中通過促進血液循環(huán)，加速滲出物和血腫減少或吸收，降低疼痛，改善脊柱穩(wěn)定性，有利于預防硬膜外及神經(jīng)根粘連引起的神經(jīng)癥狀，增強腰背肌，因此應督促患者盡早下床鍛煉，有助于恢復軀體功能，提高日?；顒幽芰4-10]。如課題結果所示，雖2組的手術時間和術中出血量相當，但2組術后引流量、下地活動時間、住院時間、療效和滿意度均有差別，給予圍術期系統(tǒng)護理的觀察組可明顯改善上述指標，可見圍術期系統(tǒng)護理較常規(guī)護理存在明顯的優(yōu)越性[10-11]。

：

[1]TSUTSUMIMOTO T, YUI M, UEHARA M, et al. A prospective study of the incidence and outcomes of incidental dural tears in microendoscopic lumbar decompressive surgery[J]. The Bone & Joint Journal, 2014, 96B(5):641-645.

[2]PROIETTI L, SCARAMUZZO L, SCHIRO’ G R, et al.Complications in lumbar spine surgery: A retrospective analysis[J]. Indian Journal of Orthopaedics, 2013, 47(4):340-345.

[3]王正祥,楊子斌,潘紹松,等.全椎板切除和半椎板切除治療老年腰椎管狹窄癥臨床效果對比[J].吉林醫(yī)學, 2014,35(19):4285-4286.

[4]MOBBS R J, LI J, SIVABALAN P, et al. Outcomes after decompressive laminectomy for lumbar spinal stenosis:comparison between minimally invasive unilateral laminectomy for bilateral decompression and open laminectomy: clinical article[J]. Journal of Neurosurgery-Spine, 2014, 21(2):179-186.

[5]雷燕,司譽豪.護理干預對腰椎管狹窄癥患者術后康復積極性及生活質量評價的影響[J].江蘇醫(yī)藥, 2016,42(14):1638-1640.

[6]黃開,楊金華.單側入路雙側減壓術和全椎板切除減壓術治療腰椎管狹窄癥的臨床療效[J].江蘇醫(yī)藥, 2016,42(14):1576-1578.

[7]馬捷,王倩,程蕊.退變性腰椎側凸合并腰椎管狹窄癥中老年患者圍術期的護理[J].現(xiàn)代臨床護理, 2016, 15(2):17-20.

[8]張新萍.退行性腰椎管狹窄癥的圍術期護理[J].河南職工醫(yī)學院學報, 2014, 26(6):736-738.

[9]劉秀梅,王秀虹,梁瑛琳. Dynesys動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)治療腰椎退變性疾病圍術期護理[J].解放軍醫(yī)藥雜志, 2014,26(11):102-105.

[10]朱麗娜. X-STOP系統(tǒng)治療腰椎管狹窄癥42例圍術期護理[J].齊魯護理雜志, 2012, 18(29):24-25.

[11]高陪德.腰椎后路減壓植骨內固定術圍術期的護理干預評價[J].中外女性健康研究, 2017(1):89, 98.