安學(xué)宏,操和魁,段書(shū)浩

(1.陜西省商洛市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院 放射科,陜西 商洛,726000; 2.陜西省商洛市中心醫(yī)院 放射科,陜西 商洛,726000)

目前，放療是治療食管癌的主要方法，但患者的5年生存率也僅有10%[1-2]。臨床中最常用的放療技術(shù)是調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)，但是靶區(qū)劑量不均勻、射線(xiàn)利用率不高、損害正常的組織和器官等缺陷影響著患者的生存率和局部控制率。螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療(TD)技術(shù)是近幾年發(fā)展較快的一種新型技術(shù)，它擁有靶區(qū)劑量均勻、對(duì)周?chē)＝M織影響較小等優(yōu)點(diǎn)[3]。本研究采用TD技術(shù)治療中段食管癌，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年5月—2017年9月在本院接受IMRT放療和TD放療的中段食管癌的患者共計(jì)83例,43例接受IMRT放療,40例接受TD放療，所有患者均以組織活檢或手術(shù)組織病理確診。其中男53例，女30例，年齡(56±10)歲，病灶長(zhǎng)度(11.2±3.4) cm; T分期: T215例,T337例,T431例; N分期: N026例,N157例。2組患者在性別、年齡、病灶長(zhǎng)度及分期上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。患者均無(wú)放療禁忌證且簽署知情同意書(shū)。

1.2 布野方案及定位

TD和IMRT計(jì)劃用5野向靶區(qū)長(zhǎng)軸方向和縱隔方向布野，射野照射全靶區(qū)，角度0°、180°、230°、320°和130°。將固定板固定在床上，再將真空袋放在固定板上，患者仰臥位于真空袋上，頭肩部與真空袋完全契合，用三維激光燈使患者的鼻尖、下頜和胸鎖關(guān)節(jié)落于同一直線(xiàn)。根據(jù)患者CT檢查結(jié)果和圖像資料確定參考點(diǎn)和坐標(biāo)系，貼出參考標(biāo)志。使用Philips Briliance 16排大孔徑CT模擬機(jī)進(jìn)行掃描，掃描后的CT圖像傳輸至Pinnacle 3(9.0)治療計(jì)劃系統(tǒng)，醫(yī)生勾畫(huà)PTV和危及器官，包括心臟、脊髓、雙肺和氣管等，將勾畫(huà)好的結(jié)構(gòu)傳輸?shù)絋omo Direc Hi-Art V4.0治療計(jì)劃系統(tǒng)，分別執(zhí)行TD和IMRT計(jì)劃。

1.3 處方劑量

所有劑量均為66 Gy/33次。IMRT計(jì)劃要求95%PTV體積達(dá)到處方劑量66 Gy,危及器官及正常組織的劑量盡可能的少。心臟V30<40%、V40<30%,脊髓PRV最大劑量<45 Gy,雙肺V20<30%,氣管最大劑量<75 Gy。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

用劑量體積直方圖進(jìn)行評(píng)價(jià)，參數(shù)有平均劑量、5%器官體積所受劑量(D5%)、95%器官體積所受劑量(D95%)、心臟受到30～40 Gy劑量的體積(V30、V40)、脊髓的最大劑量(Dmax)、雙肺受到5、20和30 Gy劑量的體積(V5、V20、V30)、正常組織(NT)的平均劑量。用適形性指數(shù)(CI)和均勻性指數(shù)(HI)來(lái)評(píng)價(jià)靶區(qū)，適形性指數(shù)越接近1表示靶區(qū)適形性越好，均勻性指數(shù)越接近0表示靶區(qū)均勻性越好。CI=(TVpv)2/(TV×PV)[4],HI=(D2%-D98%)/D50%[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩種計(jì)劃的PTV靶區(qū)劑量比較

TD計(jì)劃下靶區(qū)適形性和靶區(qū)均勻性均顯著優(yōu)于IMRT計(jì)劃(P<0.05),且5%器官體積所受劑量也顯著優(yōu)于IMRT計(jì)劃(P<0.05)。而平均劑量、95%器官體積所受劑量在兩種計(jì)劃中無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩種計(jì)劃PTV靶區(qū)劑量比較

與TD比較,*P<0.05。

2.2 兩種計(jì)劃的危及器官受量比較

與TD計(jì)劃相比,IMRT計(jì)劃在患者雙肺受到20和30 Gy劑量的體積受量這兩個(gè)指標(biāo)中有顯著差異(P<0.05),IMRT會(huì)帶給患者更高的器官受量。在心臟受到30～40 Gy劑量的體積、雙肺受到5 Gy劑量的體積受量、脊髓的最大劑量以及正常組織的平均劑量這幾個(gè)指標(biāo)中,TD計(jì)劃與IMRT計(jì)劃差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

3 討 論

食管癌的常規(guī)放療技術(shù)在劑量的控制方面往往不好操作，靶區(qū)的均勻性和適形性也無(wú)法保證。在保證靶區(qū)劑量的情況下，心臟、雙肺、脊髓等累及器官的安全無(wú)法保證。另一方面，中段食管距離雙肺及心臟、氣管都非常近，放療不夠精準(zhǔn)非常容易危及正常組織。

表2 兩種計(jì)劃危及器官受量比較

與TD比較,*P<0.05。

TD是一種強(qiáng)度調(diào)制放射治療系統(tǒng)，它使用固定的機(jī)架角度代替螺旋斷層(TH)系統(tǒng)中使用的旋轉(zhuǎn)光束傳輸[6]。TD技術(shù)目前主要用在乳腺癌的放療中，與常規(guī)放療技術(shù)相比,TD技術(shù)可以更好地保護(hù)危及器官受量，而且靶區(qū)適形性、靶區(qū)均勻性也優(yōu)于常規(guī)放療。T Reynders[7]在研究中對(duì)8例乳腺癌患者分別給予TomoTherapy、TD和常規(guī)放療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TD療法可以更好地保護(hù)危及器官，在劑量分布上也是優(yōu)于常規(guī)放療。

Salz等[8]最開(kāi)始將TD技術(shù)運(yùn)用在全身放療中，證實(shí)了其與傳統(tǒng)的療法相比，雖然肺部未遮擋，但是劑量分布卻更加均勻。國(guó)內(nèi)劉志強(qiáng)等[9]首次將TD技術(shù)用于食管癌的放療中，通過(guò)比較TD、TI和IMRT三種放療技術(shù)，發(fā)現(xiàn)與HT技術(shù)相比，TD射線(xiàn)的利用率高、治療時(shí)間短; 與IMRT技術(shù)相比靶區(qū)適形度指數(shù)和均勻性指數(shù)都更有優(yōu)勢(shì)，該結(jié)果基本與本研究的結(jié)果一致。進(jìn)一步證實(shí)TD技術(shù)運(yùn)用于食管癌的可能性。由于目前國(guó)內(nèi)將TD技術(shù)運(yùn)用在中段食管癌中的研究寥寥無(wú)幾，本研究的結(jié)果也值得繼續(xù)探討下去，在劑量、射線(xiàn)利用率、危及器官受量、靶區(qū)適形性、靶區(qū)均勻性等方面還需要大量的臨床試驗(yàn)證實(shí)該研究結(jié)果。

綜上所述，螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以更好地提高靶區(qū)適形性和靶區(qū)均勻性，同時(shí)降低雙肺的最大受量。螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)可以應(yīng)用在中段食管癌的放療中，且優(yōu)于調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)。

[1] 李明,蔡晶,儲(chǔ)開(kāi)岳.基于圖像引導(dǎo)分析胸部腫瘤患者2種擺位誤差產(chǎn)生的原因及影響[J].中華實(shí)用診斷與治療雜志,2013,27(7): 686-687.

[2] 張光斌,鄭安平,趙福軍.三維適形放射治療食管癌66例[J].臨床醫(yī)學(xué),2012,32(10): 64-66.

[3] Coon A B,Dickler AKirk M C,Liao Y,et al.Tomotherapy and Multifield Intensity-Modulated Radiotherapy Planning Reduce Cardiac Doses in Left-Sided Breast Cancer Patients With Unfavorable Cardiac Anatomy[J].International Journal of Radiation Oncology Biology Physics,2010,78(1): 104-109.

[4] Paddick I.A simple scoring ratio to index the conformity of radiosurgical treatment plans.Technical note[J].Journal of Neurosurgery,2000,93(Suppl 3): 219-222.

[5] Hodapp N.The ICRU Report No.83: Prescribing,recording and reporting photon-beam intensity-modulated radiation therapy (IMRT)[J].Strahlentherapie Und Onkologie,2012,188(1): 97-109.

[6] Mukai Y,Omura M,Hashimoto H,et al.Treatment outcome for locally advanced non‐small‐cell lung cancer using TomoDirect plan and its characteristics compared to the TomoHelical plan[J].Journal of Medical Radiation Sciences,2018: 111-119.

[7] Reynders T,Tournel K,De C P,et al.Dosimetric assessment of static and helical TomoTherapy in the clinical implementation of breast cancer treatments[J].Radiotherapy & Oncology Journal of the European Society for Therapeutic Radiology & Oncology,2009,93(1): 71-79.

[8] Salz H,Bohrisch B,Howitz S,et al.Intensity-modulated Total Body Irradiation (TBI) with TomoDirect [J].Radiation Oncology,2015,10(1): 1-9.

[9] 劉志強(qiáng),胡志輝,黃鵬,等.螺旋斷層固定野調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)在中段食管癌放療中的應(yīng)用[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2016,36(6): 430-434.