王立丹,黃 穗,陳 瑜,劉 帆

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢兒童醫(yī)院(武漢市婦幼保健院) 影像中心,湖北 武漢,430016)

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥(HS)是一種紅細(xì)胞膜缺陷導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增多的遺傳性溶血疾病，臨床治療通常以全脾臟切除術(shù)為主。近年來，部分脾動脈栓塞術(shù)(PSE)被認(rèn)為是治療HS的可靠、有效的方法，對于機(jī)體免疫功能尚不健全的幼兒，既可達(dá)到治療效果，又能保留脾臟免疫功能[1]。本研究總結(jié)本科近年來對HS經(jīng)部分脾動脈栓塞術(shù)后的療效以及并發(fā)癥的處置方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本科2015年7月—2017年7月收治的HS行部分脾動脈栓塞治療患者25例，其中男17例，女8例，年齡9個(gè)月～11歲，中位年齡4.5歲。均符合國內(nèi)HS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。

1.2 治療方法

在全身麻醉下，采用Seldinger法行股動脈穿刺，將5 F“豬尾巴”及Cobra導(dǎo)管分別置于腹主動脈及脾動脈造影，行數(shù)字減影血管造影(DSA)觀察脾臟大小及動脈各級血管及血流情況。應(yīng)用PVA-500 μm顆粒、克林霉素0.2 g、地塞米松5 mg與造影劑混合液在透視下緩慢注入。將導(dǎo)管頭端超選擇插入脾下極的動脈分支，應(yīng)用低壓流控法盡量栓塞脾臟中下部，保留脾臟上極。依據(jù)造影圖像切實(shí)掌握欲栓塞的脾臟體積，一般栓塞范圍為70%～90%,確定達(dá)到預(yù)期栓塞范圍后拔管，穿刺點(diǎn)壓迫止血結(jié)束手術(shù)。術(shù)后患兒臥床24 h并加壓穿刺點(diǎn)，應(yīng)用抗生素3～7 d,密切關(guān)注患兒體溫、呼吸、脈搏、血壓等各項(xiàng)生命體征及觀察PSE術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 觀測指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后1周檢測患兒外周血液中RBC、WBC、PLT、HB,網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Retic#)及網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(Retic%),TBIL及DBIL水平的變化，判斷脾臟栓塞療效，總結(jié)PSE術(shù)后并發(fā)癥及處置措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，年齡以中位數(shù)表示，數(shù)據(jù)采用組間比較,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 PSE療效

25例患兒術(shù)前RBC、PLT、HB均低于正常水平，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(Retic#)及網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比(Retic%)明顯升高,TBIL、DBIL水平增高。PSE術(shù)后1周，外周血中RBC、HB顯著升高(P<0.05),其中HB均可達(dá)到90 g/L,達(dá)到100 g/L的患兒15例,120 g/L患兒3例。術(shù)后PLT上升更為顯著(P<0.05)。術(shù)后WBC水平有不同程度上升，總膽紅素、直接膽紅素水平顯著下降(P<0.05),肝功能基本恢復(fù)正常。見表1。

表1 25例HS術(shù)前及術(shù)后1周各項(xiàng)血液指標(biāo)變化

與術(shù)前比較,*P<0.05。

2.2 PSE術(shù)后并發(fā)癥情況

① 發(fā)熱37.8 ℃～38.5 ℃17例，持續(xù)2～6 d,占68%; ② 腹痛18例(72%); ③ 惡心、嘔吐11例，占44%; ④ 高血壓3例，占12%; ⑤ 血紅蛋白尿2例，占8%; ⑥ 腦卒中1例，占4%; ⑦ 右側(cè)肢體血運(yùn)減低1例，占4%; ⑧ 穿刺部位血腫1例，占4%; ⑨ 未出現(xiàn)脾膿腫、脾破裂及門靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3 PSE術(shù)后并發(fā)癥處置方法

① 術(shù)后應(yīng)用抗生素及抗凝藥物; ② 動態(tài)監(jiān)測脾臟大小、肺部情況及各項(xiàng)生命體征; ③ 惡心、輕微腹痛及低熱等輕微癥狀，觀察、不予特殊處理; ④ 高熱、嘔吐、高血壓應(yīng)給予藥物降溫、止吐、護(hù)胃及口服降壓藥處理; ⑤ 血紅蛋白尿給予激素、利尿劑; ⑥ 穿刺部位血腫予冷敷處置; ⑦ 腦卒中給予靜脈溶栓、擴(kuò)管治療。

3 討 論

HS是紅細(xì)胞膜或細(xì)胞骨架的組成蛋白突變引起的紅細(xì)胞膜丟失，進(jìn)而出現(xiàn)細(xì)胞膜表面面積減少，使紅細(xì)胞的外形由雙凹形盤狀變?yōu)樾∏蛐螤睿渥冃文芰懿?，不能穿越通過脾臟內(nèi)的細(xì)小彎曲結(jié)構(gòu)而滯留于脾臟內(nèi)并被脾臟從循環(huán)內(nèi)清除，造成紅細(xì)胞壽命明顯縮短、血紅蛋白下降、脾大、膽紅素升高、發(fā)生膽石癥等。半數(shù)以上病例有陽性家族史，多呈常染色體顯性遺傳。臨床表現(xiàn)主要為貧血、黃疸、合并膽囊結(jié)石。貧血和黃疸輕重不一，部分患者因骨髓代償功能無明顯貧血表現(xiàn)，脾臟從輕度到重度不同程度腫大[3]。臨床表現(xiàn)無明顯的異質(zhì)性，需要與營養(yǎng)性貧血、自身免疫性溶血性貧血血紅蛋白病、G6PD 酶缺乏癥及地中海貧血等疾病相鑒別。因此，該病漏診誤診率高，有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，其發(fā)病率遠(yuǎn)高于臨床診出率。

自1887年Spner首次采用脾切除治療HS以來，該方法已被認(rèn)為是治療該病最可靠、最有效的方法，可以緩解臨床癥狀，延長紅細(xì)胞的壽命，減少輸血次數(shù)，降低膽石癥發(fā)生率，改善預(yù)后[5]。脾臟是人體最大的周圍淋巴器官，在免疫、造血、儲血、抗腫瘤及內(nèi)分泌中具有重要功能，對于正處于生理和身體發(fā)育的重要階段的兒童，保留其脾臟的功能尤其重要。國內(nèi)外學(xué)者提倡的切脾指征的年齡10歲以上，對于年齡較小兒童僅靠輸血改善臨床癥狀。

PSE機(jī)制是通過栓塞脾動脈分支，使脾臟實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性梗死后萎縮，減少紅細(xì)胞在脾臟內(nèi)的破壞，控制溶血，達(dá)到與脾切除相同的治療效果，但同時(shí)又保留了部分脾組織，對脾臟的免疫功能也有所保留，避免機(jī)體體液免疫功能低下。有學(xué)者[6]報(bào)道患者行PSE術(shù)后免疫球蛋白檢測無明顯變化，無體液免疫功能低下。對于兒童PSE的栓塞面積，目前尚無統(tǒng)一意見。一般應(yīng)用于成人的PSE栓塞面積在30%～70%,而兒童期脾臟的再生能力較強(qiáng)、增生過快，如剩余脾臟體積過大則療效欠佳。作者的經(jīng)驗(yàn)是對于HS的患兒脾栓塞的面積可以達(dá)到70%～90%,既可以達(dá)到較好的治療效果而不產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，又可以減少復(fù)發(fā)而進(jìn)行二次手術(shù)的可能性。PSE術(shù)后效果評價(jià)可通過超聲檢查及CT復(fù)查脾梗死范圍，但更為敏感的指標(biāo)為外周血象變化[7]。一般認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)在栓塞后1～2周內(nèi)迅速上升到正常水平以上,2個(gè)月后血小板計(jì)數(shù)可穩(wěn)定在比栓塞前高2倍的水平。本組病例栓塞后3 d血小板計(jì)數(shù)升高，并在1周內(nèi)持續(xù)上升趨勢。白細(xì)胞計(jì)數(shù)在栓塞3 d即可很快上升至正常水平，初期快速上升被認(rèn)為與炎癥反應(yīng)有關(guān)。血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)均有增長，臨床貧血癥狀有不同程度改善。

PSE術(shù)后并發(fā)癥較為常見的是栓塞后綜合征，包括發(fā)熱、腹痛等。文獻(xiàn)[8]報(bào)道PSE出現(xiàn)的較為嚴(yán)重的并發(fā)癥包括脾膿腫、脾破裂、急性胰腺炎、腸梗阻及門靜脈血栓和肝腎功能損害等，也有頑固性血性胸水、上消化道出血、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎等少見并發(fā)癥[9]。 門靜脈系統(tǒng)血栓形成是術(shù)后一個(gè)潛在致命性并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致腸壞死。其發(fā)生可能與術(shù)后血小板明顯升高、術(shù)后血液高凝狀態(tài)、門靜脈血液動力學(xué)改變、血管內(nèi)膜損傷等有關(guān)。因此對于PSE術(shù)后患者應(yīng)密切監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)，并給予抗凝治療，如發(fā)生此類并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)行剖腹探查治療[10]。脾膿腫形成可能由導(dǎo)絲、導(dǎo)管和栓塞材料污染或栓塞面積過大，脾靜脈血流緩慢，術(shù)后患者抵抗力下降致腸道厭氧菌逆行感染所致。術(shù)后應(yīng)彩超復(fù)查脾臟情況，早期發(fā)現(xiàn)脾膿腫形成，對于膿腫形成者，可在B超或CT引導(dǎo)下行穿刺引流或置管引流[11]。肝腎功能損害主要與壞死物質(zhì)吸收及門靜脈血流減少有關(guān)，多為一過性，是術(shù)后肝儲備功能下降，肝功能失代償所致。一般為在原有大片肝細(xì)胞壞死基礎(chǔ)上加重肝功能損害所致，多見于成人門靜脈高壓肝硬化所致脾亢的PSE。也有國內(nèi)學(xué)者[12]報(bào)道，較大的脾梗死體積及較差的肝功能狀態(tài)是并發(fā)癥發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎功能損害考慮主要與造影劑的使用及PSE術(shù)后動脈血流重新分布，腎血流灌注不足有關(guān)。對于兒童PSE，應(yīng)掌握術(shù)中對比劑的用量，避免過量引起造影劑腎病。

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