牛春洋,杜 全

(四川省巴中市平昌縣人民醫(yī)院 骨科,四川 巴中,636400)

研究[1]指出，下肢毀損傷多為高能量損傷造成，此類患者創(chuàng)面較大，且以粉碎性骨折為主，患者多同時存在軟組織碾挫、血管神經(jīng)斷裂等下肢嚴重毀損傷，如治療不當，極易造成內(nèi)固定外露、組織感染、壞死等惡性并發(fā)癥。目前，臨床普遍認為外固定治療是一種較為理想的下肢毀損傷保肢治療方式，但受到患者軟組織創(chuàng)面大且存在嚴重污染的影響，如何有效促使創(chuàng)面閉合，以降低感染風險，促進骨折愈合已成為臨床研究的重點[2]。以往臨床主要采用敷料更換方式對創(chuàng)面進行早期處理，但此種方法治療周期較長，無法在短時間內(nèi)使創(chuàng)面缺損得到有效充填[3-4]。負壓封閉引流技術(shù)(VSD)既往多被應用于降低創(chuàng)面感染風險方面。本研究探討VSD聯(lián)合外固定支架在此類患者治療中的臨床價值，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2017年9月本院收治的下肢毀損傷患者100例，所有患者均接受保肢治療，排除手術(shù)禁忌證者、合并重要臟器損傷者，按照治療方法的不同分為觀察組和對照組,2組患者及其家屬均簽署知情同意書，本次研究已通過本院倫理委員會審批。觀察組50例，男34例，女16例，年齡17～68歲，平均為(35.1±5.9)歲; 包括31例交通事故致傷,15例重物砸傷,4例墜落傷; 3例為脛腓骨近段受損,25例脛腓骨中段受損,23例脛腓骨遠端受損; Gustilo分型顯示,ⅢB型32,ⅢC型18例。對照組50例，男31例，女19例，年齡19～66歲，平均為(34.5±6.2)歲; 包括29例交通事故致傷,16例重物砸傷,5例墜落傷; 5例為脛腓骨近段受損,26例脛腓骨中段受損,19例脛腓骨遠端受損; Gustilo分型顯示,ⅢB型30例,ⅢC型20例。2組患者一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

100例患者均接受抗感染、抗休克基礎(chǔ)治療，待患者機體狀態(tài)穩(wěn)定后對其實施保肢手術(shù)?；颊呷∑脚P位，行全麻或硬膜外麻醉，對患肢皮膚進行清洗消毒，采用結(jié)扎出血和電凝止血方式對活動性出血進行處理，如存在大血管損傷，則暫時使用止血夾對遠近端進行阻斷。按照由淺入深順序?qū)Ξ愇?、嚴重污染組織、失活組織進行清除，在進行骨組織清除時，應注意對骨膜進行保護。對于較大游離骨塊，采用碘伏浸泡處理后原位回植; 對于重要神經(jīng)損傷，根據(jù)污染情況和損傷程度制定修復方案。之后使用2%碘伏、3%雙氧水和生理鹽水對患肢進行再次沖洗，對骨折進行復位，并使用外固定支架進行固定，在C臂機和直視下進行調(diào)整，以取得良好對位、復位效果。根據(jù)患者的下肢毀損情況，對肌腱、神經(jīng)和血管進行修復重建，并針對外露肌腱、血管、神經(jīng)和骨骼進行肌瓣覆蓋。

觀察組患者采用VSD對創(chuàng)面進行覆蓋，使用3M膜進行密封，負壓設(shè)定為200～300 mmHg。每日使用250 mL生理鹽水對VSD輔料進行沖洗,2次/d,并對負壓引流情況進行觀察，及時處理漏氣。8～10 d后將VSD敷料拆除，若肉芽組織生長滿意，則可對患者進行植皮治療; 如肉芽生長不佳，則清創(chuàng)后行二期植皮。對照組患者采用傳統(tǒng)敷料清創(chuàng)處理，定期更換敷料并對壞死組織等進行清除，待患者肉芽生長滿意后進行植皮處理。

1.3 觀察指標

對2組患者平均手術(shù)次數(shù)、創(chuàng)面愈合時間、骨折愈合時間進行觀察記錄，并對創(chuàng)面分泌物和引流液細菌培養(yǎng)結(jié)果進行觀察記錄。同時觀察并記錄患者截肢和并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料表示為平均值±標準差的形式，并對其進行t檢驗，計數(shù)資料表示為百分比形式，并對其進行卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者平均手術(shù)次數(shù)、細菌轉(zhuǎn)陰時間、創(chuàng)面愈合時間與骨折愈合時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。觀察組患者骨髓炎、深部感染及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組共計2例患者截肢，對照組8例，觀察組患者的截肢率顯著低于對照組(χ2=4.0,P=0.046)。

表1 2組患者術(shù)后恢復情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

隨著近年來中國機械化產(chǎn)業(yè)和交通事業(yè)的蓬勃發(fā)展，由交通事故、工業(yè)事故等高能量損傷所造成的下肢毀損傷發(fā)生率呈逐年上升趨勢[5]。基于患者及其家屬醫(yī)院，以及隨著近年來臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，下肢毀損傷后行保肢治療人數(shù)逐漸增多[6]。但對于此類下肢毀損傷患者，在行保肢治療過程中不僅需促進骨折愈合，同時應采取有效措施保證術(shù)后創(chuàng)面順利愈合，以為肢體形態(tài)和功能的恢復奠定基礎(chǔ)[7]。

既往研究[8]指出，對于嚴重下肢骨折患者，其治療應以控制骨折移位，促進相對穩(wěn)定為主要目的。龔偉華等研究指出，外固定支架固定可從生物力學和生物學兩方面促進骨折愈合及肢體功能恢復。此種固定方式操作簡便，可為骨折提供穩(wěn)定的支撐結(jié)構(gòu)，從而便于后期神經(jīng)、血管的修復。同時，采用外固定支架對下肢毀損傷患者進行患肢固定，僅需要對骨折短縮、成角和旋轉(zhuǎn)進行糾正，一期手術(shù)即可取得有效的骨折穩(wěn)定，為后期進行軟組織修復奠定了良好的基礎(chǔ)。本研究中,100例下肢毀損傷患者均采用外固定支架進行一期固定，未出現(xiàn)骨折不牢現(xiàn)象，同臨床報道中的結(jié)論基本一致。

對于下肢毀損傷患者而言，其治療的關(guān)鍵不僅在于取得穩(wěn)定的骨折固定，同時需對嚴重污染的大范圍創(chuàng)傷進行處理[9]。以往臨床主要通過徹底清創(chuàng)并敞開創(chuàng)面，定期更換敷料以促進創(chuàng)面愈合。此種方法不僅治療周期較長，且易造成創(chuàng)面引流不暢，術(shù)后患者極易出現(xiàn)骨髓炎、創(chuàng)面感染的并發(fā)癥，不僅不利于軟組織修復的進行，同時易造成骨折端血運惡化，引發(fā)骨不連、骨延遲愈合[10]。既往研究[11]證實,VSD技術(shù)用于軟組織創(chuàng)傷中可有效保持創(chuàng)面清潔，通過徹底引流不僅可顯著降低創(chuàng)面感染風險，同時可消除死腔，促進創(chuàng)面愈合，加快肉芽組織生長。WebbLX等[12]研究指出，在嚴重軟組織創(chuàng)傷治療中應用VSD技術(shù)可有效縮短創(chuàng)面愈合時間，對于后期重要神經(jīng)、血管的修復具有十分重要的臨床意義。考慮到下肢毀損傷患者所存在嚴重軟組織創(chuàng)傷情況，對其使用VSD技術(shù)不僅可保持創(chuàng)面清潔，促進創(chuàng)面愈合。同時應用VSD技術(shù)有助于促進局部創(chuàng)面血運恢復，對于患者骨折端愈合具有重要意義。RushSM等[13]研究指出，對嚴重軟組織損傷處進行負壓封閉，可實現(xiàn)一定程度的收攏和聚合，有助于縮小創(chuàng)面，降低后期修復手術(shù)的難度。本研究顯示，觀察組患者平均手術(shù)次數(shù)、細菌轉(zhuǎn)陰時間、創(chuàng)面愈合時間與骨折愈合時間均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05),同既往研究中的結(jié)論基本一致[14-16]。本研究顯示，觀察組患者截肢率、骨髓炎、深部感染及并發(fā)癥總發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05),表明在下肢毀損傷保肢治療中應用VSD聯(lián)合外固定支架固定可有效減輕患者痛苦，對于后期修復手術(shù)的順利進行具有十分積極的作用[17-18]。需要注意的是，在下肢毀損傷保肢治療中應用VSD技術(shù)時，應注意在負壓封閉前需對創(chuàng)面進行有效、徹底的清創(chuàng)。在封閉過程中，應注意嚴格護理，保持引流暢通，確保引流效果，并維持局部血流循環(huán)，以保證預期治療效果的順利實現(xiàn)[19-21]。

綜上所述，在下肢毀損傷保肢治療中應用負壓封閉引力技術(shù)聯(lián)合外固定支架，可有效維持骨折穩(wěn)定，促進創(chuàng)面愈合，對于后期軟組織、血管、神經(jīng)損傷修復手術(shù)的順利進行具有十分積極的意義，建議在臨床推廣應用，以更為有效地改善患者預后。

[1] 徐佳,汪春陽,韓培,等.顯微外科技術(shù)聯(lián)合外固定支架在下肢嚴重毀損傷保肢治療中的應用[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,4(12): 920-923.

[2] 黃葉柳.外固定支架聯(lián)合負壓封閉引流治療下肢開放性骨折的護理[J].當代護士: 學術(shù)版,2014,24(5): 41-42.

[3] 肖堅,毛兆光,朱慧華,等.抗生素骨水泥聯(lián)合外固定支架在下肢開放性骨折骨缺損中的早期應用[J].中國骨傷,2017,30(3): 270-273.

[4] Dejnabadi H,Jolles B M,Casanova E,et al.Estimation and visualization of sagittal kinematics of lower limbs orientation using body-fixed sensors[J].IEEE Trans Biomed Eng,2006,53(7): 1385-1393.

[5] 呂召民,孫凱,江華.脛腓骨GustiloⅢ型骨折患者負壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療的臨床研究[J].臨床與病理雜志,2016,36(7): 983-989.

[6] 王志國,袁成磊.交鎖髓內(nèi)釘與外固定支架在下肢骨折中的效果對比分析[J].中國醫(yī)藥科學,2014,4(24): 170-172.

[7] 陳華琴.負壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合外固定支架治療開放性骨折60例圍術(shù)期護理干預[J].齊魯護理雜志,2016,22(18): 37-38.

[8] 董吳平.單側(cè)外固定支架結(jié)合負壓封閉引流技術(shù)治療脛腓骨GustiloⅢ型骨折的療效[J].山東大學學報: 醫(yī)學版,2015,53(9): 86-89.

[9] 王濤,胡一博,宋昌才,等.計算機輔助Taylor三維空間外固定架治療下肢骨干骨折的初步應用[J].中國矯形外科雜志,2015,23(16): 1518-1520.

[10] 成亮,徐佳,柴益民,等.單邊外固定支架與環(huán)形外固定支架骨搬運治療下肢長干骨缺損的療效及并發(fā)癥比較[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2015,17(10): 863-867.

[11] 袁瓊,劉茜.VSD結(jié)合外固定支架治療下肢GustiloⅢ型骨折的護理[J].中華全科醫(yī)學,2014,12(9): 1508-1510.

[12] Cook G E,Markel D C,Ren W,et al.Infection in Orthopaedics[J].J Orthop Trauma,2015,29(Suppl 12): S19-S23.

[13] Rush S M,Todd N,Salto Talaris.Fixed-bearing total ankle replacement system[J].Clin Podiatr Med Surg,2013,30(1): 69-80.

[14] Feng C,Liu M,Feng P.Bilateral three-toe transplantation with dorsalis pedis flap and first web space flap for damage injury in the hands[J].Zhongguo Xiufu Chongjian Waike Zazhi,2005,19(7): 525-527.

[15] 孟秀珍.下肢毀損傷急診截肢患者術(shù)后實施心理護理的效果觀察[J].當代護士: 下旬刊,2017,5(12): 112-114.

[16] 戴蓮,楊蓊勃,王紅玉,等.6例截肢肢體行游離皮瓣修復殘端創(chuàng)面患者的術(shù)后護理[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(20): 177-179.

[17] 司大秀.左下肢毀損傷并右下肢皮膚缺損負壓封閉引流術(shù)一例的護理[J].山西醫(yī)藥雜志: 下半月版,2013,9(6): 351-352.

[18] 金掌,張立巖.骨盆開放性骨折并右下肢毀損傷術(shù)后感染1例[J].浙江創(chuàng)傷外科,2012,9(3): 430-431.

[19] 唐奕泉,劉偉,寧建君,等.負壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合游離旋股外側(cè)動脈降支皮瓣在下肢毀損傷軟組織缺損中的應用研究[J].重慶醫(yī)學,2017,8(3): 366-368,405.

[20] 徐佳,汪春陽,韓培,等.顯微外科技術(shù)聯(lián)合外固定支架在下肢嚴重毀損傷保肢治療中的應用[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志,2015,4(12): 920-923.

[21] 董順紅,姚潔.15例下肢嚴重毀損傷行保肢手術(shù)病人的護理[J].全科護理,2015,13(28): 2809-2810.