白永勝

(陜西省延安市吳起縣人民醫(yī)院 骨科,陜西 延安,717600)

強直性脊柱炎(AS)是一種好發(fā)于中青年的慢性自身免疫性炎性疾病，男女均可發(fā)病，主要可累及骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊柱等中軸骨骼關(guān)節(jié)，早期主要特征表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎、脊柱炎及韌帶起止點炎，呈上行性發(fā)展，而中晚期可出現(xiàn)脊柱形態(tài)改變，表現(xiàn)為僵硬固定的胸腰段后凸畸形。作為AS常見較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，脊柱后凸畸形主要表現(xiàn)為骨盆傾斜角和頜眉角及髖膝關(guān)節(jié)的力學(xué)改變，可致脊柱強直、關(guān)節(jié)功能障礙等，繼而出現(xiàn)生理功能障礙及外觀的嚴(yán)重畸形，患者在日常生活中往往表現(xiàn)為站立、行走、平視、平躺、呼吸、吞咽困難，且病情難以逆轉(zhuǎn)，是中年青年人群致殘的重要原因之一，嚴(yán)重影患者的日常生活質(zhì)量[1-2]。AS往往需要較長的治療的周期，而AS后凸畸形主要的治療方法為手術(shù)矯形，近年來椎板截骨、椎體截骨已成為治療AS后凸畸形的主要術(shù)式[3]。本科2014年10月—2016年9月對114例患者行椎板截骨、椎體截骨治療，療效均較為滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取本院2014年10月—2016年9月收治的114例AS后凸畸形患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 符合美國風(fēng)濕病學(xué)會1984年修訂的AS紐約分類及后凸畸形診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]; 均有腰背部疼痛及后凸畸形明顯，脊柱活動明顯受限，雙眼不能難以及水平仰臥; X線片檢查顯示脊柱呈典型竹節(jié)樣改變，雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)間隙消失甚至融合; 脊柱前柱完全骨化或腹主動脈鈣化; 脊柱后凸Cobb′s角≥70°; 后凸頂錐位于胸腰段或腰椎; 病情穩(wěn)定，血沉及C-反應(yīng)蛋白水平在正常范圍內(nèi); 簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): 合并頸胸段后凸畸形; 其他原因?qū)е碌捏y關(guān)節(jié)強直，活動受限; 伴有脊髓神經(jīng)癥狀體征; 不具備經(jīng)椎弓根截骨術(shù)手術(shù)指征; 有脊柱相關(guān)病史及手術(shù)史; 感染、其他自身免疫性疾病、嚴(yán)重糖尿病、高血壓及嚴(yán)重肝腎疾病; 病歷資料與隨訪資料不完整。根據(jù)手術(shù)方式不同將患者分為A組(腰椎單節(jié)段椎體截骨術(shù),n=60)、B組(椎板“V”型截骨術(shù),n=54)。A組男36 例，女24例，年齡22～57歲，平均(37.92±6.55)歲，AS病程4～25年，平均(11.18±3.18)年，脊柱后凸Cobb′s角70°～111°,平均(85.00±5.14)°,站立位頜眉垂線角43°～129°,平均(69.54±25.27)°; B組男30例，女24例，年齡22～59歲，平均(40.20±5.65)歲,AS病程4～25年，平均(10.18±2.94)年，脊柱后凸Cobb′s角70°～108°,平均(86.07±5.33)°,站立位頜眉垂線角45°～125°,平均(70.12±28.02)°。2組性別、年齡、AS病程、脊柱后凸Cobb’s角等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組均采用經(jīng)鼻氣管插管靜脈復(fù)合全身麻醉，根據(jù)畸形情況折疊腰橋擺放，適當(dāng)高度海綿墊置于患者腹部，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后均接受體感誘發(fā)電位全程監(jiān)護脊髓神經(jīng)功能。A組行腰椎單節(jié)段椎體截骨術(shù)，于腰椎后正中作切口，顯露擬固定融合椎體后部結(jié)構(gòu)，C臂X線機透視明確設(shè)計截骨椎體部位; 分別在截骨椎體頭、尾側(cè)至少2個節(jié)段椎體植入椎弓根螺釘; 切除截骨椎體棘突、椎板、上下關(guān)節(jié)突等后部結(jié)構(gòu)約4.5 cm,上、下位椎板進行穹窿減壓，以椎弓根探子確定截骨椎體椎弓根入點和深度并經(jīng)雙側(cè)椎弓根磨除部分楔形椎體; 以髓核咬鉗、刮匙、椎板咬鉗等清除椎體后壁骨質(zhì)，保持椎體內(nèi)部呈前窄后寬的楔形空間; 折疊手術(shù)床緩慢復(fù)位，去除腹部海綿墊以確保觀察截骨部分間隙閉合情況; 截取適當(dāng)長度的鈦棒預(yù)彎，然后進一步閉合截骨間隙; 通過器械加壓促使截骨間隙緩慢閉合,C臂X線機透視觀察截骨面閉合情況、截骨角度等。B組行椎板“V”型截骨術(shù)，充分顯露擬截骨椎體兩側(cè)，行胸腰部后切口，固定區(qū)內(nèi)置入經(jīng)椎弓根螺釘，對截骨椎上下關(guān)節(jié)突選擇“V”形截骨方式，觀察“V”形截骨槽無法閉合后，去除棘突、椎板、兩側(cè)小關(guān)節(jié)突及上下錐部分椎板; 使用氣動磨鉆打造一個隧道，切除椎體內(nèi)松質(zhì)骨，閉合截骨面前切除椎體后壁間隙; 對雙側(cè)椎體側(cè)壁截骨，觀察神經(jīng)根上緣是否有椎弓根皮質(zhì); 調(diào)整弓形架，并按壓截骨棘突復(fù)位，閉合截骨面; 根據(jù)所需截骨角度，預(yù)彎至脊柱截骨復(fù)位后的形狀，緩慢調(diào)整疊腰橋使脊柱復(fù)位，逐漸閉合截骨間隙，同時持續(xù)探查椎管硬膜囊，確保硬膜囊及神經(jīng)根無受壓,C型臂X線機確認(rèn)復(fù)位良好且無明顯偏移。2組矯正完成后待患者蘇醒，雙下肢活動正常后制作骨床和行椎板間植骨融合; 放置引流管，逐層關(guān)閉切口，術(shù)后1周進行功能鍛煉，并持續(xù)佩戴支具。

1.3 觀察指標(biāo)

① 統(tǒng)計2組手術(shù)效果，包括手術(shù)時間、術(shù)中失血量、并發(fā)癥等。② 手術(shù)前后攝脊柱全長正側(cè)位X線片測量脊柱后凸Cobb′s角、站立位頜眉垂線角、矢狀面失平衡距離及身高等。③ 術(shù)后3個月、6個月采用Bridwell-Dewald脊柱疾患疼痛及功能評定標(biāo)準(zhǔn)[5]評價術(shù)后恢復(fù)效果，包括疼痛程度與性質(zhì)、工作限制情況和社交限制情況等4項，每項根據(jù)程度進行評分,0～5分,0分為基本正常,5分為最嚴(yán)重，評分越高，脊柱疼痛及功能恢復(fù)越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組手術(shù)效果比較

與A組相比,B組手術(shù)時間顯著較短，術(shù)中出血量顯著較少(P<0.05),且B組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%(包括硬脊膜破裂4例)，顯著低于A組的28.33%(包括硬脊膜破裂12例、嚴(yán)重疼痛5例)(P<0.05)。見表1。

表1 2組手術(shù)效果比較

與A組比較,*P<0.05。

2.2 2組術(shù)前、術(shù)后相關(guān)測量指標(biāo)變化

2組術(shù)前脊柱后凸Cobb′s角、站立位頜眉垂線角、站立位頜眉垂線角及身高比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后脊柱后凸Cobb′s角、矢狀面失平衡距離、站立位頜眉垂線角均減小，身高增高，與術(shù)前相比有顯著差異(P<0.05),但A、B組術(shù)后上述相關(guān)測量指標(biāo)改善效果接近，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后相關(guān)測量指標(biāo)變化比較

與術(shù)前比較,*P<0.05。

2.3 2組術(shù)后脊柱疼痛及功能恢復(fù)效果比較

2組術(shù)后3個月脊柱疼痛及功能恢復(fù)狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后6個月疼痛程度、疼痛性質(zhì)、工作情況及社交情況評分均顯著降低，與術(shù)后3個月相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但A、B組術(shù)后6個月脊柱疼痛及功能恢復(fù)效果相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后脊柱疼痛及功能恢復(fù)效果比較 分

與術(shù)后3個月比較,*P<0.05。

3 討 論

AS具有發(fā)病率較高、病程長、致殘率高等特點，其發(fā)病機制迄今仍尚未明確，臨床學(xué)者提出其主要與機體免疫、炎癥活動密切相關(guān)，而長期的炎癥活動可導(dǎo)致椎體骨贅增生、韌帶骨化，最終逐漸形成強直性后凸畸形[6],一般而言，人體正常的髖關(guān)節(jié)屈曲約125°,過伸約15°,加之脊柱屈伸活動的協(xié)調(diào)，機體在矢狀面的日?；顒泳傻靡皂樌瓿?，而AS屈曲僵硬的脊柱后凸畸形導(dǎo)致了軀干重心病理性前移，喪失了脊柱在矢狀面上的協(xié)調(diào)運動，為了恢復(fù)低能量消耗體位，降低機體的能量消耗，軀干軸線發(fā)生前傾，通常需要代償性伸髖、屈膝，通過骨盆的后傾促使軀干重心重新處于中立位線上，即髖關(guān)節(jié)運動范圍更靠近軀干軸線，同時也改變了相對于軀干軸線的髖關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，而當(dāng)患者后凸畸形難以通過屈膝代償以維持平衡時，其日?；顒幽芰γ黠@受限，生活質(zhì)量急劇下降[7]。由于以往的手術(shù)脊柱融合后活動度和彈性明顯降低，若不進行截骨，手術(shù)矯正率非常有限，并可引起神經(jīng)損傷、深部感染、胃腸功能障礙等后遺癥。近年來，各類截骨術(shù)已應(yīng)用于臨床矯正此類后凸畸形患者，其核心在于重建矢狀面平衡，盡可能改善平視能力[8]。而現(xiàn)代截骨術(shù)主要包括腰椎單節(jié)段椎體截骨術(shù)、椎板“V”型截骨術(shù)等，目前關(guān)于二者的手術(shù)效果已有初步報道，由于AS后凸畸形本身特點及截骨手術(shù)難度大等原因，椎弓根截骨術(shù)后螺釘松動、脫出、內(nèi)固定斷裂、矯正度丟失等均可見報道[9]。

齊鵬等[10]的回顧性研究指出AS后凸的矯正不僅僅是為了改善患者的外觀，更應(yīng)注重重建矢狀面平衡，改善AS后凸畸形患者活動能力和生活質(zhì)量，故對于AS后凸患者的脊柱矯形手術(shù)重點應(yīng)在于恢復(fù)骨盆的中立位和重建矢狀面的平衡方面，而非重建脊柱各節(jié)段的生理曲度，單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨對于AS后凸畸形的矯形安全有效，然而由于此截骨角度的受限，對于嚴(yán)重的AS后凸畸形，可能需要選擇椎板“V”型截骨來重建矢狀面平衡。雖然龍軍華[11]等的研究證實單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨、椎板“V”型截骨均是安全有效的，尤其是對AS后凸畸形患者“C”型的脊柱后凸而言，同等截骨角度下，椎板截骨對于脊柱力學(xué)環(huán)境的改善明顯優(yōu)于單節(jié)段截骨，但椎板截骨額外的截骨操作不可避免地會增加手術(shù)時間、術(shù)中失血量及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。但事實上，還未有相關(guān)文獻報道明確證實椎板截骨可增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與A組相比，與A組相比,B組手術(shù)時間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少(P<0.05),證實了椎體截骨術(shù)手術(shù)操作時間長，出血多，風(fēng)險高，主要與該術(shù)式手術(shù)難度較大有關(guān); 而椎板截骨術(shù)則相反，故相對更安全，且B組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%(包括硬脊膜破裂4例)，明顯較低于A組的28.33%(包括硬脊膜破裂12例、嚴(yán)重疼痛5例)(P<0.05)。A組并發(fā)癥以硬脊膜破裂多見，而B組硬脊膜破裂較為少見,2組術(shù)中均積極調(diào)節(jié)腰橋，有助于促進截骨端合攏并矯正后凸，無需強行應(yīng)用螺釘調(diào)節(jié)，因此未見螺釘松動及截骨斷端矢狀面移位發(fā)生; 而A組單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術(shù)需要對矩形棒進行原位折頂矯正，明顯提升螺釘承受的應(yīng)力，更易出現(xiàn)螺釘松動，而螺釘松動后，截骨斷端更容易發(fā)生矢狀面位移，引發(fā)硬脊膜破裂，與付君[12-14]等的觀點一致。同時，也提示若進行單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術(shù)式矯正，有必要增加螺釘數(shù)量以增加把持力，且此術(shù)式可能不適用于骨質(zhì)疏松患者，就這一點而言，椎板“V”型截骨的適用范圍更廣，但其術(shù)中可能由于過度牽拉神經(jīng)根可能引起引起神經(jīng)損傷等并發(fā)癥或引發(fā)疼痛[15-17]。

臨床較多報道認(rèn)為腰椎單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術(shù)對提高手術(shù)矯正效果與改善術(shù)后生活質(zhì)量有突出的效果，但多數(shù)單純分析此術(shù)式的效果或與傳統(tǒng)術(shù)式比較[18-20],而本研究結(jié)果顯示，在矯正效果方面,2組術(shù)后脊柱后凸Cobb′s角、矢狀面失平衡距離、站立位頜眉垂線角均顯著減小，身高顯著增高，與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但A、B組術(shù)后上述相關(guān)測量指標(biāo)改善效果接近，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。在術(shù)后恢復(fù)方面,2組術(shù)后6個月疼痛程度、疼痛性質(zhì)、工作情況及社交情況評分均顯著降低，與術(shù)后3個月相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但A、B組術(shù)后術(shù)后6個月脊柱疼痛及功能恢復(fù)效果相當(dāng)，組間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。表明腰椎單節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨術(shù)和椎板“V”型截骨治療AS后凸畸形均可取得較好的矯正效果，且術(shù)后恢復(fù)效果均較為滿意，與姚子明等[21-23]的觀點一致。但考慮腰椎椎板截骨術(shù)手術(shù)時間短、出血量少，并發(fā)癥少，建議臨床根據(jù)患著實際情況優(yōu)先選擇該術(shù)式，但本研究結(jié)論仍需擴大樣本量進一步論證。

[1] 李偉偉,王錫陽,弓立群,等.頸胸段后凸畸形強直性脊柱炎頸椎骨折的手術(shù)治療[J].中華骨科雜志,2017,37(4): 242-251.

[2] 楊澤龍,蔣婷,馮大雄,等.Ⅰ期PVCR加重建術(shù)治療脊柱后凸畸形[J].西部醫(yī)學(xué),2015,27(8): 1150-1153.

[3] 高瑞,王策,馬君,等.經(jīng)椎弓根截骨術(shù)治療強直性脊柱炎繼發(fā)頸胸段后凸畸形[J].脊柱外科雜志,2016,14(3): 135-139.

[4] Calin A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria[J].Arthritis&Rheumatism,1984,27(4): 361-369.

[5] Bridwell K H,Dewald R L.The textbook of spinal surgery[M].2nded.Philadelphia: Lippincoast Raven,1997: 1503-1545.

[6] Ozdemir O.Quality of life in patients with ankylosing spondylitis: relationships with spinal mobility,disease activity and functional status[J].Rheumatology International,2011,31(5): 605-610.

[7] Shin J K,Lee J S,Goh T S,et al.Correlation between clinical outcome and spinopelvic parameters in ankylosing spondylitis[J].European Spine Journal,2014,23(1): 242-248.

[8] 張利強,初同偉,趙光榮.脊柱去松質(zhì)骨化截骨術(shù)治療強直性脊柱炎并脊柱后凸畸形的療效分析[J].中國臨床研究,2015,28(5): 579-581.

[9] 羅羿軒,胡建中.對強直性脊柱炎后凸畸形患者行經(jīng)腰椎椎弓根截骨術(shù)的臨床價值分析[J].解放軍醫(yī)藥雜志,2016,28(11): 80-83.

[10] 齊鵬,宋凱,張永剛,等.單節(jié)段脊柱去松質(zhì)骨截骨與雙節(jié)段經(jīng)椎弓根截骨矯正強直性脊柱炎后凸畸形的臨床效果比較[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,25(9): 775-780.

[11] 龍軍華.兩種截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎胸腰椎后凸畸形的圍術(shù)期并發(fā)癥比較[J].醫(yī)學(xué)美學(xué)美容旬刊,2015,1(6): 28-30.

[12] 付君,張永剛,王征,等.強直性脊柱炎后凸畸形患者經(jīng)椎弓根椎體截骨術(shù)后心功能變化[J].中國脊柱脊髓雜志,2015,26(4): 43-47.

[13] 吳繼彬,郭開今,袁峰,等.經(jīng)腰椎椎弓根椎體截骨術(shù)治療強直性脊柱炎后凸畸形[J].中國矯形外科雜志,2015,23(23): 2128-2132.

[14] 張智發(fā),楊全中,楊曉清,等.脊柱后路去骨松質(zhì)截骨術(shù)在強直性脊柱炎胸腰段后凸畸形矯正手術(shù)中的應(yīng)用[J].解放軍醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2016,37(6): 586-590.

[15] 周瑞華,顧邦林,張亮,等.單側(cè)PVP與雙側(cè)PVP治療骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折的近期療效對比[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2016,20(19): 48-50,54-54.

[16] 趙偉華,徐又佳.球囊擴張椎體后凸形成術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(3): 99-100.

[17] 譚希,徐永躍,邱冬妮,等.強直性脊柱炎動物模型歸類及其機制研究與進展[J].中國組織工程研究,2017,21(11): 1783-1789.

[18] 蔡長壽,馮豐坔,邱波,等.CT和MRI在早期強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變中的診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2016,26(6): 1132-1135.

[19] 李振玉,彭保成,劉斌,等.X線、CT和MRI在早期強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變診斷中的應(yīng)用[J].中外醫(yī)療,2016,35(1): 175-176,181-181.

[20] 章玲艷,林潔華,周穎燕,等.補腎強督治僂湯聯(lián)合督灸治療強直性脊柱炎的臨床觀察[J].中國實驗方劑學(xué)雜志,2015,21(10): 190-194.

[21] 姚子明,鄭國權(quán),王征,等.強直性脊柱炎后凸畸形手術(shù)相關(guān)研究進展[J].中國脊柱脊髓雜志,2016,26(2): 176-181.

[22] 梁佐堂,李繼峰,董樂,等.對比分析X線、CT和MRI在早期強直性脊柱炎骶髂關(guān)節(jié)病變診斷中應(yīng)用的價值[J].中國CT和MRI雜志,2015,13(2): 84-87.

[23] 陳靜,鄭擎,曾志勇,等.沙利度胺治療強直性脊柱炎有效性與安全性的系統(tǒng)評價[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志,2015,15(1): 75-82.