何 俊,陳春球,袁驍祺,尹 路

(1.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院,上海,200092; 2.同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海第十人民醫(yī)院,上海,200072)

目前，治療直腸陰道瘺的主要手段仍然是手術(shù)治療，手術(shù)方法的不同會導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，如感染、出血、復(fù)發(fā)等，影響到患者的術(shù)后生活質(zhì)量[1]。經(jīng)會陰、陰道或肛門途徑是傳統(tǒng)的中低位直腸陰道瘺的修補方法，但療效差異較大[2]。本研究回顧性分析直腸推移瓣修補術(shù)與經(jīng)陰道途徑修補術(shù)治療中低位直腸陰道瘺患者的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年12月—2016年12月收治住院的中低位直腸陰道瘺患者24例，均有陰道溢糞及陰道排氣，經(jīng)直腸鏡及陰道擴張器檢查、亞甲藍試驗、金屬探針探查確診?；颊吣挲g22～78歲，平均年齡(49.2±5.6)歲; 根據(jù)病因分為先天性直腸陰道瘺1例，產(chǎn)傷2例，惡性腫瘤13例(9例直腸癌低位Dixon術(shù)后; 4例婦科腫瘤術(shù)后(內(nèi)膜癌，宮頸癌，腺肉瘤等)，肛周膿腫1例，炎癥4例(1例潰瘍性結(jié)腸炎,3例克隆氏病)，其他手術(shù)3例(1例PPH術(shù)后; 1例直腸腫瘤切除術(shù)后; 1例巨結(jié)腸切除術(shù)后); 瘺口距離齒線位置0.5～6 cm,平均距離(2.5±1.1) cm，瘺口直徑0.3～3.8 cm,平均直徑(2.0±0.3) cm; 其中<0.5 cm者5例,0.5～2.4 cm者17例,>2.4 cm者2例。3例患者臨床表現(xiàn)為陰道排氣和排液的癥狀，但無明顯陰道排便的癥狀; 21例患者訴有陰道排便的癥狀; 4例患者術(shù)前存在大便失禁的癥狀,Wexner排糞失禁評分量表(WexnerFI)為6.0～14.0分，平均為(9.5±0.4)分。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 典型的臨床表現(xiàn): RVE臨床上可表現(xiàn)為輕度溢糞到顯著漏糞不等。輕者瘺口極小，沒有糞便自瘺口溢出，但有氣體自陰道排出。重者瘺口極大，食指可以輕易地從瘺口伸過。② 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，可用肛鏡或窺陰器暴露，探針探查瘺口的位置及大小。必要時行瘺管造影確定瘺口的位置: 在陰道內(nèi)放置紗布，向瘺口內(nèi)注入亞甲藍后，觀察陰道內(nèi)是否藍染及藍染的位置; 患者一般無全身感染癥狀，體溫正?；蚵杂械蜔?，可伴有頻繁發(fā)作的陰道和尿路感染。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 器質(zhì)性便秘; ② 合并糖尿病; ③ 合并腦血管疾病; ④ 合并慢傳輸性便秘; ⑤ 合并精神性疾病。

1.3 處理方法

術(shù)前準(zhǔn)備: 所有患者均施以手術(shù)修補，手術(shù)應(yīng)避開月經(jīng)期。術(shù)前評估營養(yǎng)狀況不佳的患者置靜脈營養(yǎng)導(dǎo)管營養(yǎng)支持。每日沖洗陰道2次，共3 d。同時給予預(yù)防性抗生素治療，確保陰道和腸道無明顯感染病灶，術(shù)前3 d進無渣半流食，術(shù)前1 d全流質(zhì)飲食，術(shù)前1 d晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道，術(shù)前清潔灌腸。

經(jīng)肛門組15例患者采用直腸推移瓣修補術(shù)治療: 全麻下患者置折刀位，以0.5%碘伏消毒會陰、陰道和直腸，鋪無菌巾,Lone-Star拉鉤牽拉并暴露直腸側(cè)瘺口，在瘺口周圍直腸黏膜下注射1∶20 000腎上腺素鹽水。以尖刀片將瘺口環(huán)形切除，盡可能包括周圍的瘢痕組織。沿瘺口向上做頂端窄、底部寬(底寬是頂寬的2倍)的直腸瓣，包括黏膜、黏膜下層和部分肌層，以保證足夠的血運和無張力。先用3-0的抗菌微喬線橫向縫合直腸肌層，隨后將直腸瓣下拉覆蓋瘺口創(chuàng)面，用2-0的可吸收縫線間斷縫合直腸瓣頂端和兩側(cè)。用0.5%碘伏液向直腸內(nèi)注射，觀察是否從陰道側(cè)的縫合處滲出，有滲出即加針縫合。其中6例患者為直腸腫瘤術(shù)后，同時存在吻合口狹窄，術(shù)中用電刀切除導(dǎo)致狹窄的疤痕組織，擴開狹窄，并留置肛管至術(shù)后1周。將陰道側(cè)疏松地填塞1塊碘伏紗布并固定后，結(jié)束手術(shù)。其中8例患者行預(yù)防性末端回腸單筒造瘺術(shù)。另9例患者采用經(jīng)陰道途徑修補術(shù)治療: 患者全麻后取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，暴露并消毒陰道，探明瘺管大小部位后，在瘺管周圍做橢圓形切口，使黏膜瓣游離，整體切除瘺管后，分層將陰道黏膜、直腸肌層和直腸黏膜縫合。其中3例患者行預(yù)防性橫結(jié)腸造瘺。

1.4 評價標(biāo)準(zhǔn)

應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的測定: 于患者治療前和治療4周后，抽取患者空腹靜脈血5 mL,離心后取上層血清留存待測，測定患者血清各氧化應(yīng)激指標(biāo)白細胞介素-6(IL-6)、活性氧類物質(zhì)(ROS)、C反應(yīng)蛋白(CRP)的水平。比較經(jīng)肛門組和經(jīng)陰道組的一次修補成功率和復(fù)發(fā)率。根據(jù)患者的疼痛、睡眠、身體活動、并發(fā)癥和治療效果等因素作出綜合評價，分為滿意、一般、不滿意，計算滿意率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本組數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

手術(shù)前2組患者的各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平無顯著差異(P>0.05)。手術(shù)后，經(jīng)肛門組和經(jīng)陰道組的IL-6、ROS、CRP水平均顯著高于手術(shù)前，手術(shù)后2組的各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 2組應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

與手術(shù)前比較,*P<0.05。

2.2 2組患者成功率和復(fù)發(fā)率的比較

經(jīng)肛門組共15例，其中1例失訪，經(jīng)肛門一次修補成功率為85.7%(12/14),復(fù)發(fā)率為14.3%(2/14)。經(jīng)陰道組共9例，一次修補成功率為33.3%(3/9)，復(fù)發(fā)率為66.7%(6/9)。經(jīng)肛門組的一次修補成功率顯著高于經(jīng)陰道組，復(fù)發(fā)率顯著低于經(jīng)陰道組(P<0.05)。

2.3 2組患者滿意率的比較

經(jīng)肛門組滿意10例，一般2例，不滿意2例，滿意率為71.4%; 經(jīng)陰道組滿意3例，一般2例，不滿意4例，滿意率為33.3 %。經(jīng)肛門組患者的滿意率顯著高于經(jīng)陰道組(P<0.05)。

3 討 論

直腸陰道瘺是直腸前壁和陰道后壁之間由上皮組織形成的異常通道。引起直腸陰道瘺的病因繁多，產(chǎn)道損傷是最常見病因，肛周感染性疾病、手術(shù)和非手術(shù)的創(chuàng)傷也能導(dǎo)致直腸陰道瘺[3]。明確病因并針對病因進行特殊的檢查非常重要，很大程度上影響臨床治療策略。直腸陰道瘺極少能夠自行愈合，絕大多數(shù)需要手術(shù)修補。目前，治療直腸陰道瘺的手術(shù)入路和手術(shù)方式繁多，但缺乏基于高級別證據(jù)的臨床治療指南，手術(shù)方式的選擇往往取決于主刀醫(yī)生的習(xí)慣和經(jīng)驗。文獻[4]報道的手術(shù)成功率差別較大。

直腸陰道瘺的手術(shù)入路和手術(shù)方式多種多樣，主要分為兩大類。一類是局部手術(shù)，包括經(jīng)肛門、陰道、會陰或者骶尾的手術(shù)入路，主要適用于中低位直腸陰道瘺[5]。另外一類是經(jīng)腹的手術(shù)，主要適用于高位直腸陰道瘺。作者認為具體選擇何種手術(shù)方式主要取決于瘺及周圍組織的解剖特點、肛門括約肌的完整性以及之前的手術(shù)修補史等[6]。目前來說，對于中低位直腸陰道瘺，絕大多數(shù)外科醫(yī)生傾向于采用推移瓣修補術(shù)。該術(shù)式最早由Noble于1902年提出，主要是采用健康的上皮組織覆蓋瘺的一端來消除直腸陰道瘺，包括經(jīng)肛門或者陰道的推移瓣修補術(shù)[7]。目前，大部分外科醫(yī)生選擇經(jīng)肛門的推移瓣修補術(shù)，由于直腸存在高壓區(qū)，如果手術(shù)能滿意的切除并修補了直腸的瘺口，就能阻止高壓區(qū)腸道細菌的污染。

本研究應(yīng)用直腸推移瓣修補術(shù)治療中低位直腸陰道瘺，并與經(jīng)陰道手術(shù)方法做對比，觀察手術(shù)對機體應(yīng)激反應(yīng)的影響及成功率、復(fù)發(fā)率和患者滿意度。術(shù)后研究結(jié)果顯示，手術(shù)后2組的各應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平相比無顯著差異，提示經(jīng)直腸推移瓣修補術(shù)治療中低位直腸陰道瘺與經(jīng)陰道相比未增加機體的應(yīng)激反應(yīng)水平，而成功率明顯提高。手術(shù)成功的關(guān)鍵在于推移瓣良好的血供以及充分游離后能無張力地原位縫合覆蓋瘺口。而肛門外括約肌的損傷會使直腸陰道之間失去具有良好血供組織的支撐，所以對于合并括約肌障礙的患者合并括約肌的修復(fù)亦相當(dāng)重要，并能顯著提高手術(shù)成功率。術(shù)前的修補史會使瘺口周圍形成瘢痕組織，從而影響直腸壁的順應(yīng)性[8]。對復(fù)發(fā)性直腸陰道瘺，如采用帶血管蒂的全層腸片以及直腸推進瓣技術(shù)能顯著提高成功率[9]。本研究中，對于瘺口較大，周圍組織疤痕及炎癥明顯，并有復(fù)發(fā)患者，給予預(yù)防性腸造瘺轉(zhuǎn)流手術(shù)，這對手術(shù)修補的成功率具有積極作用。

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