顏 歆,張洪志,姚國忠,吳 醒

(江蘇省溧陽市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 溧陽,213300)

胃癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，全球每年新發(fā)病例愈百萬，亞洲地區(qū)為高發(fā)區(qū)，其中41%發(fā)生在中國。全球每年因胃癌死亡80萬，中國占35%[1]。腫瘤發(fā)生部位比例亦發(fā)生改變，胃上部腫瘤發(fā)生率逐漸增加，為了提高腫瘤的根治性及患者的5年生存率，根治性全胃切除術的比例明顯增加[2]。反流性食管炎是胃切除術后常見的棘手的并發(fā)癥之一，近端胃切除術患者比例最高，全胃切除術后發(fā)生亦不少見。本研究回顧性分析溧陽市人民醫(yī)院2004年7月—2017年12月498例胃癌全胃切除術后反流性食管炎患者68例的臨床資料，對其發(fā)生的相關危險因素進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年7月—2017年12月溧陽市人民醫(yī)院普通外科行全胃切除術的患者498例，其中術后發(fā)生反流性食管炎68例，男44例，女24例，年齡48～79歲，平均年齡63歲; 腫瘤部位: 胃底賁門癌38例，胃體上部癌23例，腫瘤侵犯全胃7例; 單純根治性全胃切除術66例，合并脾切除2例; 消化道重建方式: 108例行食管與空腸端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun法)26例,390例行食管與空腸Roux-en-Y式吻合42例。根據(jù)2009年國際抗癌聯(lián)盟腫瘤分期標準(第7版)對患者進行TNM分期: ⅠA期3例,I B期6例,ⅡA期7例,ⅡB期11例,ⅢA期14例,ⅢB期15例,ⅢC期12例。

1.2 研究方法

收集68例患者的性別、年齡、體型、是否合并膽囊切除(包括既往及同時)、手術方式、食管切除長度、空腸代胃長度、吻合器型號、腫瘤分期等臨床資料; 進行單因素及多因素分析，找出胃癌全胃切除術后反流性食管炎的危險性因素。全部患者術后3～6個月復查。反流性食管炎診斷標準: ① 患者有呃逆、惡心、嘔吐膽汁，胸骨后燒灼樣疼痛; ② 有口苦味或慢性喉炎表現(xiàn); ③ 胃鏡檢查見消化液返流入食管，食管中下段及吻合口黏膜充血、水腫、糜爛表現(xiàn)。

1.3 隨訪方法

術后診斷為反流性食管炎的患者。在診斷后1、6、12和24個月，以患者門診復診及電話咨詢方式，對患者的反流發(fā)生和生活質(zhì)量進行隨訪。主要是進食前后的消化道癥狀，精神、睡眠狀況等，從而了解患者術后的生活質(zhì)量。按Visick分級指數(shù)分為4級: Ⅰ級無癥狀; Ⅱ級偶有癥狀; Ⅲ級癥狀明顯但尚可耐受; Ⅳ級癥狀無法耐受。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 13.0進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。采用χ2檢驗對可能與胃癌全胃切除術后反流性食管炎的病例基本情況、手術因素進行單因素分析。將單因素分析中P<0.1的變量納入Logistic回歸模型中進一步多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 發(fā)生反流性食管炎的自身因素

本研究顯示，性別、年齡、腫瘤分期與胃癌全胃切除術后反流性食管炎發(fā)生率無相關性; 瘦高體型發(fā)生率(17.21%)高于矮胖體型者(9.96%),有膽囊切除史及同期膽囊切除發(fā)生率(20.69%)高于無膽囊切除患者(12.17%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2 發(fā)生反流性食管炎的手術因素

本研究顯示，食管切除長度、吻合口大小與胃癌全胃切除術后反流性食管炎發(fā)生率無相關性; 術中空腸代胃長度40 cm發(fā)生率(17.11%)高于空腸代胃長度50 cm者(9.79%),食管與空腸端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun法)發(fā)生率(24.07%)高于食管與空腸Roux-en-Y式手術10.77%(10.77%),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 68例胃癌全胃切除術后反流性食管炎患者的相關因素的單因素分析

與同一因素另一亞項比較,*P<0.05。

表2 68例胃癌全胃切除術后反流性食管炎患者的手術因素的單因素分析

與同一因素另一亞項比較,*P<0.05。

2.3 多因素回歸分析

本研究顯示，合并膽囊切除史、空腸代胃長度及手術方式是反流性食管炎發(fā)生的獨立性危險因素，其發(fā)生反流性食管炎的風險分別是食管與空腸Roux-en-Y、無膽囊切除及空腸代胃長度50 cm的1.92倍、1.97倍和2.87倍。見表3。

表3 68例胃癌全胃切除術后反流性食管炎患者多因素分析

2.4 胃癌全胃切除術后反流性食管炎患者隨訪結果

68例胃癌全胃切除術后反流性食管炎患者隨訪結果見表4。

表4 68例胃癌全胃切除術后反流性食管炎患者隨訪結果

3 討 論

胃癌發(fā)病率在全球呈下降趨勢，但主要體現(xiàn)為遠端胃癌的發(fā)病比例下降，而近端胃癌的發(fā)病例數(shù)卻逐步上升。考慮原因可能與飲食習慣、環(huán)境因素等發(fā)生改變有關。目前根治性切除手術仍是胃癌可望達到治愈的最佳方法。全胃切除在中國胃癌手術治療的比例逐年增加，雖然全胃切除術用于治療胃癌尚存在各種爭議，但是皮革樣胃癌、全胃癌、多灶性胃癌、殘胃癌、殘胃復發(fā)癌、胃體癌和部分進展期近端胃癌以及胃竇癌已侵犯胃體者作為全胃切除術的適應證已獲得共識[3]。D2根治術作為治療進展期胃上部癌的標準手術方式已獲得外科醫(yī)師的廣泛認同與普及[4],隨著胃癌的綜合治療手段的不斷進步，胃癌患者的5年生存率明顯提高，治愈患者對術后的生存質(zhì)量要求越來越高，其中胃癌根治術后，尤其是近端胃癌術后反流性食管炎一直是影響患者生存質(zhì)量的主要并發(fā)癥之一。雖然，相比之下全胃切除能夠有效地降低吻合口狹窄及反流性食管炎的發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學意義[5-6]。但全胃切除術后反流性食管炎臨床并不少見。

全胃切除術后反流性食管炎的發(fā)生主要是: ① 手術導致食管下端、賁門處天然的抗反流屏障消失。導致膽汁、胰液、腸液等消化液進入食管空腸吻合口和食管中下端，這些富含消化酶的液體腐蝕黏膜，引起患者不適[7]。② 全胃的缺失，由空腸腸管代替胃，食物的儲存能力明顯降低，進食后食物易反流至食管空腸吻合口和食管中下端，甚至食管上端，尤其在體位改變時，有時甚至出現(xiàn)嘔吐等情況。③ 迷走神經(jīng)主干的切斷，導致胃腸道神經(jīng)內(nèi)分泌穩(wěn)態(tài)破壞，使消化功能發(fā)生紊亂，食物向小腸原本梯度排空的順行性運動發(fā)生改變。Ikeguchi[8]等報到反流性食管炎的發(fā)生與手術過程中消化道重建方式明顯相關，食管空腸間置吻合或Roux-en-Y吻合能夠有效預防反流性食管炎及吻合口狹窄的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。但直至目前，關于全胃切除術術后，國內(nèi)外尚無公認的最佳消化道重建術式[9-10],本院早期全胃切除術后較多重建采用食管與空腸端側(cè)加空腸空腸側(cè)側(cè)吻合(Braun法)，后期基本以食管與空腸Roux-en-Y式手術為主。本研究將本院常用的二種重建方式術后反流性食管炎發(fā)生率進行比較，亦證實了全胃切除術術后行食管與空腸Roux-en-Y手術進行消化道重建在術后抗返流上具有一定優(yōu)勢[11-12]。季加孚等[13]總結出全胃切除術后,Roux-en-Y吻合是一種簡單、并發(fā)癥少而又能滿足功能要求的重建方式。對病期晚、預后差的進展期胃癌患者,Roux-en-Y吻合時不建議附加貯袋。對于良性腫瘤或早期胃癌．可以附加重建貯袋，以期更好地提高患者的生活質(zhì)量。本研究結果顯示，術中空腸代胃長度40 cm反流性食管炎發(fā)生率(17.11%)高于空腸代胃長度50 cm者(9.79%),考慮原因可能與膽汁、胰液帶消化液返流至食管空腸吻合口路徑延長，且食物貯存容量增加有關。Collard JM[14]證實兩個吻合口之間的距離應在50 cm以上，過短則抗反流作用不佳。本研究發(fā)現(xiàn)合并膽囊切除史亦是反流性食管炎發(fā)生的獨立性危險因素，分析原因可能與膽汁無法儲存，持續(xù)排至腸道，而代胃腸管無類似賁門、幽門抗反流瓣作用等相關。矮胖體型的全胃切除患者術前食管下端、賁門處抗反流功能減退、存在輕度的反流性食管炎，術后反流性食管炎癥狀自我感覺較瘦高體型患者輕，亦有可能與矮胖體型患者的腸道排空功能較強有關。

隨訪發(fā)現(xiàn)隨著術后時間的延長，反流性食管炎發(fā)生率逐漸下降，考慮原因為: ① 全胃切除術后，人體的代償能力使食管下端、賁門處逐漸具有對抗食物反流的作用。② 代胃腸管代償性擴張，使其貯存食物能力明顯增加。③ 反流性食管炎癥狀不適促使患者重新建立適應全胃切除術后的飲食狀態(tài)。反流性食管炎治療上以飲食調(diào)節(jié)及胃腸動力藥為主，有報道[15]稱對于癥狀嚴重、嚴重影響生活質(zhì)量的患者再次手術干預效果理想。作者認為，選擇一種好的消化道重建方式，盡量預防全胃切除術后反流性食管炎危險因素的發(fā)生，如減少全胃切除術中的預防性膽囊切除等措施可能對減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，利于提高患者的生存質(zhì)量。

[1] 鄒小農(nóng),孫喜斌,陳萬青,等.2003-2007年中國胃癌發(fā)病與死亡情況分析[J].腫瘤,2012,32: 109-114.

[2] 季加孚,季鑫.胃癌根治術后消化道重建的原則與進展[J].中華普外科手術學雜志: 電子版,2014,8(04): 285-288.

[3] 衛(wèi)洪波,魏波.全胃切除術后消化道重建術式的再探討[J].中華胃腸外科雜志,2014,5(5): 411-415.

[4] Sato H,Shimada M,Kurita N,et a1.Comparison of long-term prognosis of laparoscopy-assisted gastrectomy and conventional open gastrectomy with special reference to D2 lymph node dissection[J].Surg Endosc,2012,26(8): 2240-2246.

[5] 韓繼祥,曹宏泰,陳茂盛,等.全胃切除與近端胃切除治療近端胃癌療效的薈萃分析[J].中華普通外科雜志,2015,30(3): 238-241.

[6] 曾長青,黃良祥,陳林昊,等.近端胃癌根治術后三種消化道重建方式近期及遠期療效的比較[J].中華胃腸外科雜志,2014,17: 444-448.

[7] 季加孚.胃癌的綜合治療[J].中國醫(yī)學前沿雜志: 電子版,2010(02): 31-37.

[8] Ikeguchi M,Kader A,Takaya S,et al.Prognosis of patients with gastric cancer who underwent proximal gastrectomy[J].Int Surg,2012,97(3): 275-279.

[9] Fedeli U,Schievano E,Lisiero M.Mortality after esophageal and gastric cancer resection[J].World J Surgery,2012,36: 2630-2636.

[10] Sun Y,Yang Y.Study for the quality of life following total gastrectomy of gastric carcinoma[J].Hepatogastroenterology,2011,58: 669-673.

[11] Chen X,Zhang B,Chen Z,et al.Modified operation to treat types Ⅱ and Ⅲ adenocarcinoma of the esophagogastric junction[J].Hepatogastroenterology,2012,59(114): 422-425.

[12] Matsui H,Igarashi N,Itano O,et al.Laparoscopic function-preserving surgery for early gastric cancer in the upper third of the stomach: vagus-sparing proximal gastrectomy with side-to-side esophagogastric-tube anastomosis[J].Tokai J Exp Clin Med,2007,32(4): 109-114.

[13] 季加孚,季鑫.應該重視胃癌根治術后的消化道重建[J].中華胃腸外科雜志,2013,16: 104-108.

[14] Collard J M,Romagnoli R.Roux-en-Y jejunal loop and bile reflux[J].Am J Surg,2000,179: 298-303.

[15] 彭愛芝.集束化護理對胃癌術后患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的影響[J].天津護理,2017,25(4): 323-324.