李永軍,齊敦益

(徐州醫(yī)科大學(xué),江蘇 徐州,221004)

奈福泮在臨床常作為鎮(zhèn)痛藥物使用，其機(jī)制主要為抑制去甲腎上腺素、多巴胺的再攝取，增加突觸間隙5-羥色胺濃度，形成突觸前抑制，阻斷P物質(zhì)的興奮性傳導(dǎo)[1]。丙泊酚是最常用麻醉誘導(dǎo)藥物之一，具有起效快、可控性強(qiáng)、麻醉和鎮(zhèn)靜效果完善的優(yōu)點(diǎn)，但用于老年患者易致血壓下降[2]。臨床研究[3]表明，靜脈注射奈福泮后有一過(guò)性血壓升高和心率(HR)增快現(xiàn)象。本研究觀察奈福泮對(duì)老年患者丙泊酚誘導(dǎo)期低血壓發(fā)生率及血漿兒茶酚胺濃度的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院擇期手術(shù)65歲以上老年食管癌患者60例,ASAI、Ⅱ級(jí)，年齡65～76歲，體質(zhì)量45～75 kg。排除標(biāo)準(zhǔn): 有嚴(yán)重心血管疾病史，嚴(yán)重肝、腎功能不全，竇性心動(dòng)過(guò)緩(心率<60次/min),對(duì)丙泊酚、苯磺順阿曲庫(kù)胺、奈福泮、芬太尼有過(guò)敏史者。隨機(jī)分為生理鹽水對(duì)照組(C組)和奈福泮組(N組)。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h,2組患者術(shù)前30 min均予苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg肌注，入室后局部麻醉下行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓; 左橈動(dòng)脈置管測(cè)壓; 左上肢以靜脈留置針開(kāi)放外周靜脈通道給予林格氏液5～8 mL/min。監(jiān)測(cè)心電圖、氧飽和度、BIS。誘導(dǎo)前先以2%鹽酸利多卡因2 mL緩慢注射以預(yù)防注射痛,1 min后靜脈給藥芬太尼4 μg/kg,時(shí)間1 min,C組靶控輸注丙泊酚，設(shè)定血漿濃度3 μg/mL,意識(shí)消失后靜注生理鹽水0.25 mL/kg,隨后靜注苯磺酸阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg輔助呼吸3 min用視頻喉鏡氣管插管，插管時(shí)間超過(guò)60 s的排除，插管成功后通氣模式為間歇正壓通氣(IPPV),潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12次/min。N組在意識(shí)消失后靜注含鹽酸奈福泮注射液1 mg/mL的生理鹽水0.25 mL/kg,其余均與C組相同。如果全麻誘導(dǎo)后患者M(jìn)AP下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%立即給予麻黃素0.1 mg/kg靜脈注射，如果出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min),即靜脈注射阿托品0.5 mg,必要時(shí)重復(fù)給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者開(kāi)始誘導(dǎo)前(T0)、給苯磺酸阿曲庫(kù)胺后2 min(T1)、插管成功即刻(T3)、插管成功后1 min(T4) HR、平均動(dòng)脈壓(MAP)和中心靜脈壓(CVP)的變化以及低血壓(MAP下降超過(guò)基礎(chǔ)值的30%)、心動(dòng)過(guò)緩(HR<50次/min)發(fā)生率。2組均于芬太尼給藥前即刻和開(kāi)始插管前(T2)即刻留取中心靜脈血5 mL,3 500轉(zhuǎn)/min離心3 min,取血漿2 mL于-40 ℃保存?zhèn)錂z兒茶酚胺含量(高效液相色譜法)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)組間比較采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA I～Ⅱ差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。2組均完成試驗(yàn),N組麻黃堿使用率為0.0%,阿托品使用率為3.3%,顯著低于C組麻黃堿使用率(20.0%)和阿托品使用率(26.7%) (P<0.05)。

表1 2組患者一般情況的比較

2組患者HR、MAP、CVP的基礎(chǔ)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。誘導(dǎo)后使用，血管活性藥物后患者各時(shí)點(diǎn)的HR、MAP、CVP值按以下原則做修正處理后納入統(tǒng)計(jì)。HR和MAP的修正: T1或(和)T3記作50次/min和MAP基礎(chǔ)值乘以0.7,T4兩者都視為與T0點(diǎn)基礎(chǔ)值相等; CVP的修正: 使用血管活性藥物后各時(shí)點(diǎn)視為與T0基礎(chǔ)值相等。與T0比較,2組患者HR在T1和T3均有不同程度下降，但C組更為明顯，T1、T3時(shí)N組HR顯著高于C組(P<0.05)。T4時(shí)2組HR均回升，但是N組與C組對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05); 與T0比較,2組患者M(jìn)AP在T1、T3時(shí)均下降，但是C組更為明顯,T1、T3時(shí)N組的MAP顯著高于C組(P<0.05)。2組患者T4時(shí)MAP均有所回升，但是N組顯著高于C組(P<0.05)。T3時(shí)2組CVP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。T1、T4時(shí)N組顯著高于C組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

C組和N組分別有14例和1例使用了血管活性藥物而剔除出兒茶酚胺濃度對(duì)比,2組全麻誘導(dǎo)前血兒茶酚胺濃度對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。C組誘導(dǎo)前后兒茶酚胺濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),N組誘導(dǎo)后血去甲腎上腺素濃度顯著上升(P<0.05),血多巴胺和腎上腺素濃度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者誘導(dǎo)過(guò)程各時(shí)點(diǎn)循環(huán)的變化

與T0比較,*P<0.05; 與C組比較,#P<0.05。

表3 2組患者誘導(dǎo)前后血兒茶酚胺濃度變化比較 pg/mL

與誘導(dǎo)前比較,*P<0.05; 與C組比較,#P<0.05。

3 討 論

老年患者由于器官功能儲(chǔ)備下降，其麻醉危險(xiǎn)性升高。使用丙泊酚和芬太尼家族類(lèi)藥物麻醉誘導(dǎo)后，老年患者會(huì)出現(xiàn)程度不同的低血壓反應(yīng)，而麻醉期間的低血壓會(huì)影響患者的預(yù)后，它會(huì)引起老年患者認(rèn)知功能下降及癡呆，嚴(yán)重低血壓會(huì)影響心臟的血液灌注，造成心肌缺血、缺氧[4]。因此，減少或避免丙泊酚誘導(dǎo)的低血壓反應(yīng)非常必要。

以往研究[5-8]表明，丙泊酚聯(lián)合依托咪酯、氯胺酮復(fù)合誘導(dǎo)可以減少低血壓發(fā)生率，增加麻醉安全性。但依托咪酯可抑制腎上腺皮質(zhì)激素合成，增加術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率; 而氯胺酮易引起神經(jīng)精神癥狀如幻覺(jué)、譫妄等[9]。臨床上更多使用血管收縮藥物來(lái)預(yù)防和治療低血壓，但預(yù)防性使用易引起血壓增加和心率變化，不利于老年患者心肌氧供需平衡。沙壯等[10]報(bào)道誘導(dǎo)前15 min靜脈注射麻黃堿可以部分對(duì)抗丙泊酚引起的低血壓，臨床實(shí)踐使用中有引起心動(dòng)過(guò)速的反應(yīng); 任柏林[11]報(bào)道預(yù)注甲氧明注射液可以對(duì)抗誘導(dǎo)期的低血壓反應(yīng)，但是會(huì)出現(xiàn)反射性心率減慢的作用。張凡等[12]報(bào)道提前30 min滴注復(fù)方乳酸鈉8 mL/kg后分別以血漿靶濃度3.5 μg/mL和3.0 μg/mL靶控輸注丙泊酚對(duì)老年患者進(jìn)行誘導(dǎo)時(shí),3.0 μg/mL組低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率達(dá)27%和40%,3.5 μg/kg組更是達(dá)到60%和73%。而且，老年人對(duì)快速擴(kuò)容耐受力有限，臨床使用并不方便。

由于丙泊酚對(duì)容量血管的擴(kuò)張作用和對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制作用是循環(huán)抑制的主要因素[13],表現(xiàn)為血壓下降和心率減慢，導(dǎo)致器官灌注不足，對(duì)老年患者尤為有害。本研究中低血壓發(fā)生率為20%,心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率為26.7%。研究中由于誘導(dǎo)后采用面罩正壓通氣會(huì)增加CVP,所以T1時(shí)C組CVP較誘導(dǎo)前有下降時(shí)其相對(duì)血容量已經(jīng)不足，血壓已明顯下降; N組在誘導(dǎo)期T1時(shí)CVP和血壓均高于C組(P<0.05),低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯降低，循環(huán)比C組穩(wěn)定; N組給藥后血去甲腎上腺素水平高于對(duì)照組，而多巴胺和腎上腺素濃度無(wú)明顯變化，提示N組的循環(huán)穩(wěn)定可能與血去甲腎上腺素濃度增加有關(guān)。其可能的機(jī)制如下: ① 血管方面: 奈福泮通過(guò)抑制支配血管的縮血管神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素的再攝取而使血管收縮對(duì)抗了丙泊酚的血管擴(kuò)張作用來(lái)維持血壓。② 心臟方面: 由于支配心臟的交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素的再攝取也被抑制，而丙泊酚并不影響心臟β1受體蛋白的表達(dá)，所以N組在T1時(shí)血壓和心率下降較少可能與心臟組織中去甲腎上腺素的加快HR,增加心輸血量(CO)和每搏量指數(shù)(SVI)有關(guān)系。③ 神經(jīng)反射方面: 當(dāng)血去甲腎上腺素濃度漸漸上升后由于大血管的收縮，通過(guò)減壓反射興奮迷走神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生心率減慢的作用。本研究中由于采用視頻喉鏡插管，插管反應(yīng)比較小，在氣管導(dǎo)管插入氣管中時(shí)才開(kāi)始出現(xiàn)心率加快和血壓上升的插管反應(yīng)，插入后1 min插管反應(yīng)基本達(dá)到高峰; 并且使用奈福泮的N組老年患者全麻誘導(dǎo)期的低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率明顯降低，循環(huán)更加穩(wěn)定。

綜上所述，奈福泮可有效對(duì)抗丙泊酚麻醉誘導(dǎo)時(shí)老年患者的低血壓與心動(dòng)過(guò)緩，其作用可能與其一過(guò)性抑制交感神經(jīng)末梢的去甲腎上腺素再攝取而升高血漿去甲腎上腺素濃度有關(guān)，奈福泮可以與丙泊酚聯(lián)合使用以提高安全性。

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