(青島大學第二附屬醫(yī)院放療科，山東 青島 266042)

肺癌在全球癌癥發(fā)病率中一直處于首位，小細胞肺癌(SCLC)是肺癌中非常重要的一種，與非小細胞肺癌(NSCLC)相比較，其對化療和放療的反應更敏感、腫瘤倍增時間更快、腫瘤早期轉(zhuǎn)移復發(fā)率更高[1]。局限期SCLC(LS-SCLC)，定義為局限于單側(cè)肺部的SCLC，包括局部淋巴結(jié)引流[2]。化療是治療SCLC的有效方法之一[3]。LS-SCLC另外一個特點就是它所有病灶都可以包含在1個放療野中[4]，因此，放療聯(lián)合化療已經(jīng)成為了LS-SCLC的標準治療方案[2]，包含每天1次放療方案和每天2次放療方案。每天2次放療方案比每天1次放療方案有更高的總體生存率(OS)、無進展生存期(PFS)及近期有效率[5]。有Meta分析指出，接受早期放療病人的OS要高于接受晚期放療的病人[6]。因此，每天2次放療聯(lián)合EP方案化療是現(xiàn)在推薦的標準治療方案[7]。臨床上，每天2次的放療方案并沒有被普遍使用[1]，其主要原因也許與每天2次放療的高副反應發(fā)生率相關[8-9]。但現(xiàn)并無明顯證據(jù)證明每天2次放療與每天1次放療方案的副反應發(fā)生率有區(qū)別。為評價兩種放療方案所引起的副反應發(fā)生率，本研究對兩種放療方案所引起的副反應發(fā)生率的相關文獻進行了Meta分析，從而為臨床放療方案的選擇提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 文獻檢索

兩名研究者分別在線檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)(CNKI)以及萬方數(shù)據(jù)庫等。同時以Small Cell Lung Carcinoma、Radiotherapy、 Clinical Trial為檢索詞檢索英文數(shù)據(jù)庫，以小細胞肺癌、小細胞肺腫瘤與放療、放化療與局限期檢索中文數(shù)據(jù)庫。最終將兩名研究者的檢索結(jié)果互相補充。

1.2 文獻納入與排除標準

本研究保留了比較每天2次和每天1次兩種放療模式的隨機對照試驗，納入的文獻必須同時具備以下條件：①研究設計必須是隨機對照試驗；②各研究中研究方法相似，并且對干預組和對照組有確切的說明；③對病例判斷明確，納入病例為病理確診為SCLC的病人；④結(jié)局必須包含放射性食管炎、放射性肺炎等放療相關副反應。排除條件：①重復的報告；②數(shù)據(jù)不完整，結(jié)局指標不夠明確；③數(shù)據(jù)不能轉(zhuǎn)化為可合并的數(shù)據(jù)；④研究類型不是隨機對照試驗。包含以上任意一條的研究都會被排除。

1.3 資料提取

由兩位研究者分別獨立閱讀檢索出的相關文獻的標題和摘要，首先排除明顯不符合要求的文獻。未被排除的文獻，閱讀全文以確定是否納入研究。對兩位研究者有分歧不能確定是否納入研究的文獻，由第三位研究者評價是否納入。

1.4 研究指標

研究指標分為放射性食管炎和放射性肺炎。依據(jù)美國衛(wèi)生及公共服務部國立衛(wèi)生研究院第4版常見不良反應事件評價標準，3級以上食管炎即伴有脫水或體質(zhì)量減輕的嚴重吞咽困難或吞咽痛，需要鼻胃管、靜脈輸液或營養(yǎng)支持處理。3級肺炎即對麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效的急性肺炎。

1.5 統(tǒng)計分析

應用Revman 5.3進行Meta分析。以接受每天2次放療的病人為試驗組，以接受每天1次放療的病人為對照組，應用優(yōu)勢比(OR)，即試驗組事件數(shù)的比值與對照組事件數(shù)的比值的比為研究對象的效應統(tǒng)計量，均以95%置信區(qū)間(CI)表示，當雙側(cè)P<0.05時，認為有顯著統(tǒng)計學意義。當OR值等于1時，表示試驗組與對照組副反應發(fā)生率相當；當OR值大于1時，表示接受每天2次放療病人其放療相關副反應發(fā)生率低于接受每天1次放療的病人；當OR值小于1時，表示接受每天2次放療病人其放療相關副反應的發(fā)生率高于接受每天1次放療的病人。采用二分類變量隨機效應模型統(tǒng)計合并效應量(加權(quán)合并，計算效應尺度及95%CI)并進行統(tǒng)計推斷。異質(zhì)性檢驗采用I2檢驗完成，當I2<50%時表示異質(zhì)性可以接受。

圖1 文獻篩選流程圖

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程

初步檢索文獻共486篇，其中PubMed 76篇，Cochrance Library 66篇，Web of Science 195篇，萬方數(shù)據(jù)庫61篇，CNKI數(shù)據(jù)庫88篇，文獻導入Endnote軟件后，去除重復文獻后，剩余283篇文獻，通過閱讀標題及摘要，篩除274篇文獻，通過閱讀全文，篩除2篇文獻，最終納入文獻7篇[5，10-15]。見圖1。其中共納入研究1 595例病人，每天2次放療組807例病人，每天1次放療組788例病人。

2.2 納入研究的基本特征

共納入文獻7篇，其中有4篇英文文獻，3篇中文文獻。7篇文獻均為隨機對照試驗，所有的研究均為放療聯(lián)合EP方案化療。見表1。

表1 納入研究文獻的基本特征

EP:Etoposide and Cisplatin；RT:Radiotherapy。

2.3 數(shù)據(jù)定量合成

2.3.1放射性食管炎 本篇Meta分析所納入的7篇文獻均提供了比較完整的副反應資料，經(jīng)過Meta分析顯示，接受了每天2次放療的病人放射性食管炎的發(fā)生率要高于每天1次放療組病人的發(fā)生率(OR=0.59，95%CI=0.38～0.94)，I2=49%(圖2)，具有中等程度的異質(zhì)性。以研究中病人所在地域的不同，將此7篇文獻分為亞洲組、歐洲組和美洲組，并分別進行了亞組分析，分析結(jié)果顯示，3個亞組中均不存在異質(zhì)性，所以考慮異質(zhì)性由不同地區(qū)研究間的差異所引起。

圖2 兩種放療方法治療LS-SCLC放射性食管炎發(fā)生率的森林圖

2.3.2放射性肺炎 7篇文獻均提供了放射性肺炎發(fā)生率的資料，Meta分析結(jié)果顯示，每天2次放療方案沒有增加LS-SCLC病人放射性肺炎的發(fā)生率(OR=0.79，95%CI=0.47～1.33)，I2=0%(圖3)。同時亞組分析顯示，各亞組中病人放射性肺炎的發(fā)生率同樣無統(tǒng)計學意義。

圖3 兩種放療方法治療LS-SCLC放射性肺炎發(fā)生率的森林圖

3 討 論

自從得出在LS-SCLC的治療中，化療聯(lián)合每天2次放療方案要優(yōu)于化療聯(lián)合每天1次放療方案以后，化療聯(lián)合每天2次放療方案一直是LS-SCLC的標準治療方式。但每天2次放療方案并沒有被廣泛使用，究其原因，是因為其較高的放療副反應發(fā)生率。關于這兩種放療方式的副反應發(fā)生率的比較，缺少明確具有統(tǒng)計學意義的研究數(shù)據(jù)。因此，本研究綜合近些年來關于LS-SCLC兩種放療方式的隨機對照研究，摘取和放療相關的副反應。研究結(jié)果顯示，接受每天2次放療的病人，會出現(xiàn)更多的放射性食管炎。所納入的文獻均提示接受每天2次放療的病人具有更高的患放射性肺炎的趨勢，但本文研究后發(fā)現(xiàn)差別無統(tǒng)計學意義。

在同步放化療的病人中，放射性副反應是一個非常嚴重的問題，急性放射性食管炎可能導致病人必須住院處理、放療中斷等問題，嚴重時甚至需要給予腸外營養(yǎng)支持[16]。放射性肺炎也是胸部放療常見的副反應之一，放射性肺炎可在胸部放療1～3個月后發(fā)生，而且可能在放療后3～6個月發(fā)生肺纖維化[17]。因此，在LS-SCLC的治療中，放療副反應也是需要十分重視的一點，這直接關系到病人是否能完成治療和病人的生存質(zhì)量。

本研究，只對兩種放療方案所產(chǎn)生放射性副反應進行了分析。在放射性食管炎的發(fā)生率上，每天2次放療組的發(fā)生率要高于每天1次放療組，本結(jié)果具有統(tǒng)計學意義，這對LS-SCLC病人具體治療方案的選擇，具有參考意義。

同時我們還在7組不同的數(shù)據(jù)之間發(fā)現(xiàn)了一定的異質(zhì)性，通過異質(zhì)性分析，我們發(fā)現(xiàn)其異質(zhì)性主要來源于不同人種之間。我們所納入的數(shù)據(jù)包含了亞洲、歐洲和美洲3個地區(qū)，當我們以不同的地區(qū)研究為亞組進行了亞組分析后，發(fā)現(xiàn)各亞組間的異質(zhì)性有所降低，這提示我們，在對于不同地區(qū)病人的治療中，病人對放療的反應具有差異性，這也提示我們在今后的治療中，應用國際標準的同時考慮亞組人種的特性，個體化處理。

如今在惡性腫瘤的規(guī)范化治療中，避免過度治療和保證病人的生活質(zhì)量已經(jīng)成為十分重要的一方面，本研究通過對近些年有關LS-SCLC不同放療模式所可能產(chǎn)生的副反應的研究，可以作為病人放療模式的選擇作為參考，以達到最好的療效與病人所能接受的副反應之間的平衡。

然而本研究并未對兩組病人的生存率做進一步分析，因此還需要進一步分析兩組病人生存率情況，同時，由于本研究所納入的7篇文獻時間跨度較大，同時涉及多個地域不同治療中心的差異，其所使用的放療設備不盡相同，本研究可能會因為以上原因產(chǎn)生一定誤差，下一步應更加完善研究，解決以上問題，才能得出更加可靠的結(jié)論，為LS-SCLC病人治療方式的選擇提供更可靠的依據(jù)。

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