孫剛毅，尚子乂，陳軍

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250011；2.山東省職業(yè)病醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014；3.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250013)

隨著手機(jī)和電腦的日益普及、日常生活工作中坐姿時(shí)間越來越長(zhǎng)，頸椎病的發(fā)病率也越來越高,且呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[1],而椎動(dòng)脈型頸椎病是臨床眩暈最常見的因素之一。有研究顯示，目前國(guó)內(nèi)頸椎病的發(fā)病率已達(dá)3.8%～17.6%，超過60歲的人群發(fā)病率高達(dá)50%，其中椎動(dòng)脈受累者高達(dá)70%[2]。在未來50年內(nèi)，該病將在整個(gè)脊柱疾病中上升成為骨傷針推科最主要的臨床疾病之一[3]。推拿、針刀治療本病療效顯著，但臨床中治療缺乏系統(tǒng)性和規(guī)范性，筆者通過大量臨床實(shí)踐總結(jié)出的椎動(dòng)脈三步松解法治療本病療效顯著，可為臨床治療本病的治療方案提供較為系統(tǒng)有效的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例均來自我院推拿科在2016年6月—2017年2月間收治椎動(dòng)脈型頸椎病的患者50例。其中男25例，女25例；年齡(57.98±8.56)歲；病程(2.35±0.47)周；隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組25例，男13例，女12例；年齡(56.48±8.03)歲；病程(2.38±0.45)周。對(duì)照組25例，男12例，女13例；年齡(59.48±8.97)歲；病程(2.31±0.51)周。兩組患者性別、年齡、病程等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-001.9-94)[4]中關(guān)于椎動(dòng)脈型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。1)有慢性勞損或外傷史?；蛴蓄i椎先性畸形、頸椎退行性病變。2)多發(fā)于40歲以上中年人，長(zhǎng)期低頭工作者或習(xí)慣于長(zhǎng)時(shí)間看電視、錄相者，往往呈慢性發(fā)病。3)頭痛，眩暈，耳鳴，耳聾，視物不清，有體位性猝倒，頸椎側(cè)彎后伸時(shí)，癥狀加重。4)X線片示：橫突間距變小，鉤椎關(guān)節(jié)增生等;CT檢查可顯示左右橫突孔大小不對(duì)稱，一側(cè)相對(duì)狹窄;椎動(dòng)脈造影見椎動(dòng)脈迂曲，變細(xì)或完全梗阻。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)其他原因?qū)е卵炚?，如因腦血管因素、耳源性因素等導(dǎo)致的眩暈者；2)合并有嚴(yán)重心肝腎疾病或者嚴(yán)重出血傾向者；3)懼怕或不能耐受治療者；4)篩選前1個(gè)月內(nèi)曾接受其他影響本病療效判定標(biāo)準(zhǔn)的治療手段者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組

使用椎動(dòng)脈三步松解法：1)第一步通過推拿手法操作于頭面部和椎動(dòng)脈周圍軟組織，主要包括在頭面部施以開天門、推坎宮、揉太陽、推抹眼眶、拿五經(jīng)等手法，以及在頸部的枕下三角肌群(頭后大直肌、頭上斜肌、頭下斜肌)、肩胛提肌、胸鎖乳突肌和斜角肌，施以一指禪推法、按揉法、彈撥法和拿法。2)第二步通過針刀重點(diǎn)松解第二頸椎棘突點(diǎn)、第一頸椎橫突點(diǎn)、枕部頭后大直肌附著點(diǎn)、肩胛內(nèi)上角點(diǎn)。3)第三步通過頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法調(diào)整移位頸椎關(guān)節(jié)，從而解除椎動(dòng)脈孔移位導(dǎo)致的椎動(dòng)脈扭曲變形。第一步每天治療1次，第二、三步每3天治療1次。

1.4.2 對(duì)照組

使用甲磺酸倍他司汀片(敏使朗,6 mg/片)口服，每日3次，每次12 mg，飯后服用。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)—中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY/T001.1-001.9-94)[4]中關(guān)于頸椎病的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：原有各型病癥消失，肌力正常，頸、肢體功能恢復(fù)正常，能參加正常勞動(dòng)和工作。好轉(zhuǎn)：原有各型癥狀減輕，頸、肩背疼痛減輕，頸、肢體功能改善。未愈：癥狀無改善。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(ESCV)評(píng)分

總分為30分，包括眩暈(16分，其中眩暈程度8分，發(fā)作頻率4分，持續(xù)時(shí)間4分)，頸肩疼(4分)，頭疼(2分)，日常生活及工作(4分)，心理及社會(huì)適應(yīng)能力(4分)，每項(xiàng)均分為5個(gè)等級(jí)[5]。ESCV量表能夠全面反映病情的變化情況。

1.6.2 眩暈殘障程度評(píng)定量表(DHI)

通過對(duì)25個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分(每個(gè)項(xiàng)目均有3個(gè)等級(jí)，分別為是、有時(shí)和無，得分依次記為4、2、0分)，總分在0～100分之間，眩暈程度越重，得分越高[6]。DHI量表能夠系統(tǒng)的反應(yīng)眩暈的嚴(yán)重程度。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。數(shù)據(jù)處理使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05表示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床總有效率比較

治療2個(gè)療程后，治療組有效23例，無效2例，總有效率92.00%(23/25)；對(duì)照組有效16例，無效9例，總有效率64.00%(16/25)；治療組與對(duì)照組總有效率進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05),說明治療組治療方案較對(duì)照組更為有效。詳見表1。

2.2 治療前后ESCV評(píng)分比較

兩組患者治療前ESCV評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性；治療組患者治療前后ESCV評(píng)分比較，有極顯著性差異(P<0.01)；對(duì)照組患者治療前后ESCV評(píng)分比較，有極顯著性差異(P<0.01)；治療組與對(duì)照組患者治療后ESCV評(píng)分比較，有顯著性差異(P<0.05)。說明治療組與對(duì)照組均能治療椎動(dòng)脈型頸椎病的相關(guān)癥狀，且治療組改善椎動(dòng)脈型頸椎病的效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見表2。

表1 兩組患者治療后總有效率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

表2 兩組患者治療前后ESCV評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

2.3 治療前后DHI評(píng)分比較

兩組患者治療前DHI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性；治療組患者治療前后DHI評(píng)分比較，有極顯著性差異(P<0.01)；對(duì)照組患者治療前后DHI評(píng)分比較，有極顯著性差異(P<0.01)；治療組與對(duì)照組患者治療后DHI評(píng)分比較，有顯著性差異(P<0.05)。說明治療組與對(duì)照組均能改善椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈的嚴(yán)重程度，且治療組改善椎動(dòng)脈型頸椎病眩暈的程度明顯優(yōu)于對(duì)照組。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后DHI評(píng)分比較

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較，▲P<0.05

3 討論

椎動(dòng)脈型頸椎病又稱頸性眩暈，屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”范疇，其發(fā)病機(jī)理多因“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！盵7]，因此氣血不能上達(dá)頭面是眩暈發(fā)作的主要機(jī)理。而針對(duì)這一病機(jī)進(jìn)行的頭面部推拿手法，能夠明顯改善頭面部的氣血供應(yīng)，并能引全身氣血上達(dá)頭面，從而改善眩暈癥狀“上氣不足”這一主要問題。

基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中椎動(dòng)脈的機(jī)械壓迫學(xué)說[8]，從椎動(dòng)脈的解剖角度出發(fā)[9]，椎動(dòng)脈在從鎖骨下動(dòng)脈發(fā)出到進(jìn)入顱內(nèi)所分的四段當(dāng)中，其第二段(頸椎橫突孔內(nèi)移行段)常因頸椎小關(guān)節(jié)移位引起橫突孔錯(cuò)位，從而導(dǎo)致椎動(dòng)脈發(fā)生扭曲變形，進(jìn)而容易引發(fā)頸性眩暈，而頸椎旋轉(zhuǎn)定位扳法能夠從根本上改變這一發(fā)病因素[10]；椎動(dòng)脈第三段(椎枕間隙段)多因日常生活中姿勢(shì)不良等導(dǎo)致枕下肌群等勞損而發(fā)生痙攣和炎癥，從而導(dǎo)致椎枕間隙狹窄，刺激在此處本就存在多處曲折的椎動(dòng)脈而引發(fā)頸性眩暈。針對(duì)這一因素，通過小針刀及推拿手法松解枕骨下緣軟組織可以有效地解除椎枕間隙對(duì)椎動(dòng)脈的壓迫刺激[11]。

椎動(dòng)脈三步松解法，從最容易引起椎動(dòng)脈壓迫的三個(gè)基本機(jī)制出發(fā)，設(shè)計(jì)出最簡(jiǎn)便有效的治療方案，可以十分有效地改善椎動(dòng)脈的壓迫情況。此治療方法系統(tǒng)、有效，值得臨床推廣應(yīng)用，并具有進(jìn)一步研究?jī)r(jià)值。

[1] 陳才,洪芳芳.Mulligan手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2009,24(4):325-327.

[2] 謝興文,王春曉,李寧.頸椎病發(fā)病特征與影響因素的流行病學(xué)調(diào)查[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志,2012,20(7):46-47.

[3] 王君鰲,陳文治.傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的認(rèn)識(shí)與治療[J].中醫(yī)正骨,2004,16(10):49-51.

[4] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社,2012:189-190.

[5] 卓大宏.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:華夏出版社,2003:1148.

[6] JACOBSON G P,NEWMAN C W.The development of the Dizziness Handicap Inventory[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1990,116(4):424-427.

[7] 靈樞經(jīng)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:70.

[8] 王勇,沈崢嶸.椎動(dòng)脈型頸椎病診斷、發(fā)生機(jī)制的研究進(jìn)展[J].頸腰痛雜志,2006,27(6):501-505.

[9] 劉兵,戴玉景.旋轉(zhuǎn)手法治療椎動(dòng)脈型頸椎病的應(yīng)用解剖及流體力學(xué)研究[J].中國(guó)骨傷,2003,16(2):81-83.

[10] 陳松.針刺療法聯(lián)合改良型定位旋轉(zhuǎn)斜扳法治療椎動(dòng)脈型頸椎病30例臨床觀察[J].河北中醫(yī),2013,35(1):90-91.

[11] 李少芳,黃漫華,林卓鵬,等.枕下緣針刀松解治療頸性眩暈療效觀察[J].中國(guó)針灸,2017,37(3):297-300.