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        銀丹心泰滴丸治療冠心病心絞痛隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

        2018-06-19 09:46:36,,,,
        關(guān)鍵詞:冠心病療效研究

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        冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(冠心病)是指由于各種原因?qū)е鹿跔顒?dòng)脈粥樣硬化并使心肌缺血缺氧壞死而引起的心臟病。根據(jù)《中國(guó)心血管病報(bào)告2017》的數(shù)據(jù)顯示[1],2012年以來年中國(guó)城市和農(nóng)村居民冠心病死亡率呈上升趨勢(shì),已成為嚴(yán)重危害人類健康的常見病。冠心病心絞痛的常規(guī)治療方法有藥物治療、中醫(yī)體針和介入治療,考慮到療效及病人長(zhǎng)遠(yuǎn)的健康狀況,優(yōu)化治療手段是冠心病心絞痛的治療趨勢(shì)。冠心病穩(wěn)定期病人仍有較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn),部分病人在藥物干預(yù)后仍有胸悶胸痛及相關(guān)癥狀,中醫(yī)藥在冠心病的治療中具有減輕癥狀、改善生活質(zhì)量、減少心血管事件發(fā)生率的作用。銀丹心泰滴丸(貴州君之堂制藥有限公司,每10丸0.35 g)是依據(jù)苗族民間驗(yàn)方研制而成的國(guó)家級(jí)新型中藥制劑,主要成分為銀杏葉,輔藥滇丹參、絞股藍(lán)、艾片。銀杏葉的主要成分黃酮苷和銀杏葉苦內(nèi)酯,不僅可以防止動(dòng)脈硬化斑塊的形成,還可以調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能,從而防止動(dòng)脈粥樣硬化形成[2]。有文獻(xiàn)顯示,銀丹心泰滴丸聯(lián)合硝酸酯類、β受體阻斷劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和腸溶阿司匹林等藥物治療冠心病心絞痛與單獨(dú)應(yīng)用常規(guī)藥物比較療效有顯著提高,且毒副作用減小,安全性較高,提高病人的生存質(zhì)量。但是現(xiàn)有文獻(xiàn)質(zhì)量良莠不齊,而且缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究分析銀丹心泰滴丸對(duì)冠心病心絞痛病人臨床研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。通過全面系統(tǒng)的檢索、篩選銀丹心泰滴丸治療冠心病心絞痛的研究文獻(xiàn),為其評(píng)價(jià)臨床療效及安全性提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

        1 資料與方法

        1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 納入貴州苗藥銀丹心泰滴丸治療冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照研究。①研究類型:限定為國(guó)內(nèi)外關(guān)于銀丹心泰滴丸干預(yù)冠心病心絞痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)研究。②納入研究對(duì)象:均為具有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的冠心病心絞痛病人,無嚴(yán)重合并癥。③干預(yù)措施:治療組采用銀丹心泰滴丸聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)治療;對(duì)照組采用同種西醫(yī)治療,且對(duì)照組干預(yù)措施中不包含任何同種成分中藥或其提取物;治療組單用銀丹心泰滴丸對(duì)照常規(guī)西醫(yī)治療的研究也予以納入。④主要觀察指標(biāo):再發(fā)心血管事件情況,如心源性死亡、再住院情況、介入后再狹窄等。⑤次要觀察指標(biāo):心絞痛療效(包括顯效、改善),心電圖變化,三酰甘油水平,總膽固醇水平,不良反應(yīng)。要求納入文獻(xiàn)至少報(bào)告以上1 個(gè)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)。

        1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究;②文獻(xiàn)重復(fù)發(fā)表或資料提取不全者;③治療組用銀丹心泰滴丸聯(lián)合其他中藥治療者;④臨床結(jié)果明確,但臨床數(shù)據(jù)缺失,聯(lián)系原作者未能提供全面信息,以及無法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析的文章。

        1.3 文獻(xiàn)檢索 檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中文數(shù)據(jù)庫(kù)和英文數(shù)據(jù)庫(kù)。中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(SinoMed)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)。英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane Library、PubMed。檢索時(shí)間從各數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2017 年7月。為盡量全面地檢索文獻(xiàn),中文檢索詞:銀丹心泰滴丸;英文檢索詞為:Yindanxintai dropping pills,余未加限制條件。

        1.4 資料提取與質(zhì)量評(píng)價(jià) 經(jīng)兩組雙人交叉篩選文獻(xiàn)后,由兩組雙人獨(dú)立進(jìn)行平行摘錄,并進(jìn)行組間的交叉核對(duì),存在分歧之處通過討論后仍不一致時(shí)由第三人裁決。方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane Handbook 5.1.0推薦的 “偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具[3]。具體包括以下6個(gè)方面:①隨機(jī)序列生成;②分配隱藏;③盲法(包括對(duì)研究對(duì)象、研究實(shí)施者、結(jié)局評(píng)價(jià)者施盲);④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性;⑤選擇性報(bào)道結(jié)果;⑥其他偏倚。上述6項(xiàng)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)完全滿足者,發(fā)生各種偏倚的可能性最小,評(píng)價(jià)為A級(jí);有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)未描述則視為不清楚或部分滿足,發(fā)生偏倚的可能性為中度,為B級(jí);有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上標(biāo)準(zhǔn)不正確或未使用者,發(fā)生各種偏倚的可能性較高,為C級(jí)。

        1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用Cochrane 協(xié)作組織提供的Revman 5.3 軟件對(duì)各研究報(bào)告的療效和結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行定量綜合或定性描述。連續(xù)型變量資料采用均方差(mean difference,MD)和95%置信區(qū)間(confidenceinterval,CI)進(jìn)行效應(yīng)評(píng)價(jià)。離散型變量資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk,RR)及其95% CI進(jìn)行效應(yīng)評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)間異質(zhì)性檢驗(yàn)用卡方檢驗(yàn),以P=0.1和I2=50%為異質(zhì)性判斷標(biāo)準(zhǔn),無異質(zhì)性的數(shù)據(jù)(P>0.1, I2<50%)采用固定效應(yīng)模型;有異質(zhì)性者(P<0.1, I2≥50%),說明研究間有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性,找出異質(zhì)性的可能來源,采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,必要情況下進(jìn)行亞組分析;如不能進(jìn)行Meta分析時(shí)僅對(duì)研究進(jìn)行描述性研究。

        2 結(jié) 果

        2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過對(duì)6個(gè)中英文數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索,共檢索出文獻(xiàn)127篇,使用NoteExpress軟件排除重復(fù)文獻(xiàn)96篇,根據(jù)文題和摘要初篩,排除非隨機(jī)對(duì)照研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、綜述、基礎(chǔ)研究,獲得文獻(xiàn)22篇,獲取全文后,排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),最終納入17篇中文文獻(xiàn)。由于本藥品為國(guó)內(nèi)藥物,尚無英文的臨床研究文獻(xiàn)發(fā)表,故本次Meta分析無英文文獻(xiàn)。文獻(xiàn)檢索篩選流程見圖1。

        圖1文獻(xiàn)篩選流程圖

        2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究納入17 篇文獻(xiàn)[4-20],包括1 637例病人,治療組822例,對(duì)照組815例。無文獻(xiàn)報(bào)道有關(guān)主要觀察指標(biāo)再發(fā)心血管事件的情況;次要觀察指標(biāo)中,有14篇文獻(xiàn)報(bào)道了心絞痛療效;15篇文獻(xiàn)報(bào)道了心電圖變化;4篇文獻(xiàn)報(bào)道了三酰甘油水平;5篇文獻(xiàn)報(bào)道了總膽固醇水平;13篇文獻(xiàn)報(bào)道了不良反應(yīng)發(fā)生情況。此外,文獻(xiàn)中還報(bào)道了其他指標(biāo)如C反應(yīng)蛋白、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、心絞痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時(shí)間、血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、血小板聚集率、腎功能和肝功能等觀察指標(biāo),但因報(bào)道文獻(xiàn)相對(duì)較少,未進(jìn)行合并分析。納入研究的基本特征見表1。

        2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具,對(duì)17篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。詳見表 2。

        2.4 銀丹心泰滴丸治療冠心病心絞痛的療效評(píng)價(jià) 本研究共納入17篇文獻(xiàn),16項(xiàng)研究采用銀丹心泰滴丸聯(lián)合常規(guī)西藥對(duì)照單純常規(guī)西藥,3項(xiàng)研究采用銀丹心泰滴丸對(duì)照常規(guī)西藥,僅有1項(xiàng)研究[20]采用銀丹心泰滴丸治療8周對(duì)照銀丹心泰滴丸治療4周。納入病人年齡53歲~77歲,病程1年~20年,治療療程0.5個(gè)月~3個(gè)月,兩組病人的基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2.4.1 主要結(jié)局指標(biāo) 所有納入研究均未報(bào)道再發(fā)心血管事件的相關(guān)指標(biāo)??赡芘c隨訪時(shí)間較短有關(guān),納入研究的平均隨訪時(shí)間不足6個(gè)月。

        2.4.2 次要結(jié)局指標(biāo)

        2.4.2.1 心絞痛療效 本項(xiàng)研究中,有14項(xiàng)RCT研究[4-11,15-20]共1 414例病人評(píng)價(jià)了心絞痛癥狀療效,根據(jù)治療組的用藥情況分為兩組進(jìn)行分析。第1組治療組在對(duì)照組常規(guī)用藥基礎(chǔ)上加用銀丹心泰滴丸(即干預(yù)措施1和干預(yù)措施2),共有10項(xiàng)研究[4-11,15-16]994例病人。第2組治療組單獨(dú)應(yīng)用銀丹心泰滴丸,對(duì)照組為另一種藥物(即干預(yù)措施3),共有3項(xiàng)研究[17-19]300例病人。第1組研究間存在異質(zhì)性,分析結(jié)果為χ2=25.47,P<0.05。詳見圖2,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型;第2組異質(zhì)性分析結(jié)果為χ2=0.17,P>0.05。詳見圖3,故采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,治療組的心絞痛癥狀療效有效率均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第1組為RR=1.34,95%CI1.20~1.50;第2組為RR=1.41,95%CI1.24~1.60。

        表1 銀丹心泰滴丸輔助治療冠心病心絞痛17項(xiàng)納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究基本特征表

        表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

        圖2心絞痛癥狀療效有效率(第1組)Meta分析結(jié)果

        圖3心絞痛癥狀療效有效率(第2組)Meta分析結(jié)果

        因第1組中用藥頻率不同,故將第1組分為2個(gè)亞組,即銀丹心泰滴丸用藥頻率為3次/日(干預(yù)措施1)的A亞組[4-11]和2次/日(干預(yù)措施2)的B亞組[15-16]。A組異質(zhì)性分析結(jié)果為χ2=2.87,P>0.05。故采用固定效應(yīng)模型,詳見圖4。B組異質(zhì)性分析結(jié)果為χ2=4.60,P<0.05,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,詳見圖5。結(jié)果顯示,試驗(yàn)組的心絞痛癥狀療效有效率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組為RR=1.26,95%CI1.18~1.36;B組為RR=1.76,95%CI1.17~2.64。

        圖4心絞痛癥狀療效有效率A亞組Meta分析結(jié)果

        圖5心絞痛癥狀療效有效率B亞組Meta分析結(jié)果

        2.4.2.2 心電圖變化 有14項(xiàng)RCT[4,6-11,13-19]共389例病人評(píng)價(jià)了心電圖改善率,根據(jù)治療組用藥分為兩個(gè)組分析。第1組治療組是在對(duì)照組常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用銀丹心泰滴丸,共有11項(xiàng)研究[4,6-11,13-16]1 089例病人;第2組治療組單獨(dú)用銀丹心泰滴丸,對(duì)照組用另一種藥物,共有3項(xiàng)研究[17-19]300例病人。異質(zhì)性分析結(jié)果為第1組χ2=9.40,P>0.05,詳見圖6。第2組χ2=1.07,P>0.05,詳見圖7。結(jié)果顯示,治療組的心電圖ST-T改變改善率均較對(duì)照組高,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,第1組為RR=1.35,95%CI(1.25~1.46)第2組為RR=1.55,95%CI(1.25~1.92)。由于銀丹心泰滴丸用藥頻率的不同,可再將第1組分為兩個(gè)亞組,即銀丹心泰滴丸用藥頻率為3次/日(干預(yù)措施1)的A亞組[4,6-11,13,14]和2次/日(干預(yù)措施2)的B亞組[15-16]。異質(zhì)性分析結(jié)果為A組(χ2=5.58,P>0.05),詳見圖8。B組(χ2=0.14,P>0.05),詳見圖9。結(jié)果顯示,治療組的心電圖ST-T改變改善率均較對(duì)照組高,其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,A組為RR=1.30,95%CI(1.20~1.41);B組為RR=1.56,95%CI(1.26~1.94)。

        圖6心電圖ST-T改變改善率(第1組)Meta分析結(jié)果

        圖7心電圖ST-T改變改善率(第2組)Meta分析結(jié)果

        圖8心電圖ST-T改變改善率A亞組Meta分析結(jié)果

        圖9心電圖ST-T改變改善率B亞組Meta分析結(jié)果

        2.4.2.3 三酰甘油水平和總膽固醇水平 三酰甘油水平有4項(xiàng)RCT研究[4-5,12,17]共284例病人評(píng)價(jià)了臨床療效,其中有3項(xiàng)RCT[4,5,12]共204例病人治療組是在對(duì)照組常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用銀丹心泰滴丸(即干預(yù)措施1)??偰懝檀妓接?項(xiàng)RCT[4-5,12,16-17]共352例病人評(píng)價(jià)了臨床療效,其中有4項(xiàng)RCT[4,5,12,16]共272例病人治療組是在對(duì)照組常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上加用銀丹心泰滴丸(即干預(yù)措施1和2),其異質(zhì)性分析結(jié)果分別為三酰甘油(χ2=4.01,P>0.05),詳見圖10??偰懝檀?χ2=3.37,P>0.05),詳見圖11,故均采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示,各指標(biāo)治療組均較對(duì)照組有所改善,其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義:三酰甘油MD(95%CI):-0.53[-0.71,-0.35];總膽固醇水平MD(95%CI):-0.88[-1.07,-0.70]。另外一項(xiàng)RCT[17],顯示(治療組單獨(dú)用銀丹心泰滴丸而對(duì)照組用單硝酸異山梨酯),治療組較對(duì)照組三酰甘油和總膽固醇水平均有下降,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

        圖10三酰甘油水平Meta分析結(jié)果

        圖11總膽固醇水平Meta分析結(jié)果

        2.4.2.4 不良事件 17項(xiàng)研究中有12篇報(bào)道無不良反應(yīng);有3篇[12,15,20]提到該藥有胃部不適的不良反應(yīng),但可耐受;還有2篇未提及不良事件。王炯波[20]還提到有3例出現(xiàn)腹瀉,2例出現(xiàn)頭痛,但繼續(xù)服藥后癥狀消失。上述文獻(xiàn)的不良反應(yīng)治療組與對(duì)照組相比,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        3 討 論

        銀丹心泰滴丸是貴州君之堂制藥有限公司依據(jù)苗族民間驗(yàn)方研制而成的國(guó)家級(jí)新型中藥制劑,主要用于治療瘀血閉阻引起的胸痹、胸悶、胸痛、心悸等,不僅可以防止動(dòng)脈硬化斑塊的形成,還可以調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞功能,從而防止動(dòng)脈粥樣硬化形成。本研究對(duì)銀丹心泰滴丸治療心絞痛的文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)綜述,以指導(dǎo)該藥的臨床應(yīng)用。

        3.1 本研究主要發(fā)現(xiàn) 根據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),納入的17篇文獻(xiàn)研究質(zhì)量均較低,尚未有研究報(bào)道再發(fā)心血管事件的情況。Meta分析結(jié)果顯示,銀丹心泰滴丸治療心絞痛病人,不僅可提高心絞痛癥狀療效有效率和心電圖改善率而且對(duì)降低病人三酰甘油、總膽固醇水平也有良好效果。此外,王炯波[20]研究提示,服用銀丹心泰滴丸8周病人的心絞痛癥狀療效有效率和心電圖ST-T改變改善率相比于服用4周的病人有更加明顯改善,且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明銀丹心泰滴丸對(duì)心絞痛有一定的治療效果。少數(shù)病人可有胃部不適、腹瀉、頭痛的不良反應(yīng),但均可耐受。

        3.2 本研究的局限性 本研究中多項(xiàng)研究均提及隨機(jī)分組,但無隨機(jī)方法描述,也未說明是否分配隱藏和盲法,今后的臨床試驗(yàn)研究有必要進(jìn)行更規(guī)范更大樣本量的長(zhǎng)期隨訪,報(bào)道對(duì)應(yīng)的臨床結(jié)局指標(biāo),如心絞痛癥狀療效有效率和心電圖療效有效率以及心血管事件再發(fā)生情況,觀察該藥的中長(zhǎng)期效果和不良反應(yīng)。

        3.3 未來研究及臨床應(yīng)用提示 通過對(duì)已發(fā)表的銀丹心泰滴丸治療心絞痛文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析,得出該藥在心絞痛治療中具有治療有效性及安全性。但由于納入文獻(xiàn)樣本量有限,有待進(jìn)一步開展高質(zhì)量的多中心研究,以提供更優(yōu)質(zhì)的臨床證據(jù)來支持臨床醫(yī)生做出更合理決策,從而提高心絞痛病人的治療效果。

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