李麗娜

下肢骨折患者行骨折內(nèi)固定術(shù)多采用腰硬聯(lián)合麻醉，但由于腰硬聯(lián)合麻醉后，體溫調(diào)節(jié)中樞被阻滯，常引發(fā)患者寒戰(zhàn)反應(yīng)[1-2]，有文獻(xiàn)表明腰硬聯(lián)合麻醉后寒戰(zhàn)的平均發(fā)病率是55%[3]。右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜作用，可在一定程度上減少寒戰(zhàn)反應(yīng)的發(fā)生[4]，但具體用量和給藥時(shí)機(jī)仍需進(jìn)一步探討。本研究選取本院在腰硬聯(lián)合麻醉下行下肢骨折內(nèi)固定術(shù)患者90例，術(shù)中泵注生理鹽水及不同劑量右美托咪定，觀察患者術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月～2016年12月，本院骨科接受下肢骨折內(nèi)固定患者90例，ASAⅠ～Ⅱ，男48例，女42例，年齡18～60歲，體質(zhì)量45～80 kg，均采用腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)前合并器官功能障礙，體溫＞37.5℃或＜36.5℃，有癲癇或神經(jīng)肌肉疾病史，精神疾病史，術(shù)中輸血者除外?；颊唠S機(jī)分成3組：對照組（NS組，n=30），低劑量右美托咪定組（DL組，n=30）和高劑量右美托咪定組（DH組，n=30）。

1.2 方法 3組患者在進(jìn)入手術(shù)室前，均禁食水8 h，未接受過其他藥物治療。手術(shù)室溫度保持在23～25℃。進(jìn)入手術(shù)室后，常規(guī)開放上肢外周靜脈通路，按8 ml/（kg·h）的速度輸注室溫下保存的復(fù)方氯化鈉注射液。麻醉開始前，常規(guī)面罩吸氧，使用多功能監(jiān)測儀，監(jiān)測患者呼吸、心率、血壓、血氧飽和度，穿刺時(shí)患者取患側(cè)臥位，于L3-4間隙進(jìn)行麻醉穿刺。穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔緩慢注入0.5%布比卡因重比重液3 ml，硬膜外腔留置導(dǎo)管。囑患者平臥，確定麻醉水平達(dá)到T10后，手術(shù)開始。術(shù)中患者只覆蓋消毒手術(shù)單。手術(shù)開始后，NS組泵注生理鹽水0.3μg/（kg·h），DL組泵注右美托咪定0.3μg/（kg·h），DH組泵注右美托咪定0.5μg/（kg·h），直至術(shù)畢。手術(shù)結(jié)束后，患者入恢復(fù)室觀察30 min后，送回病房。如患者在觀察期間出現(xiàn)心動(dòng)過緩，低血壓，惡心，嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)立即處理。如患者寒戰(zhàn)超過2級，應(yīng)立即靜注曲馬多0.5 mg/kg[5]。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察記錄寒戰(zhàn)發(fā)生率、是否追加曲馬多，術(shù)畢時(shí)Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）、惡心、嘔吐、低血壓、心動(dòng)過緩等不良反應(yīng)發(fā)生情況。寒戰(zhàn)分級標(biāo)準(zhǔn)為0級：無寒戰(zhàn)；1級：外周血管收縮或豎毛，青紫，無肌顫；2級：一組肌群肌顫；3級：大于一組肌群肌顫；4級：全身肌顫。寒戰(zhàn)分級≥3級判定為寒戰(zhàn)發(fā)生。寒戰(zhàn)發(fā)生后2 min仍不消失，靜注曲馬多0.5 mg/kg。Ramsay鎮(zhèn)靜評分（RSS）標(biāo)準(zhǔn)：1分，清醒，患者焦慮不安或煩躁；2分，清醒，患者安靜合作；3分，嗜睡，患者能聽從指令；4分，睡眠，但可喚醒；5分，睡眠，對較強(qiáng)刺激才有反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，不能喚醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 3組患者性別、年齡、體質(zhì)量，ASA分級等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者臨床資料（x±s）

2.2 寒戰(zhàn)發(fā)生情況及Ramsay評分比較 與NS組比較，DL和DH組寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)及寒戰(zhàn)發(fā)生率明顯減少（P＜0.01），DL組與DH組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DL組Ramsay評分高于NS組（P＜0.01），DH組 Ramsay評分顯著高于NS組（P＜0.01），DH組與DL組比較Ramsay評分較高（P＜0.05），見表2。

表2 3組患者寒戰(zhàn)發(fā)生情況及術(shù)畢Ramsay評分

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率比較 與NS組比較，DL組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DH組心動(dòng)過緩發(fā)生率顯著高于NS組和DH組（P＜0.01），見表3。

表3 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率[n（%）]

3 討論

寒戰(zhàn)是腰硬聯(lián)合麻醉后較常見的不良反應(yīng)。麻醉后寒戰(zhàn)的發(fā)生機(jī)制多認(rèn)為是由于藥物阻滯交感神經(jīng)，導(dǎo)致阻滯區(qū)域血管在一定程度上失去了代償性收縮能力，患者體內(nèi)的熱量重新分布，導(dǎo)致機(jī)體中核心溫度降低，從而誘發(fā)寒戰(zhàn)，同時(shí)術(shù)后交感神經(jīng)張力增高，疼痛和致熱源釋放亦可導(dǎo)致寒戰(zhàn)的發(fā)生[6]。寒戰(zhàn)會(huì)引發(fā)患者不適、加快心率、升高血壓、增加機(jī)體耗氧量、釋放大量二氧化碳、加重心肺負(fù)荷，還會(huì)加重傷口疼痛，延緩術(shù)后康復(fù)[7]。臨床中，防治寒戰(zhàn)的方法較多，但并沒有金標(biāo)準(zhǔn)[8]。

右美托咪定是一種相對選擇性α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛和抗寒戰(zhàn)等特性。目前關(guān)于右美托咪定抗寒戰(zhàn)機(jī)制尚未明確，有研究認(rèn)為可能與體溫調(diào)節(jié)中樞無明顯關(guān)系，而是作用于外周神經(jīng)傳導(dǎo)通路，抑制低體溫信息的傳入[9]。Panneer等研究顯示，單次注射0.5μg/kg右美托咪定，可有效預(yù)防腰麻后寒戰(zhàn)的發(fā)生[10]。由于快速注射右美托咪定有發(fā)生暫時(shí)性高血壓的可能，這與外周血管收縮有關(guān)，因此本研究采用持續(xù)微量泵泵注，研究結(jié)果顯示，腰硬聯(lián)合麻醉后，DL組泵注0.3μg/（kg·h）右美托咪定，DH組泵注0.5μg/（kg·h）右美托咪定，兩組寒戰(zhàn)發(fā)生例數(shù)明顯低于對照組，提示右美托咪定在抗寒戰(zhàn)方面的良好效果。而DL組與DH寒戰(zhàn)發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示泵注低劑量右美托咪定即可有效降低寒戰(zhàn)發(fā)生率。隨著泵注劑量的增大，Ramsay評分逐漸升高，這與右美托咪定的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用有關(guān)。術(shù)中DL組和DH組都得到滿意的鎮(zhèn)靜效果，但DH組鎮(zhèn)靜評分高于對照組（P＜0.05）和DL組（P＜0.05）。

心動(dòng)過緩和低血壓是右美托咪定的常見不良反應(yīng)，本研究結(jié)果顯示，DL與對照組比較，心動(dòng)過緩、低血壓、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，DH組心動(dòng)過緩發(fā)生率顯著高于NS組和DH組（P＜0.05），其余不良反應(yīng)發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示隨著右美托咪定應(yīng)用劑量的增加，鎮(zhèn)靜作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之增加。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉后，泵注右美托咪定0.3μ g/（kg·h）或0.5 μg/（kg·h）均可有效預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，得到滿意的鎮(zhèn)靜效果，同時(shí)不會(huì)增加惡心嘔吐的發(fā)生率。對于過度緊張焦慮的患者，泵注0.5 μg/（kg·h）右美托咪定鎮(zhèn)靜效果更佳，但有發(fā)生心動(dòng)過緩的可能，應(yīng)密切監(jiān)測，臨床應(yīng)用中，應(yīng)該根據(jù)患者具體情況合理選擇用量。

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