潘靜，鐘斌

全腸外營(yíng)養(yǎng)液（total parenteral nutrient，TPN）是各種營(yíng)養(yǎng)要素以外周或中心靜脈插管輸入方式直接輸入機(jī)體參與血循環(huán)的一種全合一營(yíng)養(yǎng)，主要適用于不能正常進(jìn)食或危重患者，其基本成分有葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、微量元素、維生素等，即TPN是一個(gè)多種化合物的熱力學(xué)不穩(wěn)定復(fù)雜體系，該體系中各種成分之間存在互相影響[1]。藥物穩(wěn)定性涉及藥物的效價(jià)降低或劑型破壞[2-3]，嚴(yán)重影響患者的治療效果和用藥安全。醫(yī)師在繁重的臨床工作中，對(duì)TPN考慮的是患者的能量和營(yíng)養(yǎng)要素，而對(duì)TPN處方穩(wěn)定性的考慮有所欠缺。因此本文首先就TPN處方穩(wěn)定性以處方實(shí)例的形式通過審方藥師以藥學(xué)層面進(jìn)行合理性分析，對(duì)不合理進(jìn)行干預(yù)并記錄分析總結(jié)，為臨床醫(yī)師營(yíng)養(yǎng)治療用藥提供參考，確保患者安全、有效的用藥。

1 資料來源

收集2015年、2016年胃腸外科TPN的不合理處方，從不合理處方中篩選出影響TPN穩(wěn)定性的處方。

2 影響TPN穩(wěn)定性的不合理處方審核標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)藥品法定說明書、《腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分冊(cè)》、《靜脈藥物配置中心實(shí)用手冊(cè)》、《臨床用藥須知》為處方審核標(biāo)準(zhǔn)。

3 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)近兩年胃腸外科有1 035份不合理處方，其中影響TPN穩(wěn)定性的不合理處方340份，占不合理處方的32.85%，能量供應(yīng)不足、營(yíng)養(yǎng)缺失462份、占44.63%，經(jīng)濟(jì)性不合理112份，占10.82%，醫(yī)囑時(shí)間錯(cuò)誤（如執(zhí)行時(shí)間、滴注時(shí)間等）86份、占8.31%，用藥途徑不當(dāng)35份，占3.38%。TPN穩(wěn)定性的不合理僅次于能量營(yíng)養(yǎng)不合理，影響TPN處方穩(wěn)定性再細(xì)分如下表1，統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，影響本院TPN處方穩(wěn)定性的不合理處方主要問題在：電解質(zhì)與微量元素、pH、氨基酸濃度、加入其他藥物。

表1 本院胃腸外科2015～2016年影響TPN處方穩(wěn)定性的統(tǒng)計(jì)Table 1 The statistics of the drug stability irrational presc riptions of TPN from 2015 to 2016 in our hospital

4 實(shí)例處方分析

4.1 電解質(zhì)與微量元素 脂肪乳是TPN的重要組成成分之一，電解質(zhì)離子是影響脂肪乳穩(wěn)定性的最常見因素，主要通過離子的催化作用和濃度來影響腸外營(yíng)養(yǎng)液的穩(wěn)定性[4]，因脂肪乳顆粒表面磷脂帶負(fù)電荷，陽離子（如Na+,K+,Mg2+）可與之中和，引起脂肪乳劑Zeta電位的改變，當(dāng)TPN液中電解質(zhì)的陽離子達(dá)一定濃度時(shí)，即可中和脂粒表面的負(fù)電荷，減除其相互間的排斥力，促使脂粒凝聚，從而使穩(wěn)定性發(fā)生變化，導(dǎo)致粒度增加。TPN是以靜脈輸注的方式直接進(jìn)入人體的一種營(yíng)養(yǎng)支持療法。《中國(guó)藥典》靜脈用藥粒徑要求在0.5μm左右，大于0.5μm的粒徑總數(shù)中大于1μm的粒徑數(shù)≤3%，并不得檢出大于5μm的粒徑，以免引起肺栓塞的危險(xiǎn)。因此，TPN對(duì)陽離子濃度有嚴(yán)格的限量范圍，一價(jià)陽離子濃度控制在150 mmol/L內(nèi)，其中Na+＜100 mmol/L，K+＜50 mmol/L，二價(jià)陽離子濃度控制在5 mmol/L內(nèi)，其中Mg2+＜3.4 mmol/L,Ca2+＜1.7 mmol/L，三價(jià)陽離子由于破壞力強(qiáng)，不建議加入TPN中。處方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，30%脂肪乳注射液100 ml，氨基酸注射液18AA（10%）500 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，維生素C注射液2 g，維生素B6注射液0.2 g，25%硫酸鎂注射液2.5 g，胰島素注射液25 u，10%濃氯化鈉注射液60 ml，10%氯化鉀注射液40 ml。處方分析：二價(jià)陽離子鎂離子，每支硫酸鎂注射液含有10 mmol Mg2+，該處方Mg2+濃度為5 mmol/L，大于Mg2+在TPN中的限量濃度（＜3.4 mmol/L），建議醫(yī)生糾正硫酸鎂注射液用量。常見電解質(zhì)制劑的含量：10%氯化鈉注射液含鈉17 mmol/支，10%氯化鉀注射液含鉀13.4 mmol/支，25%硫酸鎂注射液含鎂10 mmol/支，10%葡萄糖酸鈣注射液含鈣2.2 mmol/支，門冬氨酸鉀鎂注射液含鎂1.87 mmol/支，含鉀3.13 mmol/支。

4.2 pH值 脂肪乳維持穩(wěn)定的體系其pH值需在6～7，《中國(guó)藥典》規(guī)定：5%葡萄糖、10%葡萄糖、50%葡萄糖pH值在3.2～5.5之間，5%葡萄糖氯化鈉注射液其pH值在3.5～5.5之間，葡萄糖含量高的TPN液pH值較低，使脂肪乳劑的pH值隨之降低，脂肪顆粒間的相互作用增強(qiáng)，加速其凝聚，當(dāng)pH值降至5.0以下時(shí)，脂肪乳劑會(huì)喪失其穩(wěn)定性，pH值急速下降會(huì)破壞脂肪乳劑穩(wěn)定性[5]。處方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，50%葡萄糖注射液200 ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，30%脂肪乳注射液200 ml，維生素C注射液1 g，維生素B6注射液0.4 g，胰島素注射液35 u，10%濃氯化鈉注射液60 ml，10%氯化鉀注射液35 ml。處方分析：此處方大液體量的是葡萄糖和脂肪乳，當(dāng)脂肪乳遇到酸性葡萄糖時(shí)，處在不穩(wěn)定狀態(tài)，而復(fù)方氨基酸注射液作為兩性分子，具有緩沖作用，對(duì)脂肪乳有一定的保護(hù)作用，同時(shí)也供應(yīng)氮源，糾正負(fù)氮平衡，阻止體內(nèi)蛋白水解，復(fù)方氨基酸注射液是TPN中不可或缺的成分之一。因此審方藥師建議臨床醫(yī)生加入適量的復(fù)方氨基酸注射液。

4.3 加入其他藥物 一份TPN處方一般含有十幾種制劑成分，不同組分之間可能存在配伍禁忌或影響營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性，導(dǎo)致其成為臨床安全性要求最高的靜脈輸液之一?！端幬锱c營(yíng)養(yǎng)素相互作用》指南明確指出，對(duì)缺乏可靠的關(guān)于藥物與營(yíng)養(yǎng)液之間相容性、穩(wěn)定性資料的藥物，應(yīng)與胃腸外營(yíng)養(yǎng)液分開使用。處方：10%葡萄糖注射液500 ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，脂肪乳注射液200 ml，氨基酸注射液18AA（5%）500 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，復(fù)方氯化鈉注射液500 ml，維生素C注射液2 g，維生素B6注射液0.2 g，胰島素注射液25 u，10%濃氯化鈉注射液30 ml，10%氯化鉀注射液20 ml。處方分析：復(fù)方氯化鈉注射液主要成分為氯化鈉、氯化鉀、氯化鈣等多種電解質(zhì)成分，其中氯化鈣中的鈣以離子形式存在，易與TPN的其他組分形成沉淀。審方藥師不建議TPN中加入復(fù)方氯化鈉注射液。為確保輸入腸外營(yíng)養(yǎng)液安全性和有效性，目前主張不在腸外營(yíng)養(yǎng)液中添加破壞穩(wěn)定性的藥物和治療性的藥物，若病情需要，建議醫(yī)生單獨(dú)補(bǔ)充。

4.4 氨基酸的濃度 氨基酸具有酸性的羧基與堿性的氨基，屬兩性分子，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液有一定的緩沖能力，氨基酸濃度低時(shí)，對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的緩沖能力差，脂肪乳趨于不穩(wěn)定[6]?！赌c外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)診療指南（2008版）》指出，氨基酸注射液在TPN所占濃度應(yīng)≥2.5%。處方：10%葡萄糖注射液1 000 ml，5%葡萄糖氯化鈉注射液500 ml，脂肪乳注射液200 ml，氨基酸注射液18AA（5%）250 ml，丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml，維生素C注射液2 g，維生素B6注射液0.4 g，胰島素注射液35 u，10%濃氯化鈉注射液60 ml，10%氯化鉀注射液40 ml。處方分析：丙胺酰谷氨酰胺注射液是一種高濃度溶液，不可直接輸注，在輸注前，必須與可配伍的氨基酸溶液相混合，然后1體積的本品與至少5體積的載體溶液一起混合。以上處方丙胺酰谷氨酰胺注射液100 ml至少需要500 ml氨基酸注射液18AA（5%）來稀釋，且在TPN所占濃度應(yīng)不低于2.5%，才能使脂肪乳趨于穩(wěn)定，建議醫(yī)生糾正氨基酸的量。

5 討論

一袋安全、合理、有效的TPN液，除滿足患者的營(yíng)養(yǎng)需求外，還應(yīng)保證其穩(wěn)定性[7]，本院胃腸外科TPN處方穩(wěn)定性不合理的主要原因是由醫(yī)生對(duì)藥物與藥物的相互影響知識(shí)不足造成的。審方藥師應(yīng)對(duì)處方穩(wěn)定性不合理記錄分析總結(jié)并把相關(guān)知識(shí)在臨床上進(jìn)行宣講，加強(qiáng)臨床醫(yī)師在此方面的學(xué)習(xí)。TPN穩(wěn)定性除了處方因素外，還要調(diào)配藥師在混合過程中正確執(zhí)行調(diào)配順序，以免因混合順序不當(dāng)破壞其穩(wěn)定性，如電解質(zhì)與葡萄糖不能直接加在脂肪乳中，以免造成“破乳”[8-9]。同時(shí)，溫濕度、包材也應(yīng)符合靜配中心調(diào)配、包裝的要求，溫濕度不達(dá)標(biāo)，有效成分降解或生成其他物質(zhì)，一次性使用靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋目前常用聚氯乙烯（PVC）材質(zhì)，此材質(zhì)可吸附藥液，并釋放出增塑劑，對(duì)脂肪粒有破壞作用，但在室溫24 h內(nèi)比較穩(wěn)定，因此執(zhí)行護(hù)士在接收TPN時(shí)，應(yīng)在24 h內(nèi)輸注完，確保全腸外營(yíng)養(yǎng)液在整個(gè)流程中的穩(wěn)定性，才能保證患者的安全、有效用藥[10]。

[1] 徐帆,肖舒文,曾蘇.腸外營(yíng)養(yǎng)液穩(wěn)定性及相容性評(píng)價(jià)技術(shù)研究進(jìn)展[J].藥物分析雜志,2017,37(5):746-754.

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