戴功強，黎鵬，劉利宏

原發(fā)性高血壓患病率高，治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心、腦血管疾病的患病率和病死率。血壓變異性（blood pressure variation,BPV）的大小反映血壓變異的程度，BPV與左室肥厚等高血壓靶器官損害有密切的關(guān)系，血壓變異越大，患者的左心室肥厚越嚴重。本實驗分析高血壓病患者24 h動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）及其同期左心室厚度，探討原發(fā)性高血壓患動態(tài)血壓變異性（ABPV）與左心室厚度的關(guān)系，為更好地治療高血壓及其并發(fā)癥有一定的幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 分析2012～2014年本院行24 h動態(tài)血壓監(jiān)測，且同期已作心臟超聲檢查的高血壓病患者153例（杓型組78例、非杓型組75例），男80例，女73例;年齡45～82歲，平均（54.12±14.15）歲。入選標準：高血壓病患者均符合2010《中國高血壓防治指南》診斷標準，未服降壓藥物情況下，收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg[1]。排除標準：①繼發(fā)性高血壓和急進型高血壓；②合并嚴重心、肝、腎功能不全，或惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、內(nèi)分泌代謝性疾??；③精神病患者。

1.2 方法

1.2.1 動態(tài)血壓監(jiān)測 采用符合國際標準的康泰動態(tài)血壓監(jiān)測系統(tǒng)，無創(chuàng)性攜帶式袖帶法，分為白晝（06：00～23：00）與夜間（23：00～06：00）兩個階段，白晝測量血壓的時間間隔為30 min，夜間測量血壓的時間間隔為60 min，連續(xù)24 h測壓。24 h血壓平均值＜130/80 mmHg，白晝血壓平均值＜135/85 mmHg,夜間血壓平均值＜125/75 mmHg屬于正常范圍。通過計算24 h內(nèi)每30 min或60 min間的血壓平均值的標準差做為長時變異指標。BPV參數(shù)有:24 h收縮壓變異性（24 hours contractive pressure variance，24 hSS）；24 h舒張壓變異性（24 hours diastolic pressure variance 24 hDS）；白晝舒張壓變異性（daytime diastolic pressure variance，dDS）；白晝收縮壓變異性（daytime contractive pressure variance，dSS）；夜間舒張壓變異性（nighttime diastolic pressure variance，nDS）；夜間收縮壓變異性（nighttime contractive pressure variance，nSS）。對血壓峰值增高的次數(shù)及時間分布、血壓負荷值、晝夜變化等進行分析。排除患者：收縮壓＞260 mmHg或＜70 mmHg；脈壓差＞150 mmHg或＜20 mmHg；舒張壓＞150 mmHg或＜40 mmHg。有效的血壓讀數(shù)次數(shù)達到監(jiān)測次數(shù)的85%以上。晝夜節(jié)律即夜間血壓下降百分率（白晝平均值-夜間平均）/白晝平均值。血壓晝夜節(jié)律＞10%為正常,＜10%為晝夜節(jié)律減弱或消失。

1.2.2 超聲心動圖檢查 左室肥厚的測定采用飛利浦iU22型超聲心動圖儀，二維超聲監(jiān)測左室長軸切面M型圖象，測舒張期：左室內(nèi)徑，室間隔厚度，左室后壁厚度，計算左室重量，左室重量指數(shù)（LVMI）=左室重量／體表面積，評價左室肥厚程度的標準：左室重量指數(shù)男性＞125 g/m2，女性＞120 g/m2。

1.2.3 用單因素直線相關(guān)分析高血壓病患者血壓變異性對左室肥厚影響。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)用SPSS 14.0 for Windows軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。Pearson相關(guān)分析24 h血壓變異性與左室肥厚關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 杓型非杓型高血壓患者血壓變異性各項參數(shù)值比較非杓型高血壓組患者24 h平均收縮壓（24 hSBP）、舒張壓（24 hDBP）與杓型組比較差別無統(tǒng)計學意義，但非杓型組與杓型組比較血壓變異性各項參數(shù)值（24 hSS、24 hDS、dDS、nSS、nDS）比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 杓型非杓型高血壓患者血壓變異性各項參數(shù)值Table 1 In each parameter values of blood pressure variation betweenthe dipper and non-dipper hypertensive patients

2.2 LVH組與無LVH組血壓變異性各項參數(shù)值 24 h收縮壓、舒張壓變異性和白晝舒張壓變異性、夜間收縮壓變異性、夜間舒張壓變異性左心室肥厚組（LVH）大于左心室厚度正常組（無LVH）（P＜0.05），見表2。

2.3 各組血壓變異性與左室肥厚的關(guān)系 直線相關(guān)分析表明，白晝舒張壓變異性、夜間收縮壓變異性、24 h舒張壓變異性、夜間舒張壓變異性與左室肥厚均呈顯著正相關(guān)，r值分別為0.65、0.63、0.60、0.51，差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

3 討論

高血壓病是遺傳、環(huán)境等多種因素共同影響的復雜性疾病。在神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，血壓隨環(huán)境以及生理狀況變化，保持在一個正常范圍不斷波動，收縮壓與舒張壓的百分率夜間下降＞10%為正常的杓型動態(tài)血壓節(jié)律，＜10%為非杓型動態(tài)血壓節(jié)律。血壓變異性（BPV）又稱血壓波動性,指血壓在一定時間（一般指24 h）內(nèi)的波動范圍，主要反映交感和迷走神經(jīng)對心血管的動態(tài)調(diào)節(jié)過程。影響血壓的變異性的因素包括：壓力感受器敏感性、內(nèi)分泌激素、血管收縮、環(huán)境刺激、晝夜節(jié)律影響等，尤以壓力感受器敏感性對血壓影響最大[2]。多項大型臨床試驗發(fā)現(xiàn)，血壓變異性與心血管事件的發(fā)生、高血壓靶器官損害相關(guān)[3-4]。血壓變異性大小在一定程度上決定了血壓升高對左心室厚度的影響，血壓變異性越大的患者，其左心室肥厚越嚴重[5]。本組資料通過計算24 h內(nèi)白晝及夜間血壓平均值的標準差，結(jié)果顯示，兩組（非杓型與杓型組）原發(fā)性高血壓患者24 h的平均收縮壓、平均舒張壓相比差異無統(tǒng)計學意義，而非杓型組患者血壓變異性指標除白晝收縮壓變異性（dSS）外均增大，提示這可能是非杓型高血壓患者左心室肥厚發(fā)生率較杓型者高且更嚴重的一個重要原因。

表2 LVH組與無LVH組血壓變異性各項參數(shù)值Table 2 In each parameter values of blood pressure variation between Left ventriclar hypertrophy group and Left ventriclar normal group

高血壓患者由于腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活化，血液動力學效應(yīng)，長期血管高壓使壓力反射功能受損，不能有效調(diào)節(jié)血管壓力；以及阻力血管的重塑，導致血管收縮及反應(yīng)性增強，血管緩沖血壓波動的能力降低，血壓波動更大，從而導致血壓的變異性增大，促進左心室肥厚。本組資料顯示，24 h收縮壓、24 h舒張壓變異性和白晝舒張壓變異性、夜間收縮壓變異性、夜間舒張壓變異性左心室肥厚組（LVH）大于無左心室肥厚組（P＜0.05），而白晝收縮壓變異性兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。血壓晝夜節(jié)律變化與心、腦、腎靶器官損害之間密切相關(guān)，尤其夜間血壓水平更易影響左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展。由于阻力小動脈結(jié)構(gòu)異常，交感神經(jīng)持續(xù)過度興奮，導致垂體-下丘腦-腎上腺軸功能紊亂，在組織器官缺血情況下，高血壓患者為維持器官血流供應(yīng)，血壓晝夜節(jié)律發(fā)生改變[6-7]；夜間交感神經(jīng)功能活躍，激活高血壓患者腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，使心臟間質(zhì)細胞在醛固酮下增生成纖維細胞，AngⅡ直接刺激心肌細胞，導致心臟肥大[8]。自主神經(jīng)功能受損，交感及迷走神經(jīng)功能平衡失調(diào)可導致血壓晝夜節(jié)律變化，非杓型高血壓患者收縮壓與舒張壓的百分率夜間下降小于10%，心血管系統(tǒng)長期處于高負荷狀態(tài)，更容易導致并加重左室肥厚[9-10]。左心室肥厚可引起左心室心肌順應(yīng)性下降，是冠心病、心力衰竭等心血管病的獨立危險因素，心肌梗死、心力衰竭、惡性心律失常、心源性猝死等事件的發(fā)生與左心室肥厚密切相關(guān)，嚴重影響原發(fā)性高血壓患者的預后[11]。

有研究[12]顯示左室肥厚與夜間舒張壓變異性無關(guān)，但本組資料顯示左室肥厚與夜間舒張壓變異性顯著相關(guān),這可能與本組患者年齡偏大有關(guān)。老年患者周圍血管阻力升高，大動脈順應(yīng)性明顯減退；主動脈弓及頸動脈竇的壓力感受器敏感性降低，導致對血壓的調(diào)節(jié)功能降低；自主神經(jīng)的調(diào)節(jié)能力減弱,夜間血壓的波動性增高；血管的舒張能力減弱,舒張壓的調(diào)節(jié)能力較差,激活交感，導致心室肌的肥厚。高血壓并左心室肥厚患者室性心律失常QT離散度明顯增加，且冠心病、心力衰竭及猝死的發(fā)生率明顯增多[13]，在高血壓的治療過程中，重視24 h平穩(wěn)降壓，服用長效降壓藥（左旋氨氯地平、氨氯地平等），使血壓變異性保持在適當?shù)姆秶?，能更有效地延緩、逆轉(zhuǎn)高血壓患者左心室重構(gòu)的發(fā)生和發(fā)展，有利于減輕高血壓患者的左室肥厚[14]。有回顧性分析苯磺酸左旋氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓治療方案能有效降低長時血壓變異改善預后，對降壓治療策略和優(yōu)化治療方案將產(chǎn)生深刻的影響[15-17]。

治療高血壓的目標是最大程度地降低患者靶器官損害，降低患者長期、總體心血管疾病的危險[18-19]。高血壓治療過程中應(yīng)重視動態(tài)血壓的監(jiān)測，根據(jù)血壓的動態(tài)變化來選擇長效降壓藥物和服藥時間及方法，進行個體化治療，早期控制患者血壓水平，糾正血壓節(jié)律紊亂，恢復血壓的晝夜節(jié)律，從而降低血壓變異性，減輕高血壓病患者左心室肥厚等心血管病靶器官損害。

[1] 劉力生.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志,2011,19(8):701-743.

[2] 劉春霞,陳明.血壓變異的檢測方法及參考值研究進展[J].中華高血壓雜志,2012,20(6):530-533.

[3] 王雪濤,李勁松,馬玲.急性心肌梗死患者血壓變異性與心室重構(gòu)的相關(guān)性研究[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2011,3(2):127-129．

[4] 李宏偉,李海濤,于海艷,等.血壓變異性與靶器官損害研究進展[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志,2012,4(1):78-79.

[5] 張源明,成娜.動態(tài)血壓與頸動脈粥樣硬化及左室肥厚的關(guān)系[J]．中華高血壓雜志,2008,16(8):749-750．

[6] 許頂立,黃榕.降低高血壓和預防冠心病[J].中國實用內(nèi)科雜志,2009,29(1):24-26.

[7] 王宏宇.血壓變異與靶器官保護[J].心血管病學進展,2011,32(1):34-36．

[8] 羅冬梅,葉鵬.隨訪間和動態(tài)血壓變異可作為高血壓患者發(fā)生心血管事件的預測因子[J].中華高血壓雜志,2013,21(2):198.

[9] 章文杰,白萍,陳汝毅.老年高血壓患者動態(tài)血壓節(jié)律和脈壓對靶器官損害的影響[J].中華老年心腦血管病雜志,2006,8(4):285．

[10]Veerabhadrappa P,Diaz KM,Feairheller DL,et al．Enhanced blood pressure variabilityin a high cardiovascular risk group of African Americans:FIT4 Life study[J]．J Am Soc Hypertens,2010,4(4):187-195．

[11]張瑞霞.老年高血壓左心室肥厚患者左心室重構(gòu)和冠狀動脈病變探析[J].當代醫(yī)學,2013,19(25):114-115.

[12]張清瓊,張新軍,常彬賓,等.老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的相關(guān)性研究［J］.四川大學學報(醫(yī)學版),2011,42(2):252-255.

[13]張子新,趙丹,余陸嬌.原發(fā)性高血壓患者血壓變異性及晝夜節(jié)律與左室肥厚的關(guān)系［J］.中國心血管病研究,2013,11(6):413-418.

[14]陳立偉,韓凌苯.磺酸氨氯地平與苯磺酸左旋氨氯地平對高血壓患者短時血壓變異性影響的研究［J］.臨床和實驗醫(yī)學雜志,2015,14(5):378-380.

[15]Schillaci G,Bilo G,Pucci G,et a1．Relationship belween short-term blood pressure variability and large-artery stiffness in human hypertension:findings from 2 large databases[J]．Hypertension,2012,60(2):369-377．

[16]張維忠.血壓變異研究進展和臨床意義[J].中華心血管病雜志,201l,39(1):23-24．

[17]王紅霞,陳步星.血壓變異性與靶器官損害研究進展[J].中圍心血管病研究,2013,ll(5):393-396．

[18]郭藝芳,胡大一.對降壓獲益的進一步思考:重視降壓質(zhì)量[J].中華內(nèi)科雜志,2007,9(46):710-7ll.

[19]Rothwell PM,Howard SC,Dolan E,et al.Prognostic significance of visit-to-visitvariability maximum systolic bloodpressure,andepisodic hypertension[J].Lancet,2010,375(9718):895-905.