湯繼亮

CHD合并重癥肺炎及心衰是臨床兒科常見(jiàn)的一種急危重癥，發(fā)病急，病情危重，且變化快，在治療上有較大難度，所以病死率較高，對(duì)患兒生命安全有很大威脅[1]。CHD是臨床常見(jiàn)的小兒先天畸形病癥，發(fā)病原因是在胎兒階段心血管發(fā)育不良或障礙。而CHD患兒機(jī)體免疫力相對(duì)弱于正常小兒，易發(fā)生呼吸道感染。重癥肺炎是小兒常見(jiàn)的呼吸道感染病癥，而這也增加了心衰的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。對(duì)于該病臨床上以藥物治療為主，而抗心衰、恢復(fù)心功能是治療關(guān)鍵。本文主要對(duì)本院兒科收治的CHD合并重癥肺炎及心衰患兒的治療情況進(jìn)行研究，探討米力農(nóng)的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2015年3月～2017年3月本院PICU收治的86例CHD合并重癥肺炎及心衰患兒納入此次研究中，均通過(guò)臨床癥狀、心電圖、心臟彩超及血生化等檢查確診，符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。患兒心功能為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒家屬對(duì)此項(xiàng)研究知情并同意。排除肝腎功能不全、血液系統(tǒng)病變、免疫系病變、哮喘及胸廓畸形等患兒，對(duì)研究所用藥物無(wú)過(guò)敏史。采用數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組43例。其中，研究組：男女患兒比為24∶19；2個(gè)月～4歲，平均（1.4±0.3）歲；CHD類型：法絡(luò)四聯(lián)癥7例，房間隔缺損9例，室間隔缺損13例，房間隔合并室間隔缺損5例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合6例，其他3例。對(duì)比組：男女患兒比為22∶21；4個(gè)月～3歲，平均（1.3±0.2）歲；CHD類型：法絡(luò)四聯(lián)癥9例，房間隔缺損11例，室間隔缺損10例，例動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合9例，其他4例。在基本信息、病情、心功能等方面，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，存在可比性。

1.2 方法 對(duì)比組采取常規(guī)?？浦委?，包括吸氧、體液補(bǔ)充、抗感染、強(qiáng)心、利尿等治療。其中，強(qiáng)心藥應(yīng)用洋地黃毒苷片（浙江金華康恩貝生物制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H33021566），2周～1歲患兒0.045 mg/kg；≥2歲0.03 mg/kg，維持用藥量為總藥量的10%，1次/d；利尿藥應(yīng)用呋塞米（天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42020034），起始量為1 mg/kg，靜注，依照患兒用藥后反應(yīng)每間隔2 h追加相同量藥物，但每天須控制在6 mg/kg內(nèi)；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)合患兒病情合理應(yīng)用抗生素。

研究組則在對(duì)比組用藥基礎(chǔ)上，加用米利農(nóng)（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970051），按0.25～0.75 ng/（kg·min）用藥，靜滴，10 h內(nèi)完成，1次/d，直到心衰得到糾正停用。兩組均連續(xù)治療3～5 d。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患兒用藥后心率好轉(zhuǎn)時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間及氧飽和度改善時(shí)間；同時(shí)，測(cè)評(píng)治療前后患兒心功能改善情況，包括LVEF、LVSF、LVDD及E/A等指標(biāo)，由專業(yè)護(hù)士操作。同時(shí)，觀察兩組用藥中的不良反應(yīng)發(fā)生情況，主要是腸胃道反應(yīng)、血小板計(jì)數(shù)減少、室性早搏等[4]。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》相關(guān)療效標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：①顯效，治療后癥狀、體征完全或基本消失，肺部炎性反應(yīng)完全吸收，心功能提升2級(jí)以上，心率、氧飽和度恢復(fù)正常；②有效，治療后癥狀、體征顯著改善，肺部炎性反應(yīng)基本吸收，心功能提升1級(jí)以上，心率、氧飽和度大幅改善或接近正常水平；③無(wú)效，治療后癥狀、體征未得到明顯好轉(zhuǎn)，心功能無(wú)顯著改善，甚至加重。總有效=顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療效果對(duì)比 在治療3～5 d后，研究組93.02%，對(duì)比組 76.74%，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。2

表1 兩組患兒臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups[n(%)]

.2 兩組患兒臨床癥狀、體征改善時(shí)間對(duì)比 通過(guò)比較，研究組患兒治療后心率好轉(zhuǎn)時(shí)間、發(fā)熱消失時(shí)間、啰音消失時(shí)間及氧飽和度改善時(shí)間均短于對(duì)比組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒癥狀、體征改善時(shí)間比較（x±s）Table 2 Comparison of symptoms and signs improvement between the two groups(x±s)

2.3 兩組患兒治療前后心功能指標(biāo)對(duì)比 治療前兩組患兒的LVEF、LVSF、LVDD及E/A等指標(biāo)水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后均有改善，且研究組優(yōu)于對(duì)比組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒治療前后心功能指標(biāo)改善情況比較（x±s）Table 3 Comparison of the improvement of cardiac function before and after treatment between two groups of children(x±s)

2.4 兩組患兒不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 在用藥治療中，研究組出現(xiàn)1例腹瀉，2例輕度嘔吐，發(fā)生率為6.98%；對(duì)比組出現(xiàn)1例室性早搏，1例惡心嘔吐，發(fā)生率為4.65%，均治療完成后自行消失，未出現(xiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥，治療前后患兒血常規(guī)、尿常規(guī)無(wú)明顯變化，兩組數(shù)據(jù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

CHD是臨床兒科常見(jiàn)的心臟病癥，據(jù)統(tǒng)計(jì)，發(fā)病率在8.0%～12.0%，對(duì)患兒健康和生命安全有很大威脅。對(duì)于CHD合并重癥肺炎患兒，因缺氧、炎性反應(yīng)、酸中毒等共同影響，導(dǎo)致機(jī)體血循環(huán)發(fā)生障礙，致肺動(dòng)脈壓增高；再加上特殊心內(nèi)結(jié)構(gòu)、心肌細(xì)胞受損，往往易發(fā)生心衰[5-6]。研究報(bào)道心衰會(huì)導(dǎo)致患兒病情加重，是CHD患兒死亡主要原因[7-8]。對(duì)于CHD合并重癥肺炎患兒，如并發(fā)心衰，通常病情急重，進(jìn)展快，且臨床癥狀不典型，如未得到及時(shí)有效治療，則易發(fā)生多臟器功能衰竭而病亡。所以，治療原則就是及時(shí)去除病因、消除炎性反應(yīng)，減輕心臟負(fù)荷，改善心肌功能[9]。研究表明，CHD患兒如存在嚴(yán)重心臟缺損，治療難度很大，有些并發(fā)心衰就與心房間隔缺損、肺血管阻力有關(guān)，特別是合并重癥肺炎，會(huì)加重心衰[10]。如何減少CHD合并重癥肺炎及心衰患兒病亡發(fā)生，是臨床研究的重要課題。

當(dāng)前，臨床治療CHD合并重癥肺炎及心衰，以強(qiáng)心治療為根本，應(yīng)用強(qiáng)心藥物可快速穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，為后續(xù)心血管檢查、手術(shù)等治療奠定重要基礎(chǔ)，再配合吸氧、利尿、抗感染等治療，可實(shí)現(xiàn)良好效果，有效改善患兒心功能[11]。洋地黃是抗心衰常用藥物，其作用機(jī)制就是降低鈉、鉀-ATP酶活性，提高細(xì)胞Ca2+濃度，進(jìn)而增強(qiáng)心肌收縮，增加心排出量，降低心室壓，進(jìn)而緩解靜脈淤血，達(dá)到抗心衰目的[12]。但從臨床應(yīng)用情況看，該藥物起效緩慢，在發(fā)揮強(qiáng)心效用同時(shí)會(huì)增加心肌耗氧量，且該藥物治療量和中毒量很接近，易發(fā)生中毒，主要是腸胃道不適、心律失常、神經(jīng)系統(tǒng)改變等，在應(yīng)用時(shí)必須嚴(yán)格使用劑量，加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè)。米力農(nóng)是第Ⅱ代磷酸二酯酶抑制劑藥物，屬于氨力農(nóng)二氫吡啶衍生物，且為人工合成藥物，其作用就是改善和促進(jìn)心功能恢復(fù)。研究表明，臨床心衰患者應(yīng)用米力農(nóng)能有效抑制機(jī)體內(nèi)磷酸二酯酶的活性，改善心肌收縮力，增加心血排量，改善心衰癥狀，促進(jìn)心功能恢復(fù)[13]。此外，研究報(bào)道稱米力農(nóng)可提升血管平滑肌中環(huán)磷鳥嘌呤核苷含量，進(jìn)而減少Ca2+自肌質(zhì)網(wǎng)釋放量，讓肌漿網(wǎng)內(nèi)的Ca2+含量減少，所以其可松弛動(dòng)脈、靜脈平滑肌，擴(kuò)張血管，有效改善機(jī)體臟器血循環(huán)，并能減小肺循環(huán)阻力，降低心臟前、后負(fù)荷，發(fā)揮改善心功能效用[14]。且該藥物反應(yīng)相對(duì)較少，在成人患者中極個(gè)別會(huì)出現(xiàn)頭痛、心動(dòng)過(guò)速、血小板計(jì)數(shù)減少等，在小兒中更為少見(jiàn)，安全性較高。

本研究中，研究組患兒在常規(guī)用藥對(duì)癥治療用時(shí)加用米利農(nóng)，治療總有效率達(dá)到93.02%，高于常規(guī)對(duì)癥治療對(duì)比組的76.745%，且治療后癥狀、體征好轉(zhuǎn)時(shí)間均短于后者（P＜0.05）；此外，治療后測(cè)定研究組患兒的心功能指標(biāo)LVEF、LVSF、LVDD及E/A均顯著改善，整體優(yōu)于對(duì)比組（P＜0.05）。與國(guó)內(nèi)外相關(guān)課題研究報(bào)道結(jié)果基本一致[15-16]。由此表明，對(duì)CHD合并重癥肺炎及心衰患兒在常規(guī)對(duì)癥治療同時(shí)，加用適量血管擴(kuò)張藥劑，有助于提升療效，改善癥狀，且安全性較高。但要指出的是，血管擴(kuò)張藥劑是通過(guò)降低肺動(dòng)脈壓達(dá)到抗心衰效用的，在實(shí)際應(yīng)用中會(huì)對(duì)患兒機(jī)體循環(huán)帶來(lái)一定不良影響，一些患兒用藥后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)紺癥狀，這要求醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)。在使用時(shí)要根據(jù)患兒病情和體征情況，結(jié)合分析和判斷，考慮有無(wú)必要應(yīng)用血管擴(kuò)張類藥劑，以保證用藥有效性和安全性。在CHD合并重癥肺炎及心衰患兒中應(yīng)用血管擴(kuò)張藥藥劑，必須注意這幾點(diǎn)：①對(duì)于不可逆梗阻導(dǎo)致的肺淤血，比如：?jiǎn)渭冃远獍戟M窄引起的咯血，如應(yīng)用該類藥物可能會(huì)加重咯血癥狀，所以要謹(jǐn)慎用藥，或不使用。②對(duì)于血漿滲透壓較低者，如應(yīng)用該藥物可能會(huì)讓血管內(nèi)液外滲到周圍組織間隙中，而導(dǎo)致浮腫或水腫，所以通常要先提升血漿滲透壓再應(yīng)用該藥物，以確保療效。③血管擴(kuò)張藥劑會(huì)減少回心血量，能夠暫時(shí)緩解心衰癥狀，減少心肌耗氧量，但如用藥時(shí)間較長(zhǎng)，可能會(huì)增加血容量，而導(dǎo)致心衰癥狀加重，所以，血管擴(kuò)張藥劑需要和利尿劑配合使用。

綜上所述，對(duì)于小兒CHD合并重癥肺炎及心衰，在常規(guī)對(duì)癥治療同時(shí)應(yīng)用米利農(nóng)，能有效提升療效，改善癥狀和體征，促進(jìn)患兒心功能恢復(fù)，且用藥安全性較高，不良反應(yīng)率低，值得臨床參考和應(yīng)用。

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