鄭巧偉，任曉東，秦濤，羅賽賽，封衛(wèi)毅，魏友霞（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，西安710061）

腸球菌廣泛分布于自然環(huán)境、人類及動(dòng)物消化道中，是醫(yī)院感染的主要病原菌之一[1]。美國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)已將腸球菌列為醫(yī)院感染的第二大病原菌[2]。近年來(lái)，隨著抗菌藥物的普遍使用，臨床不斷出現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素的腸球菌感染[3-5]。2005-2014年，全國(guó)19所三級(jí)甲等醫(yī)院腸球菌檢出率為7.0%～9.1%，其中有1所醫(yī)院檢出率高達(dá)13.7%，有2所醫(yī)院耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌檢出率由2005年的0.8%上升至2014年的10.7%[2]，給臨床治療帶來(lái)了嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。因此，長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸球菌的耐藥性，對(duì)指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。為此，筆者通過(guò)收集我院2009年1月-2017年6月臨床分離的腸球菌病原學(xué)資料，回顧性分析其耐藥性變遷及相關(guān)危險(xiǎn)因素，以期為臨床治療及控制醫(yī)院感染提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

收集我院2009年1月-2017年6月住院患者臨床分離的腸球菌，剔除同一患者同一部位檢出的重復(fù)菌株。

1.2 材料與儀器

Phonenin-100型全自動(dòng)微生物分析儀（美國(guó)BD公司）；M-H瓊脂平板（法國(guó)生物梅里埃公司）；藥敏紙片（英國(guó)Oxoid公司）；質(zhì)控菌株糞腸球菌（ATCC 29212）（中國(guó)食品藥品檢定研究院）。

1.3 菌株分離、鑒定和藥敏試驗(yàn)

采用全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定與藥敏試驗(yàn)。萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺采用紙片擴(kuò)散（Kirby-Bauer，K-B）法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)；其他藥物采用全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。藥敏試驗(yàn)判定參照美國(guó)臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.4 數(shù)據(jù)處理

采用WHONET 5.6軟件分析藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)。

1.5 相關(guān)性分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，以Pearson相關(guān)性分析患者入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房（ICU）天數(shù)、氣管切開(kāi)或插管情況、抗菌藥物使用天數(shù)及種類、糖皮質(zhì)激素使用情況、碳青霉烯類抗菌藥物使用天數(shù)等危險(xiǎn)因素與耐萬(wàn)古霉素腸球菌感染率的相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 腸球菌檢出情況

2009年1月-2017年6月我院共檢出腸球菌6 252株。其中有51例患者檢出耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌（43株）和耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌（8株）。

2.2 腸球菌檢出率

2009年1月-2017年6月我院腸球菌檢出率呈波動(dòng)上升趨勢(shì)，詳見(jiàn)表1。

表1 腸球菌檢出率Tab 1 Detection rate of Enterococcus

2.3 腸球菌的種類與標(biāo)本分布

2009年1月-2017年6月我院檢出腸球菌以糞腸球菌（Enterococcus faecalis，1 994株）、屎腸球菌（E.faecium，3 575株）、鶉雞腸球菌（E.gallinarum，262株）、鉛黃腸球菌（E.casseliflavus，164株）、鳥(niǎo)腸球菌（E.avium，157株）為主。分離標(biāo)本分布主要為尿液2 009株、引流液1 538株、膽汁1 168株、傷口分泌物561株、血液493株，詳見(jiàn)表2。上升趨勢(shì)。屎腸球菌對(duì)利奈唑胺耐藥率從2009年的1.9%下降至2017年1-6月的0.2%；對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧耐藥率持續(xù)波動(dòng)，但仍處于較低水平；對(duì)四環(huán)素耐藥率呈下降趨勢(shì)，而對(duì)高濃度慶大霉素耐藥率呈上升趨勢(shì)，詳見(jiàn)表4。

表2 腸球菌的種類與標(biāo)本分布（株）Tab 2 Types and species distribution of Enterococcus（strain）

2.4 主要腸球菌對(duì)抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率

2009年1月-2017年6月我院主要腸球菌對(duì)抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率變遷情況詳見(jiàn)表3（表中，“R”為耐藥率，“S”為敏感率，“/”為未檢測(cè)，下表同；中介菌株未納入統(tǒng)計(jì)）。

表3 主要腸球菌對(duì)抗菌藥物的平均耐藥率和敏感率Tab 3 Average resistant rate and susceptibility rate of main Enterococcus species to antibiotics

2.5 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

糞腸球菌對(duì)氨芐西林、青霉素、萬(wàn)古霉素耐藥率呈波動(dòng)下降趨勢(shì)，且對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環(huán)素的耐藥率較低；對(duì)環(huán)丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星耐藥率波動(dòng)下降至2014年，后于2015年開(kāi)始呈波動(dòng)

表4 糞腸球菌和屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率（%%）Tab 4 Resistance rate of E.faecalis and E.faecium to antibiotics（%%）

2.6 耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率

耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌主要分布于肝膽外科（15/51）和ICU（14/51）。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧的耐藥率分別為23.3%、0、35.3%，而耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧的耐藥率均為0，詳見(jiàn)表5（中介菌株未納入統(tǒng)計(jì)）。

表5 耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率和敏感率Tab 5 Resistant rate and susceptibility rate of vancomycin-resistant E.faecalis and E.faecium to antibiotics

2.7 耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌感染率的相關(guān)危險(xiǎn)因素

Pearson相關(guān)性分析顯示，患者入住ICU天數(shù)（r＝0.225，P＜0.01）、氣管切開(kāi)或插管率（r＝0.314，P＜0.01）、抗菌藥物使用天數(shù)（r＝0.347，P＜0.01）、抗菌藥物使用種類（r＝0.226，P＜0.01）、使用了糖皮質(zhì)激素（r＝0.190，P＜0.01）、碳青霉烯類抗菌藥物使用天數(shù)（r＝0.173，P＜0.05）均與耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌和耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌感染率呈正相關(guān)。

3 討論

腸球菌是常見(jiàn)的醫(yī)院感染致病菌，近年來(lái)其感染發(fā)生率和耐藥率日益升高。在美國(guó)，腸球菌引起的感染占所有醫(yī)院感染原因的12%；其中，糞腸球菌和屎腸球菌為主要病原菌，分別占6.8%和4.1%[6-7]。腸球菌可引起尿路感染、血流感染、感染性心內(nèi)膜炎等多種疾病，其中血流感染病死率高達(dá)43%[6-8]。2005-2014年，中國(guó)CHINET對(duì)全國(guó)19所三級(jí)甲等醫(yī)院腸球菌的耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，腸球菌檢出率低于10%，其中糞腸球菌與屎腸球菌的分離率接近，分別占腸球菌的47.3%和43.5%[1]。本研究結(jié)果顯示，腸球菌檢出率從2009年的9.4%上升至2017年6月的13.4%，略高于上述19所醫(yī)院的平均水平（8.73%）[1]；屎腸球菌分離率（57.2%，3 575/6 252）顯著高于糞腸球菌（31.9%，1 994/6 252），但傷口分泌物標(biāo)本中以糞腸球菌（283株）多見(jiàn)，提示醫(yī)院應(yīng)重視腸球菌引起的醫(yī)院感染，加強(qiáng)多部門(mén)多學(xué)科的相互協(xié)作，做好醫(yī)院感染控制。

有文獻(xiàn)報(bào)道，在引起醫(yī)院感染的腸球菌中，腸球菌的檢出率不斷增高，其中分離出的菌株約18%～50%對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥，對(duì)青霉素的耐藥率高達(dá)97%，對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率達(dá)52.1%，對(duì)高濃度鏈霉素的耐藥率達(dá)58.3%，給臨床治療帶來(lái)巨大困難[1-2，7]。在歐洲，腸球菌感染的檢出率己達(dá)到8.5%～12.5%[9]；在美國(guó)，腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的耐藥率從1989年的0.3%～0.4%增長(zhǎng)到2013年的30.30%[10]。2015年一項(xiàng)多中心研究提示，我國(guó)西南地區(qū)腸球菌感染的檢出率為9.74%，相比2011年的3.85%已明顯上升[11]，腸球菌感染已成為威脅人類生命安全的嚴(yán)重問(wèn)題。本研究結(jié)果顯示，2009年-2017年6月我院共檢出腸球菌6 252株，其中耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌8株、耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌43株，遠(yuǎn)低于歐美國(guó)家耐萬(wàn)古霉素腸球菌的檢出水平[9-10]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，耐萬(wàn)古霉素屎腸球菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧的耐藥率分別為23.3%、0、35.3%，而耐萬(wàn)古霉素糞腸球菌對(duì)利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧均未見(jiàn)耐藥菌株，提示臨床抗菌藥物使用比較合理。對(duì)于耐藥腸球菌感染的治療，需根據(jù)最新流行病學(xué)資料及細(xì)菌耐藥特點(diǎn)來(lái)制訂治療方案，以控制耐藥菌的增加，使腸球菌耐藥情況得到有效控制。

目前認(rèn)為，腸球菌感染可能的危險(xiǎn)因素為患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期住院、入住ICU、靜脈置管、胸腹腔大手術(shù)后、有腸球菌定植者、接受廣譜抗菌藥物治療、曾口服或靜脈接受萬(wàn)古霉素治療等[7，10]。Pearson相關(guān)性分析表明，患者治療過(guò)程中采取的某些治療措施（如氣管切開(kāi)或插管、碳青霉烯類抗菌藥物、激素藥物暴露）、住院天數(shù)及入住ICU的天數(shù)均與腸球菌引起的感染相關(guān)，與相關(guān)報(bào)道[5-6，8]一致。由于本研究納入的樣本量有限，腸球菌感染的相關(guān)因素未完全納入，僅初步發(fā)現(xiàn)了腸球菌感染的一些相關(guān)因素，后續(xù)將增加樣本量，通過(guò)多因素分析等方法，深入探討腸球菌引起感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

隨著抗菌藥物的廣泛使用，腸球菌感染率逐年增高，已成為醫(yī)院感染的主要病原菌。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)重視腸球菌感染及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，制訂合理的用藥方案，加強(qiáng)耐藥監(jiān)測(cè)，有效預(yù)防和控制感染，以避免泛耐藥菌株的暴發(fā)流行。

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