王文杰，李琛，張欲曉，毛宗福，崔丹（武漢大學(xué)健康學(xué)院，武漢430071）

為提高基本藥物可及性并促進合理用藥，我國自2009年確立并逐步實施國家基本藥物制度，逐步實現(xiàn)基本藥物“零差率”銷售，在降低醫(yī)療費用、改善用藥合理性和規(guī)范診療行為等方面取得了顯著成效[1]。我國于2009年頒布了《國家基本藥物目錄·基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分（2009年版）》，并于2012年修訂了該目錄。全國各?。▍^(qū)、市）也相應(yīng)頒布了各自的增補基本藥物目錄。廣西壯族自治區(qū)崇左市從2009年就開始在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部配備和使用基本藥物并實施基本藥物“零差率”銷售的試點工作。為了解該市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本藥物使用情況，從而為進一步促進基本藥物在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的合理使用提供參考，本課題組開展了此次調(diào)查，現(xiàn)介紹如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

參考《2012年國家扶貧開發(fā)工作重點縣名單》并結(jié)合廣西各市縣經(jīng)濟發(fā)展的實際狀況，在崇左市下轄的L縣和N縣兩個貧困縣隨機選取23家農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)（8家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、15家村衛(wèi)生室）作為調(diào)查對象。

1.2 調(diào)查方法

從樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）導(dǎo)出2015年5月1日-2016年4月30日的門診及住院藥品使用數(shù)據(jù)和門診處方信息進行匯總、整理和統(tǒng)計，并結(jié)合課題組成員現(xiàn)場訪談，對基本藥物使用情況進行調(diào)查分析。調(diào)查項目包括藥品屬性（化學(xué)藥還是中成藥，是否為基本藥物及所屬目錄、類別）、品種數(shù)和金額等。主要考察指標(biāo)：基本藥物使用率＝該樣本機構(gòu)基本藥物使用品種數(shù)/使用的藥品總品種數(shù)×100%；基本藥物使用金額占比＝該樣本機構(gòu)基本藥物使用金額/使用的藥品總金額×100%；基本藥物目錄品種利用率＝該樣本機構(gòu)使用的相關(guān)基本藥物目錄品種數(shù)/對應(yīng)基本藥物目錄總品種數(shù)×100%[2-3]。依據(jù)的文件：《國家基本藥物目錄（2012年版）》（以下簡稱“國家目錄”），包含化學(xué)藥（包括生物制品）317種、中成藥203種，合計520種；《廣西增補的非基本藥物目錄藥品（2012年版）》（以下簡稱“自治區(qū)增補目錄”），包含化學(xué)藥（包括生物制品）141種、中成藥126種，合計267種。兩個目錄（合稱“基本藥物目錄”）總計包含787種藥品。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

獲得的調(diào)查數(shù)據(jù)采用Excel 2010軟件進行錄入和整理，并采用SAS 8.0軟件對相關(guān)數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計和分析。

2 結(jié)果

2.1 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物總體使用情況

樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015年5月-2016年4月實際使用藥品439種，其中基本藥物318種，基本藥物使用率為72.4%，基本藥物目錄品種利用率為40.4%。使用國家目錄品種192種，品種利用率為36.9%；使用自治區(qū)增補目錄品種126種，品種利用率為47.2%。在國家目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為37.5%，中成藥品種利用率為36.0%；在自治區(qū)增補目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為53.9%，中成藥品種利用率為39.7%?；舅幬锬夸浕瘜W(xué)藥品種利用率為42.6%，中成藥品種利用率為37.4%。國家目錄品種、自治區(qū)增補目錄品種和目錄外品種的使用率分別為43.7%、28.7%和27.6%。樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2015年5月-2016年4月實際藥品使用金額為847.17萬元（基本藥物使用金額占比為78.3%），其中國家目錄品種使用金額為484.36萬元（占57.2%），自治區(qū)增補目錄品種使用金額為179.14萬元（占21.1%），目錄外品種使用金額為183.67萬元（占21.7%）。藥品使用總金額中，化學(xué)藥使用金額占72.1%，中成藥使用金額占27.9%。樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用品種數(shù)、金額及占比見表1。

表1 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本藥物使用品種數(shù)、金額及占比Tab 1 The number of varieties，the amount and their proportion of essential medicines in sample township health centers

2.2 樣本村衛(wèi)生室基本藥物總體使用情況

由于調(diào)研時間段內(nèi)當(dāng)?shù)匾呀?jīng)規(guī)定限制村衛(wèi)生室輸液，加上村衛(wèi)生室本身用藥量較小，用藥金額受品種影響較大，故專門統(tǒng)計村衛(wèi)生室用藥金額意義并不大，而研究其配備和使用藥品的品種數(shù)更能說明問題。從調(diào)查數(shù)據(jù)看，樣本村衛(wèi)生室2015年5月-2016年4月實際使用藥品191種，其中基本藥物有123種，基本藥物使用率為64.4%，基本藥物目錄品種利用率為15.6%。使用國家目錄品種95種，品種利用率為18.3%；使用自治區(qū)增補目錄品種28種，品種利用率為10.5%。在國家目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為17.4%，中成藥品種利用率為19.7%；在自治區(qū)增補目錄品種中，化學(xué)藥品種利用率為10.6%，中成藥品種利用率為10.3%?；舅幬锬夸浕瘜W(xué)藥品種利用率為15.3%，中成藥品種利用率為16.1%。國家目錄品種、自治區(qū)增補目錄品種和目錄外品種的使用率分別為49.7%、14.7%和35.6%。樣本村衛(wèi)生室基本藥物使用品種數(shù)及占比見表2。

表2 樣本村衛(wèi)生室基本藥物使用品種數(shù)及占比Tab 2 The number of varieties and its proportion of essential medicines in sample village clinics

2.3 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5大類常用藥物使用情況

化學(xué)藥按相關(guān)分類標(biāo)準一般分為抗微生物藥，心血管系統(tǒng)用藥，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥，消化系統(tǒng)用藥，解熱鎮(zhèn)痛藥等25個大類。樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5大類常用藥物使用金額合計在全部化學(xué)藥使用金額中的占比為47.9%，而其中抗微生物藥的使用金額占比達到35.9%，詳見表3（注：使用金額僅統(tǒng)計了樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)）。

表3 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5大類常用藥物使用情況Tab 3 The utilization of 5 commonly used categories in sample primary medical institutions

2.4 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用金額排前10位的藥品情況

樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用金額排前10位的藥品（包括不同劑型）分別是阿莫西林克拉維酸鉀、喜炎平注射液、牛黃解毒丸、頭孢呋辛鈉、左氧氟沙星、雙黃連制劑、丹參注射液、奧美拉唑、硝苯地平、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉，其中抗微生物藥有4種；且以上10種藥品中有8種屬于國家目錄品種，2種屬于目錄外品種，詳見表4（注：使用金額僅統(tǒng)計了樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的數(shù)據(jù)）。

表4 樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)使用金額排前10位的藥品 Tab 4 The top 10 medicines in the list of amount in sample primary medical institutions

2.5 樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診處方中藥品（包括基本藥物）使用情況

對取自樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診處方（每家衛(wèi)生院隨機抽取100張門診處方，共計800張，處方時間均勻分布在2015年5月1日-2016年4月30日內(nèi)）進行統(tǒng)計。結(jié)果，每張?zhí)幏剿幤窋?shù)為2.60～3.21種，平均為2.90種；單張?zhí)幏降乃幤方痤~平均為33.12元；抗菌藥物處方占比平均為43.0%；門診處方所用藥物中基本藥物占比在90.0%以上。

3 討論

3.1 崇左市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物使用率和使用金額占比情況

世界衛(wèi)生組織（WHO）對于基本藥物使用率方面建議所用基本藥物占全部使用藥物的比例不低于86%～88%[4]。而我國各?。▍^(qū)、市）也均根據(jù)自身實際情況提出了各自的相關(guān)政策要求。廣西出臺的《廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》規(guī)定，全區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)自2014年10月29日起使用的目錄外品種數(shù)不得超過國家目錄品種和自治區(qū)增補目錄品種總數(shù)的20%，目錄外品種采購金額不得超過本機構(gòu)全年采購藥品總金額的20%。而本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管崇左市貧困地區(qū)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本藥物使用金額占比達78.3%，很接近上述政策要求的標(biāo)準，但該地區(qū)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的基本藥物使用率分別只有72.4%和64.4%，均明顯低于相關(guān)政策要求的標(biāo)準。這說明該地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對基本藥物的認可和使用有待加強，相關(guān)政策的執(zhí)行仍未完全到位。鑒于此，應(yīng)加大對基層醫(yī)師和患者關(guān)于基本藥物的宣傳力度，同時保證基本藥物品種遴選的合理性，并采取措施保障基本藥物的質(zhì)量和供應(yīng)。

3.2 崇左市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物目錄品種利用情況

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，從實際使用的品種數(shù)和金額來看，崇左市貧困地區(qū)樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中自治區(qū)增補目錄品種的利用率高于國家目錄品種；樣本村衛(wèi)生室中國家目錄品種的利用率高于自治區(qū)增補目錄品種。由此可見，該地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室對國家目錄品種和自治區(qū)增補目錄品種的使用偏好和側(cè)重不同。另外，樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對國家目錄化學(xué)藥與中成藥品種的利用率基本相當(dāng)，符合基本藥物“中西并重”的原則[5]；而對自治區(qū)增補目錄化學(xué)藥與中成藥品種的利用率相差較大，說明自治區(qū)增補目錄內(nèi)化學(xué)藥與中成藥各自的比重可能與該地區(qū)實際用藥情況不相符合，自治區(qū)增補目錄應(yīng)適時調(diào)整以更符合當(dāng)?shù)氐挠盟幮枨蟆?/p>

3.3 崇左市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)各類常用藥物及高使用金額藥品使用情況

崇左市貧困地區(qū)農(nóng)村樣本基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)5大類常用藥物和使用金額排前10位的藥品統(tǒng)計結(jié)果表明，抗微生物藥無論是在使用品種數(shù)或金額上都占有相當(dāng)大的比例，明顯高于其他類別藥物，且金額排前10位的藥品中有4種屬于抗微生物藥，故有必要加強對抗微生物藥的用藥監(jiān)管。5大類常用藥物使用品種數(shù)合計占全部化學(xué)藥品種數(shù)的41.7%，使用金額合計占全部化學(xué)藥使用金額的47.9%。因此，為減輕患者就醫(yī)負擔(dān)，應(yīng)重點調(diào)控這5大類藥物的價格，同時也要保證其生產(chǎn)與供應(yīng)，保障用藥可及性[6]。此外，金額排前10位的藥品中有8種屬于國家目錄品種，2種屬于目錄外品種，未見自治區(qū)增補目錄品種。鑒于此，可以考慮將使用金額較高的目錄外品種納入?。▍^(qū)、市）增補目錄中，統(tǒng)一招標(biāo)采購，以利于保障其供應(yīng)，減輕患者藥費負擔(dān)。

3.4 崇左市貧困地區(qū)農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)處方用藥合理性情況

WHO制定的門診處方合理用藥標(biāo)準是單張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)小于2種，其推薦的抗菌藥物合理使用處方占比標(biāo)準為20.0%～26.8%[4]；我國根據(jù)本國實際對單張?zhí)幏剿幤窋?shù)的規(guī)定是小于5種[7]。本調(diào)查中，崇左市貧困地區(qū)農(nóng)村樣本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診單張?zhí)幏剿幤窋?shù)為2.60～3.21種，平均為2.90種；單張?zhí)幏降乃幤方痤~平均為33.12元；抗菌藥物處方占比平均為43.0%。而與國內(nèi)其他相關(guān)研究結(jié)果比較，本調(diào)查樣本的抗菌藥物處方占比相對較低。如唐愛平等[8]2002年對我國西南部46個貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥物使用現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果顯示，該指標(biāo)為58.97%；鄒榕等[9]對廣西2009年和2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的處方調(diào)查結(jié)果顯示，該指標(biāo)分別為53.68%、51.14%。由此可見，本調(diào)查樣本的抗菌藥物使用相對于以往的研究對象更趨向于合理，提示隨著我國合理用藥工作的推進，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物的使用正在逐步得到規(guī)范。然而必須指出的是，該比例仍遠高于WHO的相關(guān)標(biāo)準。據(jù)WHO統(tǒng)計顯示，發(fā)展中國家最近30年來抗菌藥物使用比例一直維持在40.00%～50.00%，甚至更高[10]。因此，有必要進一步加強對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)用藥、特別是抗菌藥物合理使用的管理，可考慮將醫(yī)師處方合理性納入其工作考核，定時抽查和監(jiān)管，促使其嚴格執(zhí)行相關(guān)標(biāo)準；并且，應(yīng)針對處方醫(yī)師定期開展基本藥物、國家基本藥物制度和藥物合理使用的培訓(xùn)，以切實提升其合理用藥水平。

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