賈巍，張紅真，王文娟，趙光遠，姜玉榮

（河北省哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北 衡水 053000）

新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy,NAC）又稱術(shù)前化療，較多應(yīng)用于早期和局部晚期乳腺癌[1]。隨著分子生物學的快速發(fā)展，乳腺癌不同分期的治療方案也再不斷細化，新輔助化療的應(yīng)用也逐步完善，為乳腺癌患者保乳和降低分期提供保障[2]。新輔助化療方案多采用紫杉醇聯(lián)合蒽環(huán)類藥物，但化療方案的優(yōu)化選擇、劑量確定、化療周期均未能得到明確，還尚未有統(tǒng)一的標準可以遵循，因此對乳腺癌患者的腎功能損傷也不盡相同[3]。近年來，隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)不合理及老齡化問題的不斷突出，乳腺癌合并糖尿病的患者數(shù)量逐年上升，新輔助化療對乳腺癌合并糖尿病患者的腎功能影響還鮮有報道。為此，本研究收集哈勵遜國際和平醫(yī)院接受TE方案（化療周期和藥物劑量均一致）新輔助化療60歲以上乳腺癌合并糖尿病患者的臨床資料，探討新輔助化療前后腎功能指標血肌酐（serum creatinine,Scr）、尿素氮（blood urea,BUN）、血清胱抑素C（Cystatin C,CysC）的變化情況，對新輔助化療方案選擇的有效性和安全性起到指導(dǎo)意義，以便優(yōu)化臨床治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年2月-2016年11月本院收治60歲以上的乳腺癌患者86例，均有糖尿病引發(fā)腎臟基礎(chǔ)病，均為女性，年齡61～68歲，中位年齡64.7歲，入組病理診斷全部為浸潤性導(dǎo)管癌，單側(cè)78例，雙側(cè)8例，臨床分期分別為：Ⅱb期13例（15.11%），Ⅲa期21例（24.41%），Ⅲb期24例（27.93%），Ⅲc期28例（32.55%）。

1.2 病史及檢查情況

入組病例均詳細問詢既往病史和糖尿病患病年限，浸潤性導(dǎo)管癌均為乳腺首發(fā)病變，通過臨床查體和B超檢查明確乳房腫塊大小。新輔助化療前檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝功能、腎功能、腫瘤標志物、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、心電圖。重點對所有入組的患者進行心腎功能檢查。

1.3 新輔助化療TE方案

紫杉醇聯(lián)合蒽環(huán)類的TE方案新輔助化療是治療乳腺癌較為有效的藥物組合[4]，在Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌患者治療中呈現(xiàn)良好效果。2種藥物聯(lián)合治療的pCR率為25.9%，3和5年總生存率分別為77.7%和59.1%[5]。Her-2過表達、ER陰性的患者對紫杉醇類藥物聯(lián)合蒽環(huán)類藥物的新輔助化療方案更為敏感[6]。

本研究中患者均選擇TE方案，采用表柔吡星聯(lián)合紫杉醇方式，化療藥物劑量統(tǒng)一、化療周期統(tǒng)一。化療藥物具體劑量：每周期表柔吡星75 mg/m2，紫杉醇175 mg/m2，21 d為1個周期，全部病例化療后48 h均給予粒細胞集落刺激因子支持治療。本組病例均在完成4個TE周期化療、評估療效后實施乳腺癌手術(shù)治療。

1.4 檢測方法

入組病例在新輔助化療前后分別抽取靜脈血，分離血清，CysC檢測采用膠乳增強免疫透射比濁法；BUN檢測采用速率脲酶法，Scr采用堿性苦味酸法，操作在全自動生化分析儀上進行[7]。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析釆用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料多組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 新輔助化療前患者的Scr、BUN、CysC檢測情況

在入組的病例中，新輔助化療前Scr、BUN、CysC指標均在正常范圍內(nèi)，未出現(xiàn)越限病例；其中Scr在正常范圍內(nèi)3例高限值，BUN在正常范圍內(nèi)2例高限值，CysC在正常范圍內(nèi)4例高限值。

2.2 新輔助化療后患者的Scr、BUN、CysC檢測情況

在入組的病例中，新輔助化療后Scr在正常范圍內(nèi)9例高限值，3例越限值；BUN在正常范圍內(nèi)7例高限值，3例越限值；CysC在正常范圍內(nèi)20例高限值，9例越限值。

2.3 新輔助化療前后Scr、BUN、CysC檢測結(jié)果比較

新輔助化療后檢測結(jié)果均呈現(xiàn)增高趨勢，經(jīng)過χ2檢驗，Scr檢測結(jié)果在新輔助化療前后差異無統(tǒng)計學意義（χ2=8.436，P=0.429），BUN檢測結(jié)果在新輔助化療前后差異無統(tǒng)計學意義（χ2=7.938，P=0.382），CysC檢測結(jié)果在新輔助化療前后差異有統(tǒng)計學意義（χ2=11.035，P=0.001）。見附表。

附表 新輔助化療前后Scr、BUN、CysC檢測結(jié)果比較（n=86）

3 討論

近年來，乳腺癌被視為全身性疾病已被人們認識[8]。隨著新輔助化療在乳腺癌治療上的廣泛應(yīng)用后，新輔助化療對心腎功能的影響成為研究熱點[9]。紫杉醇聯(lián)合蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的新輔助化療應(yīng)用較為廣泛，但由于新輔助化療方案仍未有明確的標準，對患者腎功能的影響也不盡相同[10]。目前對于60歲以上患有糖尿病的乳腺癌患者，在新輔助化療后腎功能的影響情況也鮮有報道。本文針對反應(yīng)腎功能的Scr、BUN、CysC 3個指標進行探討，研究定劑量、定化療周期的TE方案新輔助化療對腎功能影響變化。

以往臨床上腎功能檢測指標較多觀察血清Scr和BUN，但考慮腎臟具有較強的儲備能力，Scr和BUN變化未能靈敏地及時顯現(xiàn)，同時BUN還受蛋白質(zhì)分解代謝的變化影響，Scr也受到肌肉量、攝入肉食量以及體內(nèi)代謝能力的影響，Scr和BUN 2個指標存在敏感性偏弱的問題[11]。僅觀測Scr和BUN指標不能作為腎臟早期損害的監(jiān)測指標[12]。CysC是一種含122個氨基酸的半胱氨酸蛋白酶抑制劑，CysC可以在腎小球濾過并在近曲小管上皮細胞重吸收降解，在血液中不會出現(xiàn)逆回的原型。同時CysC的產(chǎn)生是穩(wěn)定的，不隨晝夜的變化而發(fā)生改變，不會發(fā)生產(chǎn)生量的波動性，CsyC的產(chǎn)生濃度也不受外界因素的影響而變化，穩(wěn)定性較強[13]。有研究表明[14]，CysC濃度的升高可以表明腎小球濾過能力出現(xiàn)降低，CysC可作為反映腎功能早期受損的重要標志物。

綜合Scr、BUN和CysC指標特征，本研究確定3個指標作為新輔助化療前后腎功能評價的主要觀測指標。由于新輔助化療過程中藥劑量和化療周期的不同，對腎功能損害程度尚需進一步研究。針對有糖尿病既往病史的乳腺癌患者，在新輔助化療前通過治療將Scr、BUN及CysC控制在正常值范圍，通過TE方案新輔助化療后，3個指標均呈現(xiàn)增高趨勢，且Scr（9例高限、3例越限）、BUN（7例高限，3例越限）、CysC（20例高限，9例越限）均出現(xiàn)越限病例。通過新輔助化療前后比較分析，Scr和BUN檢測結(jié)果在新輔助化療前后差異無統(tǒng)計學意義，CysC檢測結(jié)果在新輔助化療前后差異有統(tǒng)計學意義。新輔助化療后CysC升高，表明TE方案新輔助化療對有糖尿病既往病史的乳腺癌患者的腎功能造成損害，由此可以看出，監(jiān)測乳腺癌患者新輔助化療過程中腎功能變化有重要的臨床指導(dǎo)意義[15]。

總之，對于有糖尿病既往病史的乳腺癌患者在實施新輔助化療時，藥物對腎功能存在一定的損害，因此該類患者在實施新輔助化療前后應(yīng)檢測Scr、BUN及CysC的變化，以便及早發(fā)現(xiàn)腎功能異常，必要時及時調(diào)整化療周期及劑量，給予相應(yīng)輔助治療，減少腎功能損害，提高患者的耐受性及依從性，以保障新輔助化療達到預(yù)期效果，為患者制定個體化治療方案奠定基礎(chǔ)。

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