趙峰，楊光，黃禮兵，季方兵，楊程

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，江蘇 南京 210029）

伴隨人口老齡化，全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)日益增多，術(shù)后患者疼痛劇烈，單純使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛劑量過大，易出現(xiàn)惡心嘔吐、瘙癢甚至呼吸抑制等不良反應(yīng)，亟需更為安全有效的鎮(zhèn)痛措施。近年超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯對骨關(guān)節(jié)手術(shù)有良好的麻醉鎮(zhèn)痛效果。髖部手術(shù)可采用髂筋膜腔阻滯，但傳統(tǒng)入路鎮(zhèn)痛效果不盡完善。有研究探索超聲引導(dǎo)下垂直腹股溝平面入路進(jìn)行髂筋膜腔阻滯，取得良好效果[1]。本研究擬針對全髖關(guān)節(jié)置換患者，比較超聲引導(dǎo)下垂直腹股溝平面入路和水平腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1～12月擬行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換的患者40例為研究對象，經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)并獲得患者知情同意后，隨機(jī)法分為垂直腹股溝平面入路骼筋膜腔阻滯（實(shí)驗(yàn)組）和水平腹股溝平面入路骼筋膜腔阻滯（對照組），每組20例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會 （American Statistical Association,ASA）標(biāo)準(zhǔn)分級Ⅱ、Ⅲ級，排除嚴(yán)重心肺腦合并癥、肝腎功能不全、胃潰瘍病史及凝血功能異常等疾病。

1.2 方法

術(shù)前30 min患者取仰臥位，術(shù)側(cè)下肢外展外旋15°，采用二維超聲儀（S-Nerve，美國索諾聲公司），于高頻線陣探頭引導(dǎo)下，隨機(jī)接受垂直腹股溝平面入路骼筋膜腔阻滯或水平腹股溝平面入路髂筋膜腔阻滯，注射藥物為0.25%羅哌卡因30 ml。

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組阻滯方法 置探頭于腹股溝韌帶中外1/3下方2 cm，旁矢狀位放置超聲探頭，觀察髂腰肌形態(tài)及走行，22 G穿刺針沿超聲成像平面向內(nèi)、上、后側(cè)與皮膚成30°進(jìn)針（見圖1），針尖到達(dá)髂腰肌表面、髂筋膜腔隙位置，回抽無氣無血后，注入2 ml生理鹽水觀察擴(kuò)張情況，若擴(kuò)散良好，則緩慢注入負(fù)荷量0.25%羅哌卡因30 ml，通過“水分離”技術(shù)擴(kuò)大髂筋膜周圍腔隙，旋轉(zhuǎn)探頭至橫向位置，觀察局部麻醉藥的擴(kuò)散情況，超聲顯示液體主要分布于外側(cè)髂筋膜腔隙并向頭端擴(kuò)散，少量向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散至股神經(jīng)的周圍（見圖2）。

1.2.2 對照組阻滯方法 置探頭于腹股溝韌帶中點(diǎn)下方2 cm處，水平放置超聲探頭，觀察髂恥弓筋膜，見深面高回聲三角形結(jié)構(gòu)的股神經(jīng)，采用平面內(nèi)技術(shù)將穿刺針沿超聲束與皮膚成30°進(jìn)針（見圖3），至髂筋膜下方股神經(jīng)外側(cè)，回抽無氣無血后，注入2 ml生理鹽水觀察擴(kuò)情況，若擴(kuò)散良好，則緩慢注入負(fù)荷量0.25%羅哌卡因30 ml（見圖4）。

1.2.3 靜吸復(fù)合全身麻醉 麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定O.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、維庫溴銨0.01 mg/kg，丙泊酚0.2 mg/kg；麻醉維持：七氟烷2%～3%吸入，間斷按需靜注維庫溴銨和舒芬太尼，舒芬太尼總量約1 μg/kg，麻醉蘇醒前常規(guī)使用托烷司瓊5 mg預(yù)防惡心嘔吐。術(shù)后采用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA），舒芬太尼劑量分別為2 μg/kg加生理鹽水至100 ml，背景劑量2 ml/h，單次按壓0.5 ml，鎖定時(shí)間為15 min。

圖1 超聲引導(dǎo)垂直腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯示意圖

圖2 垂直腹股溝平面入路髂筋膜注射后超聲示意圖

圖3 超聲引導(dǎo)水平腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯示意圖

圖4 水平腹股溝平面入路髂筋膜注射后超聲示意圖

1.3 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后2、6、12、24和48 h靜息時(shí)視覺模擬疼痛評分（visual analog pain scale,VAS）PCA追加次數(shù)及惡心嘔吐等不良反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料兩組間數(shù)值的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組患者不同時(shí)間VAS評分和PCA次數(shù)的比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，非正態(tài)分布的計(jì)量資料用非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P =0.740、0.874、0.381和0.161）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后VAS評分的比較

兩組術(shù)后VAS評分的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=9.597，P=0.002）；兩組不同時(shí)間的VAS評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=18.315，P=0.000）；兩組VAS評分與時(shí)間變化趨勢比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.435，P=0.005）。見表2。

2.3 兩組術(shù)后PCA次數(shù)的比較

兩組術(shù)后PCA次數(shù)的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=12.244，P =0.001），兩組不同時(shí)間的PCA次數(shù)的比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=126.877，P =0.000）；兩組PCA次數(shù)與時(shí)間變化趨勢的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.509，P =0.009）。見表3。

表1 兩組患者的一般資料比較 （n =20，±s）

表1 兩組患者的一般資料比較 （n =20，±s）

注：?與對照組比較，P ＞0.05

組別 男/女/例 年齡/歲 體重/kg 手術(shù)時(shí)間/min實(shí)驗(yàn)組 8/12? 59.6±7.44? 67.4±5.84? 108.9±1.65?對照組 7/13 60.15±8.18 69.45± 5.5 108.05±1.56 χ2/t值 0.110 0.172 0.895 1.453 P值 0.740 0.874 0.381 0.161

表2 術(shù)后不同時(shí)間VAS評分 （n =20，分，±s）

表2 術(shù)后不同時(shí)間VAS評分 （n =20，分，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05

組別 2 h 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h實(shí)驗(yàn)組 0.50±0.55? 0.80±0.48? 1.10±0.36? 1.75±0.625? 1.50±0.65 1.38±0.47對照組 0.76±0.45 1.30±0.42 1.55±0.66 2.20±0.64 1.85±0.595 1.57±0.49

表3 術(shù)后不同時(shí)間PCA次數(shù) （n =20，次，±s）

表3 術(shù)后不同時(shí)間PCA次數(shù) （n =20，次，±s）

注：?與對照組比較，P ＜0.05

組別 0～6 h 6～12 h 12～24 h 24～36 h 36～48 h實(shí)驗(yàn)組 0.10±0.34 0.29±0.41? 1.15±0.43? 0.70±0.56 0.29±0.41對照組 0.19±0.31 1.05±0.54 1.65±0.69 0.70±0.63 0.33±0.44

2.4 兩組術(shù)后不良反應(yīng)的比較

兩組術(shù)后不良反應(yīng)的比較，實(shí)驗(yàn)組惡心2例，對照組惡心1例（χ2=0.360，P=0.550），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組嘔吐0例，對照組嘔吐1例（χ2=1.026，P=0.310），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛劇烈，患者常因畏懼疼痛不敢行功能鍛煉，增加了臥床時(shí)間和下肢靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響手術(shù)療效及康復(fù)。疼痛的主因是手術(shù)損傷造成的急性傷害性刺激，椎管內(nèi)麻醉與鎮(zhèn)痛受到術(shù)后抗凝治療的限制，而局部麻醉和多模式鎮(zhèn)痛則能緩解全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛程度，降低麻醉藥用量[2]。國外研究顯示，相較于全身麻醉，局部神經(jīng)阻滯對于髖部手術(shù)患者能顯著縮短住院時(shí)間，而對病死率無顯著影響[3]。髖關(guān)節(jié)神經(jīng)支配復(fù)雜，其感覺神經(jīng)前方來自股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，后方來自臀上神經(jīng)及部分坐骨神經(jīng)，完善的髖關(guān)節(jié)鎮(zhèn)痛需使用大劑量局部麻醉藥阻滯全部的腰骶叢神經(jīng)，這增加了局部麻醉藥中毒和穿刺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。超聲引導(dǎo)下髂筋膜腔阻滯是近年臨床鎮(zhèn)痛的新方法，能提供股前方和側(cè)方區(qū)域的鎮(zhèn)痛，且對髖臼成型和截骨產(chǎn)生的疼痛有一定療效，理論上通過增加藥物向頭端的擴(kuò)散能增加腰叢神經(jīng)的阻滯并產(chǎn)生更大范圍的鎮(zhèn)痛。

解剖學(xué)中髂筋膜和髂腰肌之間潛在的腔隙被稱為髂筋膜腔，其間走行股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)。DALENS等[4]于1989年首先將髂筋膜腔隙阻滯應(yīng)用于麻醉鎮(zhèn)痛。髂筋膜腔阻滯相較股神經(jīng)阻滯而言，對股外側(cè)皮神經(jīng)的阻滯成功更為完善。但傳統(tǒng)水平入路受到注射方向和容量的限制，大部分藥物往往向內(nèi)側(cè)擴(kuò)散阻滯股神經(jīng)，向腰叢神經(jīng)近端彌散較少，對髖關(guān)節(jié)手術(shù)常鎮(zhèn)痛不全。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口常位于股外側(cè)后方，股外側(cè)皮神經(jīng)的完善阻滯對緩解術(shù)后疼痛至關(guān)重要；股外側(cè)皮神經(jīng)在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2.71 cm處穿腹股溝韌帶下方后向股前外側(cè)下行，走行存在較大變異，部分患者還會提前分支[5]，在行腹股溝水平方向注射時(shí)可能對變異的分支阻滯不全。而垂直腹股溝入路行髂筋膜腔阻滯是近年改良的新方法，文獻(xiàn)報(bào)道可充分麻醉股外側(cè)皮神經(jīng)及其分支，并顯著減少全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后阿片類藥物的用量[6]。

在鎮(zhèn)痛效果方面，術(shù)后PCA次數(shù)實(shí)驗(yàn)組在6～12 h和12～24 h顯著低于對照組，提示2種方法在術(shù)后均能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，但垂直入路較水平入路有效鎮(zhèn)痛期維持時(shí)間更長，還可以減少患者PCA需求，進(jìn)而提高鎮(zhèn)痛滿意度。本研究采用超聲引導(dǎo)下垂直入路在腹股溝韌帶上方進(jìn)行髂筋膜阻滯，藥物通過髂腰肌表面向頭端擴(kuò)散增加，且注射點(diǎn)距離股外側(cè)皮神經(jīng)較近，對于一些股外側(cè)皮神經(jīng)分支較早的患者，在其發(fā)出分支前就能充分阻滯，這或許是鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于對照組的原因之一。兩組患者術(shù)后VAS評分逐漸升高在12～24 h達(dá)到高峰，與術(shù)中舒芬太尼鎮(zhèn)痛時(shí)效逐漸消失、手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥反應(yīng)逐漸達(dá)峰有關(guān)；實(shí)驗(yàn)組VAS評分在術(shù)后24 h內(nèi)低于對照組，相關(guān)研究也認(rèn)為單次注射0.25%羅哌卡因可維持局部有效鎮(zhèn)痛時(shí)間約20 h[7]，也間接說明單次注射維持時(shí)間還不足以覆蓋整個(gè)圍術(shù)期。髖關(guān)節(jié)術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛仍是較為理想的選擇[8]。本研究結(jié)果還顯示，采用低劑量的舒芬太尼作為靜脈鎮(zhèn)痛藥物，兩組惡心嘔吐等不良反應(yīng)無差異，因此多模式鎮(zhèn)痛也是安全有效的。但后續(xù)研究應(yīng)著眼于連續(xù)髂筋膜腔阻滯，以明確單次大容量注射和連續(xù)小劑量持續(xù)輸注何種給藥方式鎮(zhèn)痛效果更為優(yōu)良[9]。有研究提示神經(jīng)阻滯還可改善髖部骨折術(shù)后的遠(yuǎn)期療效[10]，今后研究還應(yīng)關(guān)注于髂筋膜腔阻滯對髖關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的療效影響。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下垂直腹股溝平面入路行髂筋膜腔阻滯較傳統(tǒng)水平入路能提供更優(yōu)良的髖關(guān)節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物用量，患者滿意度更高，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)。

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