白莉，吳芳蘭，李倩，王丹

（長沙市第一醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.長沙市中心醫(yī)院，湖南 長沙 410004）

超聲造影技術(shù)（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）在臨床上許多內(nèi)臟器管疾病的診斷中應(yīng)用廣泛，亦漸在肺疾病中應(yīng)用，但對肺周圍型病變研究較少[1]。本研究探討CEUS用于肺周圍型病變的臨床性質(zhì)判斷、鑒別及應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月-2016年12月長沙市第一醫(yī)院因行增強CT掃描發(fā)現(xiàn)肺部腫塊而住院的患者。收集肺周圍型病變患者45例，行常規(guī)超聲和CEUS檢查。其中，男29例，女16例；年齡25～69歲（平均42歲）；所有患者均經(jīng)超聲引導(dǎo)下肺穿刺病理活檢，病理診斷為肺癌21例，結(jié)核瘤9例，炎性假瘤15例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與操作方法 采用西門子彩超S2000和Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭飛利浦公司），凸陣探頭。根據(jù)患者增強CT掃描結(jié)果決定掃描部位，采用不同體位（仰臥位、俯臥位、側(cè)臥位），常規(guī)超聲檢查以初步觀察病灶基本情況，如形態(tài)、大小、活動度、回聲、血流信號與體表距離等。抽取造影劑[意大利產(chǎn)注射用六氟化硫（sulphur hexafluoride,SF6）]混懸液2.4 ml，經(jīng)肘靜脈快速推注，隨后用生理鹽水5 ml沖管，啟動儀器內(nèi)置計時器，連續(xù)觀察病灶造影增強表現(xiàn)，記錄造影劑到達病灶時間，增強的類型（均勻、不均勻、點狀、環(huán)狀）。

啟動CPS和ARIETA造影定量分析軟件，分別對病變感興趣區(qū)（region of interest,ROI）取樣，獲得時間-強度曲線（time intensity curve,TIC）（ROI選取點置于造影早期病變中顯影輝度最亮的位置，大小設(shè)定為2.5×2.5 mm2），由TIC計算出始增時間、達峰時間、峰值強度、下降支斜率及上升支斜率。

1.2.2 結(jié)果判定[2]超聲造影病變性質(zhì)判定標準：腫瘤性病變（至少符合2條）：①最初15 s出現(xiàn)（斑點、點狀、環(huán)狀）不均勻增強；②不均勻高增強；③早期發(fā)生快速廓清。炎癥性病變（至少符合2條）：①均勻增強出現(xiàn)較早（最初10 s出現(xiàn)）；②肺動脈表現(xiàn)為比病變區(qū)更強的線狀高回聲像；③晚期發(fā)生快速廓清。

1.3 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

45例患者中，腫瘤性病變21例，其中，肺癌18例，良性腫瘤3例（肺錯構(gòu)瘤2例，平滑肌瘤1例）；炎癥性病變24例，其中，結(jié)核瘤9例，炎性假瘤15例。

2.2 常規(guī)超聲及CEUS聲像表現(xiàn)

45例患者中，常規(guī)超聲顯示30例肺周圍型病變位于右側(cè)，15例位于左側(cè)。直徑3～7 cm。惡性腫瘤常規(guī)超聲表現(xiàn)呈類圓形、分葉狀、不規(guī)則團塊，邊緣不整，為蟲蝕樣或偽足樣改變，內(nèi)部為低回聲，或非勻質(zhì)回聲并粗大強光點。內(nèi)部壞死時中心強回聲，液化時無回聲。與支氣管相通時，無回聲區(qū)內(nèi)可見氣體強回聲，侵及胸膜時，則胸膜表現(xiàn)為中斷和隆起。18例肺癌均表現(xiàn)為不均勻增強。良性腫瘤中，2例肺錯構(gòu)瘤表現(xiàn)為回聲不均，內(nèi)部為高回聲，部分伴聲影，液性暗區(qū)及稍高回聲，其中1個有脂液分層聲像。1例平滑肌瘤表現(xiàn)為回聲均勻，內(nèi)部為稍高回聲，無液化。炎癥性病變常規(guī)聲像表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則、回聲均勻的實性腫塊，無浸潤性、破壞性生長的特點。肺炎和細菌性支氣管炎在超聲下表現(xiàn)為空氣支氣管征的高回聲病變，彩色多普勒探及條狀血流信號，頻譜顯示為肺動脈分支血管，表現(xiàn)為點狀、星狀或短線狀特征性圖像。炎性假瘤15例，常為類圓形，周邊有強回聲包膜，可見較大的無回聲區(qū)，可單發(fā)或多發(fā)，其內(nèi)可有強回聲斑點，有時可見液平面；結(jié)核瘤9例，常有鈣化強回聲伴聲影。見表1。

2.3 腫瘤性病變與炎癥性病變CEUS參數(shù)比較

腫瘤性病變由于血管迂曲、動靜脈吻合形成、組織壞死，因此其在CEUS早期均表現(xiàn)為不均勻增強。相反，肺部炎癥性病變血管分布均勻，CEUS早期多呈均勻增強。其中，腫瘤性病變始增時間為（10.89±2.70）s，炎癥性病變始增時間為（8.48±1.45）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=3.795，P=0.000），腫瘤性病變始增時間慢于炎癥性病變。腫瘤性病變達峰時間為（27.79±5.50）s，炎癥性病變達峰時間為（13.99±3.76）s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（t=9.924，P=0.000），腫瘤性病變達峰時間慢于炎癥性病變。腫瘤性病變峰值強度為（76.34±15.29）dB，炎癥性病變峰值強度為（84.26±12.40）dB，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（t=1.918，P=0.041）。腫瘤性病變下降支斜率為（3.52±1.65）%，炎癥性病變下降支斜率為（2.75±1.39）%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.690，P=0.098）；腫瘤性病變上升支斜率為（10.19±1.29）%，炎癥性病變上升支斜率為（11.57±2.97）%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（t=1.966，P=0.056）。見表2和圖 1、2。

表1 常規(guī)超聲聲像比較

表2 腫瘤性病變與炎癥性病變CEUS參數(shù)比較 （±s）

表2 腫瘤性病變與炎癥性病變CEUS參數(shù)比較 （±s）

組別 始增時間/s 達峰時間/s 峰值強度/dB 下降支斜率/% 上升支斜率/%腫瘤性病變（n=21） 10.89±2.70 27.79±5.50 76.34±15.29 3.52±1.65 10.19±1.29炎癥性病變（n=24） 8.48±1.45 13.99±3.76 84.26±12.40 2.75±1.39 11.57±2.97 t值 3.795 9.924 1.918 1.690 1.966 P值 0.000 0.000 0.041 0.098 0.056

圖1 腫瘤性病變超聲聲像、CEUS參數(shù)及病理結(jié)果

圖2 炎癥性病變超聲聲像、CEUS參數(shù)及病理結(jié)果

3 討論

超聲技術(shù)在胸部檢查中常限于評估胸腔積液和胸膜腫塊。因肺組織含氣和胸廓的存在，超聲很難用于胸部檢查，以往認為充氣肺組織內(nèi)的病變，如果不臨近胸膜，無法被超聲探查到，并且臨近胸膜的肩胛下，脊柱旁，胸骨后或后縱膈的病灶常常因完全或部分被遮蓋，無法進行穿刺活檢[3]。但3.5～5.0 MHz的凸陣探頭可在肋下、肋間、胸骨旁進行檢測，因而使得胸膜、肺、前縱隔和中縱隔的檢查變?yōu)榭赡躘4]。70%的胸膜表面可以被超聲探查到。目前超聲技術(shù)在接近胸膜的外周型肺損害的經(jīng)皮肺穿刺引導(dǎo)定位中，已經(jīng)成為一項成熟的技術(shù)，而且有研究認為[5]超聲在取材準確性方面可以與CT引導(dǎo)媲美，且與CT引導(dǎo)比較具有低成本、免于輻射暴露、操作時間短、氣胸發(fā)生率低等優(yōu)點。

超聲造影劑的引入以及超聲儀器的進步增加了超聲診斷的準確性，尤其是在肝臟病變方面。超聲造影劑聲諾維（SonoVue）是唯一能在血管內(nèi)分布，能夠使大循環(huán)或微循環(huán)顯像，且能通過組織灌注區(qū)分活體組織與壞死組織的造影劑[6]。這種特性因可以對病灶活性組織精確定位取材而大大提高了經(jīng)皮組織穿刺活檢的檢出率[7]。近年來，CEUS應(yīng)用于許多臟器如肝臟疾病診斷中，但在肺部病變中的應(yīng)用價值報道少?，F(xiàn)今認為CEUS亦可用于外周肺組織疾病的檢查，肺部供血的特點是雙重血管供血：支氣管動脈供應(yīng)細支氣管、肺血管、肺泡、肺間質(zhì)與臟層胸膜；肺動脈則用于氣體交換。這種特性使得肺周圍型的炎癥性病變理論上可與腫瘤性病變區(qū)分開來。因為肺周圍型的炎癥性病變由雙重動脈血供應(yīng)，而腫瘤性病變血管常常來源于支氣管動脈[8]。因此在實時成像中不同性質(zhì)病變表現(xiàn)為不同的造影始增時間，肺動脈供血的組織增強時間早于支氣管動脈供血的組織[8]。由肺動脈供血的組織始增時間常為2～6 s，單純支氣管動脈供血的組織始增時間通常為7～20 s。此外，肺部超聲造影劑僅會停留在血管內(nèi)，不會彌散到組織間隙，是真正的血池顯像劑。因此CEUS可在實質(zhì)組織中表現(xiàn)出消退延遲（1～5 min）。再者，通常情況下，由肺動脈供血的組織將表現(xiàn)為組織成像強于僅由支氣管動脈供血的組織。肺動脈供應(yīng)的組織表現(xiàn)為顯著增強，而沒有肺動脈供應(yīng)僅由支氣管動脈供應(yīng)表現(xiàn)為增強較弱。最后，CEUS代表最好的評估某個臟器多血管及血液通過時間的成像技術(shù)，因為其可以在造影過程中動態(tài)觀察增強的情況變化，具有實時動態(tài)成像的優(yōu)勢。相反，增強CT對比只能是即時掃描的形態(tài)，只能評估動脈相的某一時間點的血供情況[9]。綜上所述，經(jīng)胸廓CEUS技術(shù)對于胸膜及肺部疾病的檢測具有潛在價值。

有研究發(fā)現(xiàn)[10]，62%的腫瘤性病變CEUS的始增時間延遲，而62%的炎癥性病變的始增時間提前。本研究結(jié)果中炎癥性病變始增時間和達峰時間均快于腫瘤性病變。其原因可能是肺組織的血供來自于支氣管動脈和肺動脈，CEUS檢查時肺動脈供血區(qū)增強稍早于支氣管動脈供血區(qū)，而腫瘤性病變絕大多數(shù)源于支氣管動脈的分支，因此表現(xiàn)為造影劑延遲進入，而隨即造影劑經(jīng)支氣管動脈及其分支到達肺組織，很快通過肺呼出體外。本研究得出腫瘤性病變峰值強度小于炎癥性病變峰值強度，下降支斜率與上升支斜率則差異無統(tǒng)計學意義，其原因可能是由于肺動脈供應(yīng)的組織（炎癥性疾?。┍憩F(xiàn)為顯著增強，而沒有肺動脈供應(yīng)僅由支氣管動脈供應(yīng)（腫瘤性疾?。┑慕M織表現(xiàn)為增強較弱[11]。本研究收集的患者中部分有基礎(chǔ)性肺疾病使得肺循環(huán)功能減退，可能是造成下降支斜率無意義的原因。

在某些情況下，肺部因非腫瘤性病變而出現(xiàn)梗塞，患者一部分肺動脈被栓塞，可能出現(xiàn)支氣管動脈供血，有可能造成假陰性結(jié)果。但臨床判斷腫瘤除了通過是否由肺動脈供血，尚有其他特征，例如腫瘤性病變CEUS主要呈不均勻高增強或低增強；而且由于腫瘤性病變常存在迂曲紊亂新生血管、動靜脈吻合、血管阻塞、組織血供不足缺血壞死等情況，因此病變處出現(xiàn)造影劑充盈缺損區(qū)[12-13]。而炎癥性病變表現(xiàn)多與惡性病變不同，而且肺栓塞可能會導(dǎo)致腫塊內(nèi)血管缺血，因而沒有彩色血流信號。

技術(shù)的缺陷（例如操作者造影劑注入速度等）可能導(dǎo)致結(jié)果的偏倚，判斷CEUS始增時間是否提前或延遲是根據(jù)靜脈注射造影劑后6 s為界限，其設(shè)定依據(jù)為肺動脈血管造影充盈時間窗通常為1～5 s，而全支氣管動脈造影劑充盈時間為8～11 s。這就導(dǎo)致還有一些可能影響結(jié)果的情況，包括許多生理與病理的因素，例如患者檢測時是坐位還是仰臥位、服用抗心律失常藥物、心動過速、心動過緩、慢性心力衰竭、慢性肺病、甲狀腺功能亢進或減退等等，均會影響肺動脈和支氣管動脈標準充盈時間窗[14]。這將導(dǎo)致通過肺動脈或支氣管動脈充盈標準時間作為判斷始增時間提前或推遲的標準可能存在缺陷。本研究為避免結(jié)果的偏倚，盡量避免受患者體位、服藥、基礎(chǔ)疾病等因素的影響，操作者在患者左肘靜脈注射時，造影劑推注時間控制在3 s以內(nèi)。

綜上所述，CEUS對肺部腫瘤性病變與炎癥性病變臨床鑒別具有重要作用，值得臨床推廣。

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