阮緒廣，江偉航，黃鈴燕，何穎宜，李婷

（1.廣東省廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400；2.新疆疏附縣人民醫(yī)院，新疆 疏附 844100）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction,POCD）是患者術(shù)后發(fā)生的一種認(rèn)知功能的改變，多見(jiàn)于老年患者，表現(xiàn)為記憶力衰退、注意力及語(yǔ)言理解能力下降、焦慮甚至人格障礙等。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（stellate ganglion block,SGB）的作用涉及植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)，有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。本研究探討SGB對(duì)維、漢族老年高血壓膽囊切除術(shù)患者圍術(shù)期皮質(zhì)醇（Cortisol,Cor）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）及白細(xì)胞介素6（Interleukin- 6,IL-6）濃度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，初步探索POCD發(fā)生的可能機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2015年8月在新疆疏附縣人民醫(yī)院行膽囊切除術(shù)的維、漢族老年高血壓（Ⅰ或Ⅱ期）患者各30例，年齡60～70歲，ASA Ⅱ、Ⅲ級(jí)。維、漢族患者均隨機(jī)分兩組：SGB組和非SGB組，每組15例。所有患者術(shù)前意識(shí)正常，可正常交流，無(wú)糖尿病，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，無(wú)消化性潰瘍病史，無(wú)長(zhǎng)期酗酒和服藥史，無(wú)嚴(yán)重的聽(tīng)力和視力障礙，MMS＞24分。出血量＞600 ml，或手術(shù)時(shí)間＞3 h，或SGB失敗者均剔出該研究。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法

患者不使用術(shù)前藥，入室后心電監(jiān)測(cè)，BIS監(jiān)測(cè)全身麻醉深度。SGB組0.25%羅哌卡因7 ml行右側(cè)SGB。Horner綜合征：患側(cè)眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、上瞼下垂、血管擴(kuò)張及面頸部無(wú)汗為阻滯成功標(biāo)志。操作完成后觀察患者10 min生命體征穩(wěn)定。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.3 μg/kg，阿曲庫(kù)銨0.8 mg/kg，丙泊酚0.8 mg/kg，靶控輸注（血漿濃度）瑞芬太尼1～2 ng/ml，丙泊酚2～3 μg/ml，吸入七氟醚1%+氧氣2 L/min維持麻醉，術(shù)中維持BIS值45～55。每隔40 min靜脈注射阿曲庫(kù)銨0.3 mg/kg，手術(shù)結(jié)束前30 min停止吸入七氟醚。術(shù)畢拔管指征：呼喚睜眼，自主呼吸潮氣量＞200 ml，SpO2＞94，BIS值＞85。術(shù)畢予靜脈鎮(zhèn)痛[舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）+氟比洛芬酯4 mg/h]，離室前0.25%羅哌卡因7 ml行左側(cè)SGB，送麻醉恢復(fù)室監(jiān)測(cè)≤45 min，患者生命體征平穩(wěn)，Steward評(píng)分（意識(shí)、呼吸、指令動(dòng)作）≥4分送回病房。非SGB組患者除入、離手術(shù)室不行SGB外，余處理同SGB組。

1.3 標(biāo)本采集及認(rèn)知功能評(píng)定

于麻醉誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)開(kāi)始 1 h（T1）、術(shù)畢（T2）、術(shù)后24 h（T3）抽取3份頸內(nèi)靜脈血，每份2 ml，ELISA法測(cè)定Cor（美國(guó)R&D公司，批號(hào)329119）、CRP（美國(guó) eBioscience 公司，批號(hào) E099365）及 IL-6（美國(guó)eBioscience公司，批號(hào)117744064）。

認(rèn)知功能評(píng)定采用MMSE法，總分30分，就時(shí)間、地點(diǎn)、定向力、注意力、命名、計(jì)算力、語(yǔ)言記憶復(fù)述、圖形描畫(huà)能力等（問(wèn)卷）于術(shù)前1天及術(shù)后1、3和7 d對(duì)患者行認(rèn)知功能評(píng)定。同一患者M(jìn)MSE評(píng)分低于術(shù)前2分以上者被認(rèn)為發(fā)生POCD[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

4組患者性別、年齡、體重、ASA分級(jí)、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1）；維族組靜脈麻醉藥瑞芬太尼、丙泊酚用量與漢族組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），維族組較漢族組用量大；非SGB組瑞芬太尼、丙泊酚用量與SGB組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），非SGB組較SGB組用量大。4組鎮(zhèn)痛泵藥物用量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表2）。

表1 4組患者一般資料比較 （n =15）

表2 4組患者術(shù)中靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物用量的比較 （n =15，±s）

表2 4組患者術(shù)中靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥用量及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵藥物用量的比較 （n =15，±s）

注：1）與漢族SGB組比較，P ＜0.05；2）與維族非SGB組比較，P ＜0.05；3）與漢族非SGB組比較，P ＜0.05

術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量舒芬太尼/（μg/kg） 氟比洛芬/（mg/kg）維族 SGB組 5.0±1.01）2） 4.7±1.11）2） 20.6±2.0 1.6±0.2 3.5±0.3維族非SGB組 6.6±1.53） 6.9±1.53） 21.2±1.9 1.7±0.3 3.6±0.4漢族SGB組 3.6±0.53） 3.2±0.73） 20.5±1.8 1.5±0.3 3.6±0.4漢族非SGB組 5.1±1.1 5.6±1.3 21.1±1.9 1.6±0.3 3.7±0.3 F值 16.675 13.457 0.421 0.563 0.498 P值 0.000 0.000 0.359 0.326 0.389組別 瑞芬太尼/（μg/kg） 丙泊酚/（mg/kg） 七氟醚/ml

2.2 4組患者POCD發(fā)生率比較

隨著術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)，POCD發(fā)生率逐漸下降（P＜0.05），同一觀察時(shí)間點(diǎn)，維族非SGB組患者POCD發(fā)生率低于漢族非SGB患者（P＜0.05），SGB組POCD發(fā)生率低于非SGB組（P＜0.05），維、漢族患者SGB組間POCD發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 4組患者于不同時(shí)間Cor、CRP及IL-6水平比較

采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間Cor、CRP及IL-6比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.573、0.476和0.532，P=0.379、0.362和0.341）；②各組Cor、CRP水平有差異（F=26.261和32.476，均P=0.000），SGB組Cor、CRP低于非SGB組；各組IL-6水平無(wú)差異（F=0.649，P=0.354）；③各組Cor和CRP的變化趨勢(shì)有差異（F=29.647和36.219，均P=0.000），IL-6水平變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=0.537，P=0.316）。見(jiàn)表4、5。

表3 4組患者術(shù)后POCD發(fā)生率比較 （n =15，%）

表4 4 組 Cor濃度比較 （n=15，nmol/L，±s）

表4 4 組 Cor濃度比較 （n=15，nmol/L，±s）

注：1）與維族非SGB組比較，P ＜0.05；2）與漢族非SGB組比較，P ＜0.05

組別 T0 T1 T2 T3維族SGB組 217.7±21.4 218.5±22.61） 220.5±23.71） 219.5±20.31）維族非SGB組 218.4±22.7 295.6±29.8 292.7±30.6 256.7±22.3漢族SGB組 218.8±22.8 220.7±23.52） 219.2±23.42） 220.8±27.32）漢族非SGB組 219.2±24.1 290.5±33.3 289.1±33.1 259.8±30.9

表5 4組CRP、IL-6濃度比較 （n =15，±s）

表5 4組CRP、IL-6濃度比較 （n =15，±s）

注：1）與維族非SGB組比較，P ＜0.05；2）與漢族非SGB組比較，P ＜0.05

IL-6/（pg/ml）T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3維族SGB組 8.3±1.2 8.9±2.01） 9.2±2.51） 8.8±1.8 18.8±3.2 17.9±2.6 18.7±3.0 19.1±3.1維族非 SGB 組 8.5±1.6 16.7±3.9 17.6±4.1 9.0±2.0 18.5±3.1 18.1±2.7 18.6±2.9 19.0±3.0漢族SGB組 8.9±1.8 8.7±2.12） 8.9±2.32） 9.0±2.0 18.1±2.8 18.5±2.8 19.0±2.9 18.8±2.9漢族非 SGB 組 9.2±2.3 15.5±3.3 16.9±3.9 9.1±2.5 18.5±3.0 19.5±3.1 19.1±3.0 18.9±3.0 CRP/（mg/l）組別

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，年齡＞60歲以上的老年患者POCD的發(fā)生率高于青中年患者，有報(bào)道術(shù)后1周POCD的發(fā)生率約為25.8%，手術(shù)后3個(gè)月的發(fā)生率約為9.9%[2]。POCD會(huì)使患者的自理能力和生活質(zhì)量下降，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3]。POCD的病因及發(fā)生機(jī)制至今未明。可能與手術(shù)因素[4]、麻醉因素[5]、患者自身的病理生理狀態(tài)及社會(huì)因素[6]，如高齡、高血壓、糖尿病、文化程度及術(shù)前存在的認(rèn)知功能方面的損害等有關(guān)。老年患者由于器官老化，以及高血壓、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病、糖尿病等基礎(chǔ)病，POCD發(fā)生率相對(duì)較高[7]。

MMSE簡(jiǎn)單易行，對(duì)檢查不合作者、文盲、術(shù)前MMSE≤24分、出血量＞600 ml，或手術(shù)時(shí)間＞3 h者均剔出該研究，減少語(yǔ)言文化差異、手術(shù)異常情況等對(duì)MMSE檢測(cè)的影響。本研究發(fā)現(xiàn)隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，POCD的發(fā)生率逐漸下降，可能與腦功能逐漸恢復(fù)有關(guān)，也說(shuō)明部分POCD可能是可逆性變化。同一觀察時(shí)刻點(diǎn)，維族組POCD發(fā)生率低于漢族組，是否因?yàn)榉N族差異、文化水平、性格特征、MMSE檢測(cè)方法局限性等導(dǎo)致有待進(jìn)一步研究。

研究結(jié)果及臨床實(shí)踐表明，SGB對(duì)植物神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)的功能有調(diào)節(jié)作用。該阻滯方法有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，使許多植物神經(jīng)失調(diào)性疾病得到糾正。早在10多年前的研究就認(rèn)為，全身麻醉誘導(dǎo)前行SGB具有抑制氣管內(nèi)插管及手術(shù)切皮時(shí)應(yīng)激反應(yīng)和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用[8]。本研究在手術(shù)結(jié)束后行另側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，由于操作準(zhǔn)確到位，掌握好劑量，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)45 min，所以是安全的，未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重低血壓或呼吸抑制等不良反應(yīng)。血流動(dòng)力學(xué)異常是老年個(gè)體認(rèn)知功能下降或預(yù)測(cè)癡呆的重要參考因素之一[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，高血壓患者行SGB有利于圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，與范向凱[10]的研究類似，這可能也是減少POCD發(fā)生的原因之一。SGB可以改善腦血供，增加腦血流，有腦保護(hù)作用，筆者[11]曾經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)全身麻醉復(fù)合硬膜外麻醉可提供更充足的氧氣保護(hù)大腦，降低血清S100β水平，減少POCD的發(fā)生。

本研究中所有患者吸入濃度相對(duì)固定，通過(guò)調(diào)節(jié)靜脈麻醉藥調(diào)控麻醉深度（BIS維持在45～55），證實(shí)維族患者對(duì)麻醉藥的耐受性強(qiáng)于漢族患者，可能是遺傳因素、種族差異、飲食生活習(xí)慣等的不同，導(dǎo)致對(duì)麻醉藥物的敏感性、代謝情況也不盡相同[12-13]。Cor是腎上腺產(chǎn)生的象征應(yīng)激反應(yīng)的激素，在操縱情緒和健康、免疫細(xì)胞和炎癥、血管和血壓間聯(lián)系等方面有重要功能。壓力狀態(tài)下，皮質(zhì)醇一般會(huì)維持血壓穩(wěn)定和控制過(guò)度炎癥反應(yīng)。CRP是第一個(gè)被認(rèn)為是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，由肝細(xì)胞所合成，在急性創(chuàng)傷和感染時(shí)其血濃度急劇升高。本研究發(fā)現(xiàn)SGB能維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，SGB組患者Cor 和CRP圍術(shù)期基本維持于術(shù)前水平，但低于非SGB組。IL-6能誘導(dǎo)B細(xì)胞分化和產(chǎn)生抗體，并誘導(dǎo)T細(xì)胞活化增殖、分化，參與機(jī)體的免疫應(yīng)答，是炎癥反應(yīng)的促發(fā)劑。本研究中維、漢族患者圍術(shù)期IL-6濃度無(wú)明顯變化，與楊澤勇等[14]研究認(rèn)為老年骨科手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙者伴隨血中IL-6（術(shù)后2 h、術(shù)后1 d）表達(dá)的增強(qiáng)有差異，是否與麻醉深度、個(gè)體差異及麻醉藥物的種類有關(guān)有待研究。本研究發(fā)現(xiàn)POCD的出現(xiàn)與IL-6濃度變化無(wú)直接相關(guān)。

綜上所述，筆者認(rèn)為POCD術(shù)后常見(jiàn)，維族患者POCD的發(fā)生率比漢族患者低，隨著術(shù)后時(shí)間的延長(zhǎng)，POCD逐漸減少，SGB可減少麻醉藥物的使用，抑制患者應(yīng)激反應(yīng)，減少POCD的發(fā)生，是否與Cor、CRP有關(guān)值得進(jìn)一步研究。

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