張國(guó)順，孟冬梅，方正亞，劉斌

（華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河北 唐山 063000）

肝硬化是一種常見(jiàn)的肝臟病變。我國(guó)肝硬化形成的病因以慢性乙型肝炎病毒（hepatitis B virus,HBV）感染最多見(jiàn)。研究報(bào)道[1]，全世界曾經(jīng)感染過(guò)HBV的人大約有20億，其中慢性乙肝感染者約為2.4億人，每年大概有65萬(wàn)人死于HBV感染引起的肝硬化、原發(fā)性肝癌和肝衰竭[2]。近年來(lái)，乙肝e抗原（HBeAg）陰性的慢性乙型肝炎患者越來(lái)越多，且有文獻(xiàn)報(bào)道HBeAg陰性慢性乙型肝炎進(jìn)展為重型肝炎[3]、肝硬化[4]和肝癌的概率較高，已經(jīng)在臨床上引起重視。但對(duì)于乙型肝炎肝硬化方面的相關(guān)研究較少。乙型肝炎肝硬化是慢性乙型肝炎向肝癌進(jìn)展的過(guò)渡期，在此階段及時(shí)采取干預(yù)措施對(duì)于預(yù)防疾病進(jìn)展至關(guān)重要，故本研究對(duì)比分析了HBeAg陽(yáng)性和陰性乙型肝炎肝硬化患者乙肝病毒載量及肝功能指標(biāo)的差異，以期為臨床診斷及治療提供指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年2月-2016年2月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院住院的乙型肝炎肝硬化患者共270例。其中男201例，女69例；年齡30～80歲，平均54.05歲。肝硬化診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。所有入選病例均為單純的乙型肝炎肝硬化患者，排除合并有甲型、丙型、丁型、戊型等肝炎病毒感染以及合并有酒精性肝病、自身免疫性肝病等其他肝病的患者。HBeAg陽(yáng)性乙型肝炎肝硬化患者124例，其中男92例，女32例；平均年齡（53.75±11.35）歲；HBeAg陰性肝硬化患者146例，其中男109例，女37例；平均年齡（54.49±10.76）歲。兩組患者的性別構(gòu)成比及年齡均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（見(jiàn)表1），具有可比性。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 儀器與試劑 HBsAg定量檢測(cè)系統(tǒng)為SYM-810時(shí)間辨熒光分析儀及試劑，由上海新波生物有限公司提供。HBV DNA檢測(cè)系統(tǒng)包含實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（quantitative real-time polymerase chain reaction,qRT-PCR）儀、乙型肝炎病毒核酸定量檢測(cè)試劑盒，由上海科華生物工程股份有限公司提供。

表1 一般資料比較

1.2.2 方法 采用滅菌的一次性真空帶蓋塑料管，抽取清晨空腹靜脈血，并分離血清，用TRFIA方法對(duì)患者進(jìn)行HBsAg、HBeAg定量檢測(cè)。HBV DNA標(biāo)本采集清晨空腹靜脈血3～5 ml，離心分離血清分裝于1.5 ml滅菌EP管，保存于-20℃冰箱備用，1周內(nèi)完成qRT-PCR檢測(cè)。

1.3 研究方法

采用回顧性分析方法，收集患者的一般資料及相關(guān)指標(biāo)，以HBeAg定量1.0 COI為界限將肝硬化患者分為HBeAg陽(yáng)性組和陰性組，分析兩組之間年齡、性別、乙肝表面抗原（HBsAg）、HBV DNA、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）的差異，然后按HBV DNA含量的多少分為低（＜103IU/ml）、中（103～105IU/ml）、高（＞105IU/ml）等3個(gè)等級(jí)滴度水平，統(tǒng)計(jì)HBeAg陽(yáng)性和陰性肝硬化患者的不同HBV DNA滴度水平的構(gòu)成比。HBV DNA的檢測(cè)值＜1 000 IU/ml時(shí)無(wú)法檢測(cè)，因此所有HBV DNA低于1 000 IU/ml的病例均記錄為500；HBsAg＞2 500 IU/ml無(wú)法檢測(cè)，所以所有的HBsAg定量值在2 500 IU/ml以上的病例被記錄為2 500。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料滿(mǎn)足正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2個(gè)樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25～P75）]表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。所有檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HBV定量及肝功能指標(biāo)比較

HBeAg陽(yáng)性組HBsAg、HBV DNA、ALT、AST含量與HBeAg陰性組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HBeAg陽(yáng)性組高于HBeAg陰性組；兩組間TBIL、ALB的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 HBV定量及肝功能指標(biāo)比較 M（P25～P75）

2.2 不同HBV DNA載量的構(gòu)成比比較

HBeAg陽(yáng)性組HBV DNA＜103IU/ml的患者占31.5%（39/124），HBV DNA 為 103～105IU/ml的患者占19.4%（24/124），均低于HBeAg陰性組的53.4%（78/146）和 26.7%（39/146）；HBeAg陽(yáng) 性 組 HBV DNA＞105IU/ml的比例為 49.2%（61/124），高于 HBeAg陰性組的19.9%（29/146），兩組間HBV DNA水平的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同HBV DNA載量的構(gòu)成比 例（%）

3 討論

肝硬化是我國(guó)目前常見(jiàn)的肝臟疾病，由各種不同類(lèi)型的慢性肝臟病變發(fā)展而來(lái)。在我國(guó)大多為肝炎相關(guān)性肝硬化，尤其是乙肝肝硬化最常見(jiàn)。調(diào)查顯示，肝硬化的病變進(jìn)展與HBV的持續(xù)反復(fù)感染有較大的相關(guān)性[6]。一般認(rèn)為反映HBV復(fù)制的最敏感的指標(biāo)是HBV DNA水平升高和HBeAg持續(xù)陽(yáng)性[7-8]，即HBeAg和HBV DNA含量的多少代表著HBV復(fù)制水平的高低和傳染性的大小。故當(dāng)慢性乙型肝炎患者血清中的HBeAg轉(zhuǎn)陰、HBV DNA含量降低以及肝功能有所改善后，可以判定患者病情趨于好轉(zhuǎn)。但事實(shí)上并不是所有出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的乙肝感染者的病情均好轉(zhuǎn)，而是有些人可能發(fā)展為肝硬化和原發(fā)性肝癌。有研究顯示[9-10]，HBeAg陰性的乙型肝炎患者比HBeAg陽(yáng)性患者發(fā)生肝硬化的風(fēng)險(xiǎn)要高。故本研究探討HBeAg陰性和陽(yáng)性乙型肝炎肝硬化患者體內(nèi)HBV載量及肝功能指標(biāo)的差異，從而預(yù)測(cè)其病情嚴(yán)重程度及預(yù)后。

近年來(lái)，HBeAg陰性的慢性乙肝感染者逐漸增多，一些患者發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換后體內(nèi)的HBV DNA仍在持續(xù)復(fù)制，肝組織損傷仍在加重。有研究顯示[11]，HBeAg陽(yáng)性肝硬化患者機(jī)體的炎癥程度較重，但肝硬化的程度輕，肝儲(chǔ)備功能較好，而HBeAg陰性肝硬化患者的肝臟病變程度則較重。在本研究中，HBeAg陽(yáng)性組乙型肝炎肝硬化患者的HBsAg、HBV DNA、ALT、AST等檢測(cè)指標(biāo)均高于HBeAg陰性組的患者。ALT主要存在于肝臟細(xì)胞的胞漿中，在肝臟發(fā)生炎癥時(shí)，肝細(xì)胞膜的通透性發(fā)生改變，ALT則會(huì)從肝細(xì)胞釋放到血液中，從而在血清中檢測(cè)到其升高，故本結(jié)果提示HBeAg陽(yáng)性肝硬化患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)明顯，與趙蔚等[11]研究結(jié)果一致。HBsAg是肝細(xì)胞核內(nèi)共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）轉(zhuǎn)錄翻譯的產(chǎn)物，它的測(cè)定能夠反映體內(nèi)病毒復(fù)制的水平，而且它的變化貫穿整個(gè)慢乙肝病程。在慢性乙肝病情進(jìn)展的不同階段，隨著病情程度的加重，HBsAg水平會(huì)逐漸降低[12]；同時(shí)，還有研究指出[13]，HBsAg定量水平隨著慢性乙型肝炎向肝硬化、肝癌的進(jìn)展而逐漸下降，并且和同一患者體內(nèi)檢出的HBV DNA的含量水平呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了HBeAg陰性肝硬化患者病情程度較重。TBIL反映肝臟的代謝功能，ALB反映肝臟的合成功能，兩組間這2個(gè)指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示肝臟的合成和代謝功能與HBV的復(fù)制水平無(wú)相關(guān)性。

HBeAg的轉(zhuǎn)陰往往伴隨HBV DNA含量的下降，但HBV DNA水平與病情嚴(yán)重程度并不一致，隨著肝臟病變程度的逐漸加重，血清HBV DNA的復(fù)制能力減弱，在HBV DNA持續(xù)陰性或保持低度復(fù)制的患者中，肝內(nèi)仍可有HBV復(fù)制[14]，部分患者的肝組織損傷仍在進(jìn)展。本研究結(jié)果顯示，HBeAg陰性組HBV DNA呈低、中水平復(fù)制，HBeAg陽(yáng)性組HBV DNA高度復(fù)制，與楊志勇等[15]的報(bào)道一致，這也證實(shí)HBV DNA復(fù)制水平與血清HBeAg呈正相關(guān)[16-18]。但HBeAg陰性組肝硬化患者HBV DNA為103～105IU/ml的比例高于HBeAg陽(yáng)性組患者，且HBV DNA＞105IU/ml的比例占19.9%，說(shuō)明HBeAg雖然轉(zhuǎn)陰，但是HBV并沒(méi)有停止復(fù)制，仍需積極抗病毒治療。

綜上所述，HBeAg陰性的乙肝肝硬化患者體內(nèi)HBsAg、HBV DNA、ALT、AST的含量均低于HBeAg陽(yáng)性患者，機(jī)體炎癥反應(yīng)較輕，但其體內(nèi)病毒復(fù)制并未停止，肝臟病變?nèi)栽谶M(jìn)展，肝硬化程度也逐漸加重，仍需積極抗病毒治療，并注意監(jiān)測(cè)體內(nèi)乙肝病毒的含量。

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