梁華杰 汪金平 萬 彬 楊秀環(huán) 朱 江

1.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨科，廣東清遠(yuǎn) 511500；2.廣東省清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院麻醉科，廣東清遠(yuǎn) 511500

脛骨中下段骨折是臨床創(chuàng)傷骨折最常見的骨折性疾病之一，其發(fā)病原因多為交通事故傷或摔傷所致[1-2]。由于脛骨解剖結(jié)構(gòu)的特性，皮下軟組織少，血供較少，因此骨折愈合較其他部位較難[3]。傳統(tǒng)脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，創(chuàng)傷較大，對(duì)脛骨血供的損傷也大，對(duì)骨折術(shù)后愈合影響較大。而且容易造成骨折術(shù)后的骨不連、感染甚至壞死等不良并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。隨著近年手術(shù)方式的改進(jìn)，經(jīng)皮微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（minimally invasive percutaneous plateosteosynthesis，MIPPO）技術(shù)開始運(yùn)用于脛骨骨折的治療，該術(shù)式具有創(chuàng)傷小，血供損傷小、愈合快等優(yōu)勢(shì)，逐步在臨床推廣[6-7]。本文即利用我院病例資源，探討MIPPO技術(shù)治療脛骨中下段骨折的優(yōu)勢(shì)，并與傳統(tǒng)術(shù)式進(jìn)行對(duì)比分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2013年9月～2017年9月治療的150例脛骨中下段骨折患者為本研究對(duì)象，按照患者手術(shù)方式不同分為MIPPO-LCP組（50例），LC-DCP組（50例），交鎖髓內(nèi)釘組（50 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均為脛骨中下段閉合性骨折；（2）根據(jù)骨折Gustilo分型，患者均為I型或II型骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者未接受上述方法行內(nèi)固定者；（2）患者因其他原因無法耐受手術(shù)者；（3）開放性骨折者。其中，MIPPO-LCP組50例中男35例，女15例，平均年齡（41.3±1.6）歲，受傷原因：摔傷17例，交通傷13例，砸傷11例，其他9例，I型35例，II型15例；LC-DCP組50例中男34例，女16例，平均年齡（43.3±1.3）歲，受傷原因：摔傷19例，交通傷14例，砸傷8例，其他9例，I型34例，II型16例；交鎖髓內(nèi)釘組50例中男33例，女17例，平均年齡（40.9±1.9）歲，受傷原因：摔傷16例，交通傷14例，砸傷13例，其他7例，I型37例，II型13例；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，所有患者均簽署知情同意書。三組患者在年齡、性別分布、受傷原因及骨折分型上等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 MIPPO-LCP組 完善術(shù)前檢查后，患者腰麻或全麻后，于C臂下行閉合復(fù)位并行暫時(shí)維持固定，選取合適的脛骨加壓鋼板并確定鋼板位置做好標(biāo)記。若遇較難實(shí)施閉合復(fù)位者，可行有限切開復(fù)位。于標(biāo)記處遠(yuǎn)側(cè)作一長約3cm切口，切開筋膜至脛骨，用剝離器分離骨與皮下組織，將鋼板循皮下插入貼緊脛骨，調(diào)整至滿意位置。用同一型號(hào)鋼板在外比對(duì)，確定螺釘位置，切開皮膚分離至鋼板并擰入螺釘鎖定鋼板。術(shù)后2d即可開始床上關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1月視骨痂生長情況決定是否負(fù)重訓(xùn)練。

1.2.2 交鎖髓內(nèi)釘組 患者腰麻或全麻后，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果，先行骨折閉合復(fù)位，并比照健側(cè)選取合適規(guī)格的髓內(nèi)釘。若遇較難實(shí)施閉合復(fù)位者，可有限切開復(fù)位。復(fù)位后，于脛骨平臺(tái)下方約1cm處開口，擴(kuò)髓并置入髓內(nèi)釘，遠(yuǎn)端擰入鎖釘，利用拔出器加壓骨折斷端后擰入近端鎖定釘。如有碎骨片移位嚴(yán)重，必要時(shí)采取可吸收縫線縫合固定于原位。術(shù)后2周可拄拐下地行康復(fù)鍛煉。

1.2.3 LC-DCP組 患者腰麻或全麻后，常規(guī)上止血帶、消毒。以骨折處為中心作切口，逐層打開皮膚及皮下組織，充分顯露骨折斷端處，進(jìn)行復(fù)位后采用有限接觸加壓鋼板進(jìn)行固定。傷口清洗后逐步關(guān)閉，并放置引流條。術(shù)后2d拔出引流，早期實(shí)施功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn)[8]

對(duì)比三組患者治療療效（其中治愈標(biāo)準(zhǔn)為：骨折端對(duì)位對(duì)線良好，有連續(xù)骨痂線通過，局部無明顯壓痛、叩擊痛，患肢無明顯縮短，成角＜5°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限＜15°，踝關(guān)節(jié)屈伸受限＜5°；好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)為：骨折端對(duì)位對(duì)線良好，骨折線模糊，局部無明顯壓痛、叩擊痛，患肢縮短＜2cm，成角5°～15°，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限30°～45°，踝關(guān)節(jié)屈伸受限10°～15°；未愈合標(biāo)準(zhǔn)為：骨折端對(duì)位對(duì)線較差，未見明顯骨痂生長?？傆行?（治愈人數(shù)＋好轉(zhuǎn)人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100%）；手術(shù)相關(guān)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長度；術(shù)后恢復(fù)情況，包括住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究中所有數(shù)據(jù)均使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)治療療效比較

MIPPO-LCP組患者總的治愈率為94.00%，髓內(nèi)釘組及LC-DCP組患者總的治愈率均為92.00%，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.154，P=0.695）。見表1。

表1 三組患者手術(shù)治療療效比較[n（%）]

2.2 三組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

三組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時(shí)間相比，MIPPO-LCP組最少，LC-DCP組最多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。LC-DCP組手術(shù)切口長度明顯長于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者手術(shù)相關(guān)情況比較（x ± s）

3 討論

脛骨解剖較表淺，較易觸及且骨質(zhì)較硬，容易被外力所損傷。脛骨中下段骨折為發(fā)生于交通事故和摔傷中的一類常見性的創(chuàng)傷性下肢骨折[9-10]。脛骨血供來源兩個(gè)方面，大部分來源于骨髓血管，少部分來源于骨膜[11]。脛骨骨折后，髓內(nèi)血管常遭到破壞，此時(shí)骨膜的血管供應(yīng)則變得很關(guān)鍵[12]。傳統(tǒng)手術(shù)方式對(duì)脛骨骨膜的損傷過大，同時(shí)對(duì)骨折端周圍軟組織也造成較大損傷，因此對(duì)脛骨骨折術(shù)后愈合影響較大。脛骨中下段骨折手術(shù)的目的是盡快患者小腿承重能力，降低患肢功能障礙風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

本研究以于我院治療的脛骨中下段骨折患者為研究對(duì)象，擬探討三種不同固定手術(shù)方式在治療中的優(yōu)劣比較，結(jié)果顯示：MIPPO-LCP組患者總的治愈率為94.00%，髓內(nèi)釘治療組及LC-DCP組治愈率均為92.00%，三組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這提示整體來看三種方式均能起到較好的固定作用，對(duì)手術(shù)最終結(jié)果影響不是很大，但是由于本研究納入例數(shù)限制，故結(jié)論可能具有局限性。三組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)中出血量相比，MIPPO技術(shù)占據(jù)最大優(yōu)勢(shì)，顯著少于其他兩組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。骨折愈合時(shí)間MIPPO技術(shù)也顯著短于傳統(tǒng)手術(shù)，表明微創(chuàng)技術(shù)對(duì)患者術(shù)后的康復(fù)和愈合著實(shí)有明顯的促進(jìn)作用，術(shù)中對(duì)患側(cè)脛骨骨皮質(zhì)損傷較小，骨小梁重建更容易，此外，MIPPO手術(shù)方式不同于傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)骨折斷端清理較少，對(duì)患側(cè)骨周圍軟組織及血管損傷小，故骨的恢復(fù)重建過程中可保證充足的營養(yǎng)供應(yīng)，血流通暢，毛細(xì)血管的新生也較快[15-16]。

綜上所述，MIPPO技術(shù)LCP內(nèi)固定治療閉合性脛骨中下段骨折具有較高的治愈率，手術(shù)創(chuàng)傷小，愈合時(shí)間快，術(shù)中出血量少，值得臨床推廣應(yīng)用。

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