葉先欽 鐘穗斌 莫建偉 劉 濱 鄭云龍

廣東省農墾中心醫(yī)院，廣東湛江 524000

急 性 心 肌 梗 死（acute myocardial infarction，AMI）是冠心病中最為嚴重的類型，常并發(fā)心律失常、心衰及休克[1]。這其中心梗并發(fā)心源性休克（cardiogenic shock，CS）又是最為兇險的一種臨床情況，是心梗中死亡率最高的并發(fā)癥[2]。主動脈球囊反搏（intra-aorticballoon pumping，IABP）是一種能夠改善心臟循環(huán)的輔助機械裝置，通過將反搏球囊置入主動脈內，提高冠狀動脈血流灌注，降低心臟后負荷，降低心肌氧耗，改善心功能，降低患者死亡率[3]。IABP已經長期在臨床應用，但目前對于該治療手段急診應用于AMI合并CS患者的搶救的合理性仍存在爭議，既往有研究表明，IABP應用于AMI合并CS患者中的搶救成功率是較低的[4]。本文通過回顧性分析我院ICU及心內科病房急診應用IABP搶救后再行PCI治療的AMI合并CS的病例，對比同時期直接急診行PCI搶救的AMI合并CS的病例，以期探討IABP應用于心梗合并心源性休克這一臨床急重癥的合理性及應用時機。

表1 兩組患者治療前后收縮壓、心率改善情況比較（x ± s）

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究選取我院綜合ICU（重癥醫(yī)學科）及心內科2013年1月～2016年12月收治的AMI合并CS患者共計201例為研究對象，根據不同的治療方案分為兩組。觀察組共97例，患者入院時先應用IABP進行治療，待病情穩(wěn)定后再行擇期PCI治療。其中女39例，男58例，年齡（53.8±4.39）歲，ST段抬高型（STMEI）心肌梗死93例，非ST段抬高型心肌梗死4例。對照組共104例，行急診PCI治療。其中女41例，男63例，年齡（54.2±3.89）歲，ST段抬高型（STMEI）心肌梗死98例，非ST段抬高型心肌梗死6例；兩組患者在年齡、性別及心梗類型方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。以上所有進入研究的病例均無心梗其他并發(fā)癥，包括室間隔穿孔、嚴重的瓣膜反流、心臟破裂。

1.2 診斷標準

1.2.1 急性心肌梗死的診斷標準 肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）增高或增高后降低，期間至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99%同時具有下列至少1項：（1）心肌缺血臨床表現(xiàn)；（2）心電圖新出現(xiàn)的心肌缺血改變，ST段改變或左束支傳導阻滯；（3）心電圖出現(xiàn)病理性Q波；（4）影像學證據提示新出現(xiàn)的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常。

1.2.2 心源性休克的診斷標準 出現(xiàn)器官低灌注表現(xiàn)：如少尿、煩躁、四肢厥冷等；心臟Killip分級Ⅳ級；收縮壓≤90mm Hg或在排除低血容量的前提下必須應用血管收縮劑維持血壓超過半小時[5]。

1.3 治療方法及觀察指標

兩組均急性心梗合并心源性休克標準治療方案的基礎上采取進一步的治療，其中觀察組先予以IABP置入，后再根據患者病情給予急診或擇期PCI治療。對照組給予急診PCI治療。IABP治療方法：無菌條件下予以穿刺點局麻，Seldinger技術進行股動脈穿刺，送入導絲、擴皮后植入IABP鞘。根據患者身高選擇合適的IABP球囊導管，球囊導管植入成功后連接主動脈球囊反搏機，以心電觸發(fā)模式1∶1起搏，如患者合并房顫則應用壓力觸發(fā)起搏。IABP球囊導管一般留置1 ～ 2周，留置期間終止搏動不超過30min。應用期間常規(guī)低分子肝素抗凝，并每日應用肝素鹽水導管腔沖管。經治療后觀察兩組治療前后平均動脈壓、心率、尿量的變化情況，統(tǒng)計兩組的心血管事件發(fā)生情況，患者死亡情況，并計算死亡率（死亡例數(shù)占本組例數(shù)的百分比）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用統(tǒng)計學軟件SPSS21.0版對數(shù)據進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后收縮壓、心率、尿量指標改善情況比較

治療前觀察組和對照組的收縮壓、心率、尿量情況均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。經上述治療后這些指標況均較治療前有所改善，但觀察組的改善情況優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1～2。

表2 兩組患者治療前后尿量改善情況比較（x ± s ，mL/h）

2.2 兩組患者治療后心血管事件及死亡率比較

經過治療后觀察組心血管事件發(fā)生率為8.25%，低于對照組的25.96%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組死亡率為5.15%，低于對照組的8.65%，在死亡率的對比方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療后心血管事件及死亡率比較

3 討論

心源性休克是急性心肌梗死最嚴重的并發(fā)癥，即便不少患者雖能采取及時、多元化的治療措施進行搶救，目前心源性休克仍是急性心肌梗死最為主要的死亡原因[6]。因此AMI合并CS的治療，一直是心內科及重癥醫(yī)學科學者研究的重點。

IABP作為一種輔助改善主動脈血流、改善心肌灌注的機械性治療措施，從上世紀70年代就開始應用于AMI和CS[7]。它可以起到改善舒張期冠脈血供，減輕左室負荷，降低氧耗量的作用，可以有效改善血流動力學[8]。另有研究表明，IABP通過改善主動脈血供，進一步提高了腎、腦等大器官的有效灌注、在AMI合并CS時，可以起到糾正酸中毒、維持內環(huán)境穩(wěn)態(tài)，保護大器官功能，達到糾正休克，增加灌注[9]，提高搶救成功率的目的。因此有學者認為，IABP是AMI合并CS患者應用的的適應征[10]。有薈萃分析提示，IABP用于AMI合并CS患者具有良好的效果[11]。但也有隨機、多中心研究針對應用IABP對AMI合并CS患者治療的研究結果表明：盡管經過早期的血管重建及完全規(guī)范化的治療措施，IABP輔助治療也并沒有降低患者的死亡率[12]。本研究認為，入選人群的本身疾病程度的差異及血管重建的效果的不同可能是造成結果差異的原因。心肌梗死后影響心臟節(jié)段性功能損傷使導致心輸出量下降，進一步影響其他臟器灌注，影響其功能，心肌梗死患者死于肺炎、呼衰、腎衰等心臟外器官并發(fā)癥者不在少數(shù)[13]。臨床上AMI合并CS的患者本身來診的時間不同，有些患者延遲就診，患者和家屬對本疾病的認識程度也參差不齊，但在本次的研究中，觀察組和對照的病例在一般資料方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在治療后的生命體征改善情況上經IABP植入后，患者的平均脈壓、尿量、心率改善情況均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義。此外在死亡方面，盡管兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但置入IABP患者的死亡率仍低于對照組的8.95%，這可能與CS后組織灌注不足[14]，長期的低灌注更易并發(fā)其它系統(tǒng)的功能障礙如呼吸衰竭、腎功能衰竭等臨床情況有關。另外，在其他心臟事件的發(fā)生方面，IABP組心絞痛、心衰、心梗的發(fā)生率為8.25%顯著低于對照的25.96%，且差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這也提示早期置入IABP可以改善心臟血供，減少其他心臟事件的發(fā)生，這也可能同觀察組死亡率較低相關。IABP在臨床上的操作相對簡單，但也有其自身的并發(fā)癥，例如動脈損傷、穿刺點血腫、假性動脈瘤、感染[15]等等，但這些并發(fā)癥發(fā)生率低且均相對處理簡單，因此在本研究中并未進行單獨探討。

綜上對于AMI并發(fā)CS的患者應用IABP治療具可以改善患者的平均動脈壓、心率及尿量，并有效降低心臟事件的發(fā)生率，在臨床上具有一定的治療意義。

[1] 林涌波.主動脈球囊反搏術治療心血管重癥的療效分析[J].內科急危重癥雜志，2015（5）：356-358.

[2] 宋蕾，丁蕊.老年大面積急性心肌梗死行PCI患者早期使用主動脈球囊反搏（IABP）安全性、有效性及預后分析[J].醫(yī)學影像學雜志，2015（8）：1365-1369.

[3] 付娟娟，光雪峰，張川蕘，等.主動脈球囊反搏在急性下壁心肌梗死合并心源性休克患者的臨床應用[J].昆明醫(yī)科大學學報，2015（8）：43-45.

[4] 陳春林，何秀媚.主動脈球囊反搏術在PCI術后慢血流和無復流中的應用[J].海南醫(yī)學院學報，2015（7）：939-941.

[5] 湯華，傅廣，黃樹斌，等.無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合主動脈球囊反搏治療心肌梗死伴心源性休克的療效觀察[J/OL].中國臨床保健雜志，2015（3）：308-310.

[6] 劉宏偉，吳雪萍，趙曉寧，等.主動脈球囊反搏及聯(lián)合機械通氣治療心源性休克的比較[J].中華保健醫(yī)學雜志，2016（3）：196-199.

[7] 池銳彬，周卉芬，葉銓秋，等.重癥加強病房床旁安置主動脈球囊反搏泵的安全性分析[J/OL].臨床急診雜志，2017（5）：390-392.

[8] 肖紅艷，劉彬，危宇，等.主動脈球囊反搏聯(lián)合血液凈化治療心臟瓣膜病術后心源性休克的臨床研究[J].內科急危重癥雜志，2016，（1）：38-40.

[9] 郭自同，沈鑫，穆葉賽，等.高危冠心病患者在介入治療時預防性置入主動脈球囊反搏的療效觀察[J].中國介入心臟病學雜志，2017，（5）：266-270.

[10] 劉學路，孟永.老年急性心肌梗死合并心源性休克患者經皮冠狀動脈介入術后聯(lián)合應用主動脈球囊反搏對術后的影響 [J].中國老年學雜志，2016，（24）：6114-6116.

[11] 孫恕，邱麗紅，張永庚，等.主動脈球囊反搏術治療急性心肌梗死合并心源性休克的臨床研究[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2016，（25）：4-7.

[12] 彭安洋，沈萬貴，劉東育.IABP治療急性心肌梗死伴心源性休克的應用及觀察[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術學院學報，2016，（4）：62-63.

[13] 林仁華，李顯剛，楊志敏，等.主動脈球囊反搏在急性心肌梗死并心源性休克患者中應用體會[J].中國實用醫(yī)藥，2016，（22）：39-40.

[14] 裘毅鋼，李田昌，陳宇，等.急性心肌梗死并心源性休克患者早期主動脈內球囊反搏聯(lián)合急診介入的療效觀察[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2014，（7）：594-597.

[15] 吳霞，王學發(fā)，楊博，等.IABP用于老年女性糖尿病患者AMI合并CS的療效觀察[J].中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2014，（7）：662-663.