黃秦邶 林堅(jiān)真 董 明

廣東省海豐縣中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)傷整形外科，廣東海豐 516400

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，各種交通事故的頻發(fā)，導(dǎo)致臨床足部、手部、小腿等軟組織缺損患者越來(lái)越多，其屬于臨床手足外科常見(jiàn)疾??；該病癥主要由高強(qiáng)度外力撞擊造成。目前，臨床中皮瓣移植修復(fù)術(shù)是治療該病癥的主要方法，其治療效果已被臨床證實(shí)[1]。但患者若治療不當(dāng)或不能及時(shí)接受治療，對(duì)患者功能障礙與患側(cè)感覺(jué)等造成嚴(yán)重影響，甚至造成患者肢體功能永久性喪失，對(duì)其生活質(zhì)量、心理健康造成嚴(yán)重不良影響[2]。本次研究，對(duì)我院33例患者實(shí)施穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療，臨床效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩入研究對(duì)象為我院整形外科2016年5月～2017年5月收治的67例軟組織缺損患者，本組患者均經(jīng)X線或CT、臨床病癥、實(shí)驗(yàn)室等確診；應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法，并經(jīng)倫理委員會(huì)通過(guò)將本組67例患者分為觀察組33例與對(duì)照組34例，對(duì)照組中，男24例，女10例，年齡16～60歲，平均（35.4±9.2）歲，損傷長(zhǎng)徑9.8～31.5cm，平均（16.4±3.2）cm，損傷寬徑 2.9～ 10.2cm，平均（6.4±2.2）cm；觀察組中，男25例，女8例，年齡18～61歲，平均（36.4±8.8）歲，損傷長(zhǎng)徑 10.2～ 31.8cm，平均（16.7±3.6）cm，損傷寬徑 2.6～ 11.2cm，平均（6.5±2.3）cm。本組67例患者致病因素：車(chē)禍傷13例、絞扎傷15例、機(jī)器壓扎傷17例，銳器割傷22例。兩組一般資料比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者致傷時(shí)間超過(guò)48h；（2）合并有嚴(yán)重性肝、腎、心臟等器官性疾病。

1.2 方法

對(duì)照組接受帶蒂皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療，給予患者硬膜外麻醉出后，實(shí)施扎氣囊止血，對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行清理，促Ⅰ期愈合，患者病情穩(wěn)定后，對(duì)其實(shí)施修復(fù)術(shù)治療；根據(jù)患者臨床病情、受傷大小、形態(tài)、面積等，及超聲檢測(cè)結(jié)果，帶蒂皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)根據(jù)軸型帶、帶筋膜、腹帶、胸等部位進(jìn)行確定，再對(duì)患者進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，皮瓣面積大于缺損面積的20%左右，切開(kāi)皮膚及皮下組織，將皮瓣由深筋膜淺層連根掀起，仔細(xì)修建皮下組織，盡量保留蒂部皮下組織，切取余下皮瓣組織，并對(duì)其實(shí)施移植、修復(fù)及術(shù)后相應(yīng)處理等。

觀察組則接受穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療，采用扎氣囊止血及硬膜外麻醉給予患者處理，并對(duì)傷口進(jìn)行清潔處理，盡量保留血管、神經(jīng)組織下實(shí)施促1期愈合處理；患者病情穩(wěn)定后，進(jìn)行皮瓣設(shè)計(jì)，根據(jù)受傷大小、形態(tài)、面積等患者實(shí)際病情，及超聲檢測(cè)結(jié)果，動(dòng)脈穿支皮瓣的旋轉(zhuǎn)軸與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)根據(jù)游離腹股溝、游離胸臍、游離股前外等部位確定，相比于缺損面積皮瓣面積多出20%左右，逐一切開(kāi)皮膚、皮下組織，將皮瓣由深筋膜淺層連根掀起，并進(jìn)行仔細(xì)重建，于皮瓣前緣做切口，向后游離皮瓣并緊貼深筋膜直至內(nèi)側(cè)緣，動(dòng)脈皮瓣支進(jìn)入皮瓣確認(rèn)找到后，于內(nèi)側(cè)機(jī)間隙位置將前后切口匯合，對(duì)皮瓣血運(yùn)情況進(jìn)行觀察，將結(jié)扎血管切斷，將2～3cm深筋膜保留，對(duì)血管蒂進(jìn)行保護(hù)，完成皮瓣切取后，行明道或暗道轉(zhuǎn)移至受創(chuàng)面，修復(fù)滿意并確認(rèn)后，對(duì)其實(shí)施縫合、固定、包壓等處理，術(shù)畢。兩組患者均給予患者相應(yīng)抗菌、抗血管痙攣、抗凝血等藥物支持。且10d更換一次敷料，術(shù)后1周對(duì)皮瓣存活情況進(jìn)行復(fù)查，并給予患者初級(jí)訓(xùn)練；術(shù)后2周拆線，并給予患者加強(qiáng)訓(xùn)練，促使其康復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)及療效觀察

術(shù)后2周，對(duì)兩組患者均實(shí)施常規(guī)拍照，并對(duì)修復(fù)區(qū)外形、色澤、質(zhì)地等進(jìn)行觀察；并對(duì)皮瓣感覺(jué)功能進(jìn)行該評(píng)估分級(jí)，評(píng)估方式使用英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)感覺(jué)功能分級(jí)[4]實(shí)施評(píng)估，分級(jí)為：S0：皮瓣無(wú)色澤、缺失感覺(jué)功能；S1：皮瓣深感覺(jué)正常；S2：皮瓣部分保護(hù)性感覺(jué)、痛覺(jué)、淺觸覺(jué)等正常，但存在感覺(jué)過(guò)敏；S3：皮瓣在S2基礎(chǔ)上，不存在感覺(jué)過(guò)敏；S3+：皮瓣位置分辨力、定力良好，且再S3基礎(chǔ)上；S4：皮瓣感覺(jué)功能恢復(fù)正常。對(duì)皮瓣、皮紋等排汗能力，通過(guò)強(qiáng)光照射評(píng)估。兩組患者治療效果評(píng)估，優(yōu)：皮瓣存活，排汗功能、運(yùn)動(dòng)功能均正常，皮瓣健側(cè)、外形、色澤等基本一致，感覺(jué)功能評(píng)級(jí)S3及以上；良：皮瓣存活，感受功能評(píng)級(jí)為S1～S2，皮瓣排汗與運(yùn)動(dòng)功能輕度受礙，健側(cè)與外形對(duì)比有輕微褶皺，受皮色澤呈缺血狀或輕度暗紅；差：皮瓣死亡或存活，感覺(jué)功能評(píng)級(jí)需重新皮瓣移植或S0，患者排汗與運(yùn)動(dòng)功能?chē)?yán)重受礙，皮瓣呈現(xiàn)嚴(yán)重缺血，且畸形等。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。并對(duì)比兩組不良反應(yīng)情況。并觀察兩組手術(shù)各項(xiàng)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本此研究，數(shù)據(jù)分析使用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，組間計(jì)量資料差異用t檢驗(yàn)，使用（±s） 表示；組間計(jì)數(shù)資料差異使用χ2檢驗(yàn)，使用（%）表示，P＜0.05則組間差異對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

兩組經(jīng)術(shù)后2周治療效果對(duì)比，對(duì)照組優(yōu)良率低于觀察組，組間優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)手術(shù)治療后比較分析兩組療效[n（%）]

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組愈合時(shí)間、出血量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（x ± s）

表3 兩組并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

術(shù)后兩組并發(fā)癥對(duì)比，觀察組發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表3。

3 討論

人體的手、足、四肢等部位較為特殊，其皮膚較薄、皮下脂肪較少，極易因外界因素導(dǎo)致皮膚缺損，再加之特殊的解剖結(jié)構(gòu)，植皮成活率較低，創(chuàng)面不易愈合，對(duì)其功能影響較大，同時(shí)皮瓣植入要求較多，如血供良好、感覺(jué)、相應(yīng)功能、耐壓等功能。目前，臨床中治療該病癥的主要方法是皮瓣植入治療，根據(jù)唐洪濤等[3]研究指出，作為軟組織損傷最常用供區(qū)皮瓣，帶蒂皮瓣具有可供選擇面積大、隱蔽性強(qiáng)、管徑粗、皮瓣血管蒂恒定等優(yōu)點(diǎn)，但該供區(qū)皮瓣因其存在旋轉(zhuǎn)困難、蒂部寬大等，易出現(xiàn)接洽不完善情況，對(duì)受區(qū)功能、外觀等造成影響[4-5]。

穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)不僅擁有良好的移植成功率，同時(shí)還具備諸多優(yōu)點(diǎn)，如：（1）可對(duì)皮瓣供區(qū)的重要皮神經(jīng)、主干靜脈、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、深筋膜、肌肉等良好保留，不影響皮瓣感覺(jué)功能與運(yùn)動(dòng)功能[6]。（2）皮瓣薄，對(duì)受區(qū)功能恢復(fù)、外形等均較佳。（3）可根據(jù)臨床情況，靈活設(shè)計(jì)；同時(shí)全身皮膚穿支多，可根據(jù)臨床情況選擇最佳皮瓣供區(qū)[7-8]。（4）直接縫合皮瓣供區(qū)創(chuàng)口，對(duì)外觀影響較小[9-10]。（5）皮瓣攜帶源血管可對(duì)受區(qū)血管的連續(xù)性進(jìn)行重建，對(duì)肢體遠(yuǎn)端血供不影響。（6）可降低皮瓣切取面積，且皮瓣解剖微創(chuàng)化，手術(shù)損傷較低，有助于術(shù)后恢復(fù)[11-12]。本次研究，結(jié)果顯示，觀察組治療優(yōu)良率96.97%高于對(duì)照組70.59%，而術(shù)后不良并發(fā)癥低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組愈合時(shí)間、出血量指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間高于對(duì)照組（P＜0.05）；提示，穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)對(duì)治療軟組織損傷效果顯著，與陳實(shí)等[13]研究結(jié)果基本一致。此外，經(jīng)本次深入研究，臨床中需注意：解剖穿支需較多時(shí)長(zhǎng)；術(shù)中若無(wú)法穿支導(dǎo)致解剖失敗，需改用其他方法；顯微外科技術(shù)對(duì)術(shù)者專業(yè)能力要求較高；因穿支細(xì)小，對(duì)扭曲、牽拉發(fā)生率高，易誘發(fā)血管痙攣等[14-15]。

綜上所述，臨床中對(duì)于軟組織損傷患者可首先選用穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)治療，其具有術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥低、效果顯著等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

[1] 武艷云， 孟慶芳. 穿支皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損術(shù)的圍手術(shù)護(hù)理 [J]. 貴州醫(yī)藥， 2016， 40（10）：1113-1114.

[2] 吳雙軍， 趙明興. 皮瓣移植修復(fù)手指近中節(jié)軟組織缺損的療效觀察 [J]. 中國(guó)骨傷， 2016， 29（11）：1053-1057.

[3] 唐洪濤， 李采寧， 王沖，等. 帶蒂脛骨皮瓣移植修復(fù)小腿創(chuàng)傷性感染性骨和軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2015， 38（5）：428-431.

[4] 艾名洋， 陳峰， 宋維永，等. 穿支皮瓣移植修復(fù)術(shù)對(duì)軟組織缺損患者并發(fā)癥的影響[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程， 2017，24（3）：389-390.

[5] 莫勇軍， 譚海濤， 楊克勤，等. 數(shù)字化技術(shù)輔助股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)四肢軟組織缺損24例[J]. 中華顯微外科雜志， 2015， 38（6）：592-595.

[6] 宋力， 幸超峰， 沈立云，等. 游離腓淺動(dòng)脈單一穿支皮瓣移植修復(fù)前足中小皮膚軟組織缺損[J]. 臨床外科雜志， 2014， 22（1）：53-55.

[7] 陽(yáng)晟， 唐哲明， 梁祖建，等. 股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)小腿及足部軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志， 2012， 35（3）：226-227.

[8] 張連雙， 任志勇， 史迅. 吻合感覺(jué)神經(jīng)穿支皮瓣移植修復(fù)足跟部軟組織缺損[J]. 中國(guó)矯形外科雜志， 2013， 21（16）：1681-1683.

[9] 顧榮， 王海文， 江新民，等 . 髂腹股溝穿支皮瓣移植修復(fù)四肢皮膚軟組織缺損[J]. 中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志，2017， 35（2）：211-216.

[10] 壽建國(guó)， 張繼東. 不帶筋膜一期修薄的股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復(fù)四肢遠(yuǎn)端軟組織缺損[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志， 2013， 28（1）：93-94.

[11] 歐迪軍， 林陽(yáng). 股前外側(cè)逆行島狀穿支皮瓣移植修復(fù)小腿中上部皮膚軟組織缺損[J]. 中華顯微外科雜志，2013， 36（2）：169-170.

[12] 唐舉玉， 杜威， 宋達(dá)疆，等. 胸背動(dòng)脈穿支皮瓣移植修復(fù)不同部位皮膚軟組織缺損16例[J]. 中華整形外科雜志， 2013， 29（3）：178-180.

[13] 陳實(shí)， 邱志龍， 顏翼，等 . 游離超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)足踝皮膚軟組織缺損[J]. 中國(guó)矯形外科雜志，2016， 24（14）：1340-1343.

[14] 鮑根強(qiáng)， 肖春來(lái)， 王泉，等. 游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)手或足部軟組織缺損[J]. 河北醫(yī)藥， 2016， 38（18）：2802-2804.

[15] 孫濤， 王曉峰， 周堅(jiān)龍，等 . 胸背動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損35例[J]. 中華顯微外科雜志，2016， 39（3）：221-224.