官冬娣 陳新玉 潘佩玲

廣東省翁源縣人民醫(yī)院，廣東翁源 512600

危重癥患者病情嚴(yán)重，加之大部分患者受到外科手術(shù)治療、創(chuàng)傷以及出血等多種因素的影響，身體消耗量巨大，造成其免疫功能下降，營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)重不足，各器官功能紊亂，進(jìn)而導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染、應(yīng)激性潰瘍等多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，這對(duì)患者的健康恢復(fù)，甚至生命安全造成了極大的威脅[1]。為進(jìn)一步探究危重癥患者留置空腸營(yíng)養(yǎng)管的效果，我院特開展了相應(yīng)研究，并總結(jié)了護(hù)理干預(yù)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月～2017年12月期間來(lái)我院接受治療的124例危重癥患者臨床資料，經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組，每組62例，研究組包括男48例，女14例，年齡16～89歲，平均年齡（53.3±13.3）歲。疾病分類：其中腦出血23例，肺炎3例，重型顱腦損傷16例，腦梗塞14例，COPD 3例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，心源性休克1例。對(duì)照組包括男45例，女17例，年齡17～87歲，平均（55.4±4.6）歲。疾病分類：其中腦出血22例，肺炎5例，重型顱腦損傷14例，腦梗塞15例，COPD 1例，多發(fā)性創(chuàng)傷3例，心源性休克2例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組護(hù)理中行胃管，清醒患者呈坐位，昏迷患者呈枕平臥位，頭部后仰。清潔鼻腔，測(cè)量胃管長(zhǎng)度，采用液體石蠟為胃管進(jìn)行潤(rùn)滑，選定通暢鼻腔插入胃管，若患者清醒可在胃管置入15cm左右時(shí)進(jìn)行吞咽動(dòng)作以便胃管推進(jìn)，昏迷患者需將其頭部托起，下頜逐漸靠近胸骨柄后緩慢置入胃管?？刹扇÷犜\器方式確定胃管是否插入胃內(nèi)。在患者頰部和鼻翼處粘貼膠布以固定胃管。并使用紗布將胃管末端包裹以防滑落。

研究組在幽門后置管早期實(shí)施空腸營(yíng)養(yǎng)管聯(lián)合護(hù)理干預(yù)，具體方法：由醫(yī)生及護(hù)士床旁徒手置管，無(wú)需移動(dòng)患者，使用美國(guó)進(jìn)口CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管，床旁單人徒手操作，置管前予靜脈推注胃復(fù)安10mg，10min后緩慢插入CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管，途中采用聽診法、吸引術(shù)、真空試驗(yàn)、導(dǎo)絲回抽試驗(yàn)聯(lián)合確定導(dǎo)管位置，插入體內(nèi)的長(zhǎng)度一般85～120cm，最后行床旁腹部平片定位，證實(shí)導(dǎo)管在幽門后，即行幽門后喂養(yǎng)。喂養(yǎng)液使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑（整蛋白、纖維型）500mL持續(xù)鼻飼，起初20mL/h，逐步增至40～60mL/h，根據(jù)病情需要隨時(shí)調(diào)整。喂養(yǎng)液灌注需要加熱器與輸液器，需與營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行直接連接，經(jīng)加熱（35～37℃）后勻速滴注。

護(hù)理方法：（1）置管護(hù)理，護(hù)理人員需以患者的病情及胃腸情況調(diào)配喂養(yǎng)液，適當(dāng)時(shí)間加入一些有營(yíng)養(yǎng)的流食，如魚湯、雞湯等。若患者無(wú)意識(shí)障礙，可主動(dòng)配合時(shí)可滴注溫度適當(dāng)?shù)奈桂B(yǎng)液，并指導(dǎo)患者自行吞咽，若患者存在嚴(yán)重焦慮情況可滴注鎮(zhèn)靜藥物，若患者處于昏迷狀態(tài)，則直接通過(guò)營(yíng)養(yǎng)管將喂養(yǎng)液導(dǎo)入給患者。（2）后期護(hù)理，完成置管后，為患者生命體征進(jìn)行觀察，營(yíng)養(yǎng)管用碟型膠布固定于鼻翼，外露部分用高舉平臺(tái)法固定于臉頰或耳垂，以防管道拖出。定時(shí)使用酒精擦拭營(yíng)養(yǎng)管口附近皮膚，使用溫開水對(duì)管腔進(jìn)行沖洗，避免堵塞?；颊甙l(fā)生嗆咳、返流等情況應(yīng)及時(shí)吸出痰液，避免窒息。用聽診法聽氣過(guò)水聲，判斷喂養(yǎng)管末端的位置，確定喂養(yǎng)管在十二指腸或空腸。喂養(yǎng)液滴注速度和劑量應(yīng)嚴(yán)格控制避免腹脹或腹瀉等。

1.3 觀察指標(biāo)[2]

記錄兩組患者的住院時(shí)間以及臨床預(yù)后情況，預(yù)后情況可分為治愈，即置管后患者臨床癥狀完全消失，各項(xiàng)功能恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)，即置管后患者臨床癥狀有所改善，部分患者出院、轉(zhuǎn)院，另一部分患者繼續(xù)接受后續(xù)治療；死亡，即置管后對(duì)患者病情控制效果不佳，患者經(jīng)治療后仍舊死亡。良好預(yù)后包括治愈率及好轉(zhuǎn)率之和。記錄兩組患者置管后不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括腹脹、腹瀉、返流、誤吸、呼吸機(jī)肺炎等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

將本次研究數(shù)據(jù)輸入統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS18.0表格中，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

置管后研究組平均住院時(shí)間（36.5±4.1）d，對(duì)照組平均住院時(shí)間（45.5±4.6）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=11.5005，P ＜ 0.05）。

2.2 兩組患者臨床預(yù)后比較

研究組預(yù)后結(jié)果相比對(duì)照組顯著更確切，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床預(yù)后情況比較

2.3 兩組患者置管后不良反應(yīng)比較

置管后研究組患者不良反應(yīng)發(fā)生率4.84%，對(duì)照組置管后不良反應(yīng)發(fā)生率19.35%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者置管后不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

營(yíng)養(yǎng)支持在臨床治療中具有較為廣泛的應(yīng)用，由于其價(jià)格相對(duì)低廉，易被廣大患者所接受，同時(shí)其的應(yīng)用與人體的生理機(jī)能相符合，可在疾病早期實(shí)施，對(duì)腸黏膜萎縮等并發(fā)癥具有良好的抑制作用[4]，并且營(yíng)養(yǎng)支持能夠?qū)颊吣c道菌群失調(diào)、器官功能衰竭等情況進(jìn)行有效規(guī)避，促使患者失調(diào)的電解質(zhì)水平恢復(fù)正常[5]，這對(duì)患者的病情控制具有重要的意義。以往采取胃管給予營(yíng)養(yǎng)支持，但是該種方法對(duì)患者產(chǎn)生的不良影響較大，置管后患者易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、因誤吸造成窒息等情況，因此應(yīng)用效果較差。本研究中，對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)胃管營(yíng)養(yǎng)支持，結(jié)果顯示該組患者不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)19.35%，且臨床療效僅為72.58%。

危重癥患者存在較高的誤吸和返流風(fēng)險(xiǎn)，因此營(yíng)養(yǎng)支持治療多選擇小腸營(yíng)養(yǎng)，這就需要放置空腸營(yíng)養(yǎng)管[6]?？漳c營(yíng)養(yǎng)管的置入途徑完美遵循了腸道功能存在，又可對(duì)其進(jìn)行利用的原則，臨床中空腸營(yíng)養(yǎng)管的置入方式較多，包括手法盲查、X線視野輔助等。研究組患者采取了盲插法，該種置管成功率較高，操作簡(jiǎn)便，而且該種插管方式無(wú)需搬動(dòng)患者，減少危重癥患者在搬動(dòng)過(guò)程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，同時(shí)大大降低了患者的痛苦感受以及醫(yī)療費(fèi)用，因此大部分置管患者會(huì)選擇該方式[7-8]。同時(shí)本次研究中研究組選取的美國(guó)進(jìn)口CORFLO胃腸營(yíng)養(yǎng)管，具有刺激性小，管體結(jié)實(shí)及不易堵管的優(yōu)點(diǎn)，安全性更高。此外插管患者需要注意其營(yíng)養(yǎng)管的保養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理工作中需要注意定時(shí)檢查患者營(yíng)養(yǎng)管的具體刻度變化情況，為患者提供喂養(yǎng)、喂藥以及進(jìn)行管道沖洗時(shí)需要使用注射器進(jìn)行，一般采取容量為50mL的注射器。每次進(jìn)行喂藥及喂養(yǎng)前需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行沖洗和殘余物質(zhì)祛除，以保證喂養(yǎng)的安全性以及有效性。

危重癥患者采取空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的效果良好，讓食物經(jīng)由患者的腸道直接給予其營(yíng)養(yǎng)供給，能夠有效改善患者受創(chuàng)的門靜脈循環(huán)系統(tǒng)功能，使患者的腸道功能得到恢復(fù)，特別是該種方式能夠給予腸道氧氣和血液的充分供給，促進(jìn)患者的腸道蠕動(dòng)，增加腸道激素以及免疫球蛋白釋放量，對(duì)患者的腸黏膜滲透性進(jìn)行良好改善，使患者的腸黏膜屏障功能恢復(fù)正常[10-12]。

在實(shí)施危重癥患者空腸營(yíng)養(yǎng)管治療過(guò)程中需要輔以有效的、具有針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)以鞏固治療效果，在患者的護(hù)理過(guò)程中需要對(duì)喂養(yǎng)液進(jìn)行正確選擇和置入方式，保證喂養(yǎng)液的滴注速度和劑量在合理范圍內(nèi)，避免患者發(fā)生惡心嘔吐、腹脹腹瀉、誤吸甚至返流等不良反應(yīng)[13-16]，以此提升營(yíng)養(yǎng)管的置入效果，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。此外為患者實(shí)施口腔護(hù)理，保證口腔清潔，以及造瘺管附近皮膚的清潔以降低感染率。同時(shí)改善營(yíng)養(yǎng)管固定方式，并使用溫開水灌注營(yíng)養(yǎng)管以保證營(yíng)養(yǎng)管的穩(wěn)定性，以及減少營(yíng)養(yǎng)管堵塞，若已經(jīng)發(fā)生堵管現(xiàn)象，可再加碳酸氫鈉沖管或封管，進(jìn)而提升營(yíng)養(yǎng)管的效果。

研究組患者經(jīng)過(guò)空腸管行營(yíng)養(yǎng)支持治療和護(hù)理后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其不良反應(yīng)發(fā)生率4.84%相比對(duì)照組顯著更低，臨床療效87.10%相比對(duì)照組顯著更高，提示了該種方式值得在臨床中推廣和應(yīng)用。

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