徐海玲

廣東省揭陽市人民醫(yī)院兒科三區(qū)，廣東揭陽 522000

過敏性紫癜（HSP）是兒童時(shí)期最常見的血管炎之一，以非血小板減少性紫癜、關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛、腹痛、胃腸道出血及腎炎為主要臨床表現(xiàn)[1]。常引起多系統(tǒng)臟器的損傷，尤其是腎臟的損傷最為常見且嚴(yán)重，嚴(yán)重影響患兒生存質(zhì)量。相關(guān)研究報(bào)道也顯示[2-3]，小兒過敏性紫癜合并腎臟受損高達(dá)20%～60%，紫癜性腎炎的受累程度及治療效果對患者預(yù)后具有重要意義。常規(guī)抗紫癜治療效果往往不理想，研究顯示肝素可抑制腎小球系膜及內(nèi)皮細(xì)胞的增生，抗炎活性佳，而其在紫癜性腎炎的預(yù)防價(jià)值研究報(bào)道則較少。本研究觀察2016年6月～2017年6月我院小劑量肝素預(yù)防小兒紫癜性腎炎的臨床價(jià)值，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2016年6月～2017年6月我院收治的42例過敏性紫癜患兒，隨機(jī)分為兩組，各21例。試驗(yàn)組男13例，女8例；年齡3～11歲，平均（5.7±0.7）歲；病程2.3～32個(gè)月，平均（12.4±2.5）個(gè)月；對照組男11例，女10例；年齡3～10歲，平均（5.6±0.6）歲；病程2.0～34個(gè)月，平均（12.6±2.4）個(gè)月；入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《兒童過敏性紫癜循證診治建議》（2013）中HSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）無急慢性腎炎疾病者；（3）無心肝肺臟器功能障礙者；（4）無全身出血傾向者；（5）臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并全身出血傾向者；（2）心、肺、腎等臟器功能障礙者；（4）臨床資料不完整或失訪者；（5）合并其他原發(fā)或繼發(fā)性腎病患兒。兩組患兒均有典型可觸性紫癜樣皮疹，其中伴有腹部癥狀者治療組14例，對照組13例；伴有關(guān)節(jié)痛者治療組18例，對照組15例。兩組在性別、年齡、病程、疾病嚴(yán)重程度等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者采用葡萄糖酸鈣（吉林菲諾制藥有限公司，H22021006）、西咪替?。ê蠞h森制藥股份有限公司，H43021799）等常規(guī)抗紫癜治療。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)加用小劑量肝素（華北制藥股份有限公司，H13020971）5～ 10U/（kg·d）（溶于 5%葡萄糖100～200mL），靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療7d為一個(gè)療程。治療過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者凝血功能、出血功能等，對治療后患兒隨訪1～6個(gè)月后觀察有無紫癜性腎炎[5-6]。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者臨床療效、紫癜性腎炎發(fā)生率的差異，并分析其血液流變學(xué)及IL-6及TNF-α水平情況；療效標(biāo)準(zhǔn)[7]：（1）痊愈：臨床癥狀消失，生化檢查恢復(fù)正常；（2）顯效：主要癥狀消失，生化指標(biāo)檢查緩解；（3）有效：主要癥狀部分消失，生化指標(biāo)檢查無顯著變化；（4）無效：臨床癥狀及生化指標(biāo)檢查無變化或加重；采用酶聯(lián)免疫吸附法測定TNF-α、IL-6水平；血液流變學(xué)包括全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS22.0版對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

試驗(yàn)組臨床總有效率為90.5%，高于對照組61.9%（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者紫癜性腎炎發(fā)生率比較

試驗(yàn)組患者紫癜性腎炎發(fā)生率為4.8%，低于對照組33.3%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者紫癜性腎炎發(fā)生率比較

2.3 兩組患者血液流變學(xué)比較

治療后試驗(yàn)組患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容降低，也低于同期對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)比較（x ± s）

2.4 兩組患者的IL-6、TNF-α比較

治療后試驗(yàn)組患者IL-6、TNF-α水平降低，也低于同期對照組（P＜0.05）。見表4。

3 討論

過敏性紫癜是兒童時(shí)期最常發(fā)生的血管炎，主要以小血管為病理改變的全身綜合征，發(fā)病率高，有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。病因未完全明確，可能涉及感染、免疫紊亂、遺傳等因素。其發(fā)生機(jī)制以IgA介導(dǎo)的體液免疫異常為主，其中凝血與纖溶機(jī)制紊亂在過敏性紫癜發(fā)病中也起著重要作用。過敏性紫癜的患兒血液黏度增加，使免疫復(fù)合物易在腎小球毛細(xì)血管壁的沉積，增加腎損傷的機(jī)會(huì)。此外，腎損傷還有細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的參與，血清IL-6、IL-8水平在一定程度上可反映炎癥活動(dòng)性。紫癜性腎炎是小兒過敏性紫癜較為常見的臟器并發(fā)癥之一，是腎小球繼發(fā)性損害的一種免疫性疾病[8]。早期患者可僅表現(xiàn)為輕微的血尿、蛋白尿，隨著疾病的進(jìn)展可引起腎小球硬化、腎功能衰竭等，因此，早期治療小兒過敏性紫癜，預(yù)防紫癜性腎炎的發(fā)生，對患者預(yù)后具有重要價(jià)值。常規(guī)抗紫癜治療預(yù)防紫癜性腎炎效果往往不佳，多個(gè)研究結(jié)果提示[9-10]，小劑量肝素可減少腎小球系膜細(xì)胞的炎性損傷，延緩腎小球硬化等。而目前小劑量肝素在預(yù)防小兒紫癜性腎炎方面的研究報(bào)道較少。

表4 兩組患者的IL-6、TNF-α比較（x ± s）

本研究探討小劑量肝素預(yù)防小兒紫癜性腎炎的臨床研究。其結(jié)果顯示：試驗(yàn)組臨床總有效率為90.5%，高于對照組61.9%（P＜0.05）；試驗(yàn)組患者紫癜性腎炎發(fā)生率為4.8%，低于對照組33.3%（P＜0.05）；治療后試驗(yàn)組患者全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞比容降低，也低于同期對照組（P＜0.05）；治療后試驗(yàn)組患者IL-6、TNF-α水平降低，也低于同期對照組（P＜0.05）；因此，小劑量肝素預(yù)防小兒紫癜性腎炎患者效果佳，可降低相關(guān)血液流變學(xué)及炎癥介質(zhì)。這一結(jié)果與國內(nèi)相關(guān)研究相一致[11]。相關(guān)研究提示[12]，過敏性紫癜患兒較健康體檢者具有較高的全血黏度及紅細(xì)胞比容，血液流變學(xué)不佳，黏度增加易增加腎臟免疫復(fù)合物的沉積，增加腎臟疾病的發(fā)生，同時(shí)也不利于疾病的治療。本研究發(fā)現(xiàn)采用小劑量肝素可降低紫癜性腎炎的發(fā)生，這可能與肝素可抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)，降低體內(nèi)高凝狀態(tài)有關(guān)。相關(guān)研究也證實(shí)[13]，小劑量肝素對血小板的數(shù)量及功能無明顯影響，無血小板活化引起的二次腎臟損傷，也不會(huì)引起繼發(fā)性出血。本研究也發(fā)現(xiàn)可通過小劑量肝素降低小兒過敏性紫癜患兒體內(nèi)的IL-6、TNF-α水平，減少機(jī)體、腎臟炎性狀態(tài)及繼發(fā)損傷，肝素是一種酸性、負(fù)電荷的多糖類物質(zhì)，其可增加患者腎小球負(fù)電荷屏障，減少蛋白尿，同時(shí)其還可抑制炎性細(xì)胞的浸潤，可延遲或推遲變態(tài)反應(yīng)[2]。同時(shí)也發(fā)現(xiàn)肝素減少紫癜性腎炎發(fā)生的機(jī)制之一是補(bǔ)充陰電荷，增加腎小球電荷屏障[14]。

綜上所述，小劑量肝素預(yù)防小兒紫癜性腎炎患者效果佳，可降低相關(guān)血液流變學(xué)及炎癥介質(zhì)，值得臨床推廣。

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