梁藝耀 林文朝 吳文旭

廣東省湛江中心人民醫(yī)院兒科，廣東湛江 524000

呼吸系統(tǒng)疾病是兒科常見疾病，發(fā)病率居兒科首位，尤其是在學(xué)齡前兒童及嬰幼兒中發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患兒正常發(fā)育。纖維支氣管鏡（纖支鏡）憑借易插入、觀察范圍廣、安全性高的優(yōu)勢被廣泛用于臨床診斷和治療成人呼吸系統(tǒng)疾病[1-2]。由于兒童氣道較狹窄，檢查配合度低等因素，限制了纖支鏡在兒科中的應(yīng)用。但近年來纖支鏡設(shè)計不斷改進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn)纖支鏡診治小兒呼吸系統(tǒng)疾病效果顯著，安全可行[3]。本研究旨在探究纖支鏡在小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病診治中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2013年4月～2017年4月我院68例呼吸系統(tǒng)疾病患兒為觀察組展開研究，男40例，女28例，年齡3個月～14歲。選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線/CT檢查確診為肺不張，且規(guī)范治療后療效不佳的肺不張患兒17例；符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)常規(guī)治療后癥狀無改善的難治性肺炎患兒14例；喘息持續(xù)時長≥4周或12個月內(nèi)因喘息反復(fù)入院次數(shù)≥3次，經(jīng)糖皮質(zhì)激素等對癥治療仍未取得治療獲益患兒13例；以咳嗽為主要臨床癥狀且咳嗽持續(xù)時長≥4周的慢性咳嗽患兒12例；有明確或可疑異物吸入史，伴異物X線特征改變的疑似支氣管異物患兒12例。另選取同期就診的31例呼吸系統(tǒng)疾病患兒為對照組行對照研究。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 （1）術(shù)前準(zhǔn)備：局部麻醉，術(shù)前半小時靜脈注射0.1mg/kg咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥物股份有限公司，H19990027）、0.03mg/kg阿托品（常州制藥廠有限公司，H32021695）鎮(zhèn)靜，減少患兒呼吸道分泌物。使用2%利多卡因（江蘇安格藥業(yè)有限公司，H32023812）2mL經(jīng)鼻腔及咽喉部氧氣舞動噴霧麻醉5min。（2）纖支鏡操作方法：根據(jù)患兒年齡和體質(zhì)量選擇OLYMPUS纖維支氣管鏡，給予利多卡因局部麻醉（邊麻邊進(jìn)），經(jīng)鼻腔置入纖支鏡查看患兒聲門、氣管、隆突及各葉支氣管。根據(jù)支氣管異位類型、部位選擇鱷齒鉗、鋼絲鉗鉗取，生理鹽水多次多部位灌洗。（3）支氣管肺泡灌洗及治療：肺部病變患兒選取病變?nèi)~開口處行支氣管肺泡灌洗（體質(zhì)量＜20kg：灌洗量1mL/kg/次，體質(zhì)量≥20kg：灌洗量20mL/次）1～2次，配合負(fù)壓抽吸，將灌洗液送病原學(xué)檢查（陽性診斷標(biāo)準(zhǔn)：定量培養(yǎng)病原菌濃度≥107cfu/L）。肺不張、肺膿腫等感染性疾病患兒用活檢鉗清除肉芽及膿苔后，再用溫生理鹽水沖洗感染部位，局部注入替硝唑（山東科倫藥業(yè)有限公司，H20023493）和氨溴索（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，H20080545）沖洗。喘息性疾病患兒采用布地奈德治療。支氣管內(nèi)膜結(jié)核患兒采用異煙肼灌洗治療。

1.2.2 對照組 本組患兒僅給予止咳、化痰、解痙、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，并根據(jù)患兒病情給予適當(dāng)抗生素配合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

參照相關(guān)文獻(xiàn)[4]評價治療療效。痊愈：肺部哮鳴音、氣喘、咳嗽、咳痰等臨床癥狀消失，呼吸、心率等主要體征恢復(fù)癥狀；有效：臨床癥狀顯著緩解，主要體征趨近正常；無效：臨床癥狀及主要體征均無改善或加重。以（痊愈+有效）為總有效。記錄兩組治療前后炎性因子水平[白介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 纖支鏡直視檢查

單純炎性改變44例（61.76%），支氣管異物14例（20.59%），支氣管內(nèi)膜結(jié)核2例（2.94%），支氣管軟化2例（2.94%），支氣管狹窄2例（2.94%），氣管內(nèi)腫瘤2例（2.94%），聲門息肉1例（1.47%）。

2.2 支氣管肺泡灌洗檢查

炎癥患兒支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)檢出：肺炎鏈球菌3例，金黃色葡糖糖球菌2例，肺炎克雷伯桿菌、草綠色鏈球菌各1例；灌洗液熒光探針PCR檢測肺炎支原體DNA陽性2例，結(jié)核桿菌DNA陽性1例；灌洗液沉渣及黏膜刷涂片抗酸染色體檢查陽性2例。病原學(xué)檢查陽性11例（26.19%）。支氣管肺泡灌洗細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果顯示，4例灌洗液中找到大量肺含鐵血黃素細(xì)胞。纖支鏡病理檢查結(jié)核陽性1例。

2.3 纖支鏡診斷與術(shù)前診斷對照

纖支鏡診斷與術(shù)前胸部CT診斷結(jié)果一致的共有31例（45.59%），術(shù)前診斷為待確診而經(jīng)纖支鏡明確診斷30例（44.12%），纖支鏡檢查糾正7例（10.29%）誤診漏診。見表1。

2.4 兩組患者療效及炎性因子水平比較

纖支鏡診斷黏膜炎性腫脹患兒（42例），給予生理鹽水及氨溴索沖洗后，療效滿意，其中11例肺不張患兒纖支鏡局部灌洗清除支氣管分泌物，并給予毛刷清除肉芽、膿苔及局部注藥等輔助治療。8例患兒2周內(nèi)復(fù)張（72.73%），10例患兒4周內(nèi)復(fù)發(fā)（90.91%）。12例支氣管異物患兒中10例（83.33%）患兒經(jīng)纖支鏡取出異物后痊愈。3例支氣管內(nèi)膜結(jié)核患兒轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。2例氣管狹窄及2例氣管軟化患兒纖支鏡局部灌洗、注藥，維持患兒呼吸通暢等對癥治療后，病情顯著改善。觀察組療效總有效率82.35%顯著高于對照組61.29%，治療后IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組，差異具統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2 ～ 3。

表1 纖支鏡診斷與術(shù)前診斷對照（例）

表2 兩組患者治療療效比較[n（%）]

表3 兩組患者炎性因子水平比較（x ± s，ng/L）

2.5 兩組患者并發(fā)癥比較

觀察組術(shù)中及術(shù)后一過性并發(fā)癥21例（30.88%），其中低氧血癥最常見（5例，7.35%）。一過性發(fā)熱（6例，8.82%）、刺激性咳嗽（5例，7.35%）、聲音嘶啞（3例，4.41%）、咳血痰或術(shù)后出血（2例，2.94%）是術(shù)后主要并發(fā)癥，無氣胸、呼吸抑制、低血壓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥產(chǎn)生。對照組中5例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，2例患者出現(xiàn)頭暈癥狀，1例患者治療后腎臟功能檢查出現(xiàn)異常。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率30.88%與對照組25.81%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.265，P＞0.05）。

3 討論

3.1 纖支鏡對小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病的診斷價值

纖支鏡是將高透光度的玻璃或丙烯樹脂拉成非常細(xì)的纖維組成的導(dǎo)光束，管腔小，柔軟可彎曲，可由口腔或鼻腔進(jìn)入支氣管，使醫(yī)生在直視下觀察氣管及黏膜情況，導(dǎo)光性強(qiáng)，亮度大，視野清晰，操作簡單，能使較多隱藏在氣管、支氣管和肺部深處的疾病在沒有體表創(chuàng)傷的情況下得到及時診治，減輕患者手術(shù)損傷，是一種臨床常用診斷支氣管疾病的精密儀器，隨著臨床經(jīng)驗的不斷累積，其適應(yīng)證也隨之?dāng)U大[5]。

肺不張是一種兒科常見X線綜合征，可導(dǎo)致患兒肺組織萎縮，損傷患兒肺功能，需在早期明確病因積極治療。術(shù)前診斷主要是通過詢問病史、體檢和胸部CT檢查明確病變位置，但未能明確病因，而纖支鏡可以通過直接觀察患兒病變部位，明確病因，從而指導(dǎo)臨床治療[6]。本研究肺不張患兒纖支鏡檢查其主要致病原因為炎癥（11例，64.71%），與近年來相關(guān)報道一致[7]。本研究14例難治性肺炎患兒經(jīng)纖支鏡檢查糾正誤診、漏診5例（35.71%），其中最常見的致病原因是感染7例（50.00%）、異物吸入3例（21.43%）。3歲以下患兒占60%，究其原因：患兒呼吸系統(tǒng)尚未發(fā)育完善，免疫力低下，及吞咽不協(xié)調(diào)導(dǎo)致異物吸入、反復(fù)感染，以及長期使用抗生素、耐藥性產(chǎn)生等影響治療療效。喘息及咳嗽是兒科疾病常見癥狀，由于患兒氣道較狹窄，支氣管痙攣、氣道分泌物增加及氣管黏膜腫脹均可影響患兒氣流，使其產(chǎn)生喘息、咳嗽癥狀[8]。本研究13例反復(fù)喘息患兒經(jīng)纖支鏡檢查后明確病因5例（38.46%），提示小兒反復(fù)喘息常見病因為炎癥（8例，61.54%）和氣道異物（4例，30.77%）。本研究12例慢性咳嗽患兒經(jīng)纖支鏡檢查后明確病因5例（41.67%），提示小兒慢性咳嗽常見病因為炎癥（8例，66.67%）。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)異物吸入是小兒肺不張、難治性肺炎、喘息及咳嗽主要病因[9]。

3.2 纖支鏡對小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病的治療價值

本研究炎癥患兒纖支鏡檢查可觀察到黏膜充血、水腫，病變支氣管炎性狹窄及分泌物阻塞，部分合并支氣管炎性閉塞，纖支鏡可直接作用病變部位，清理膿苔、肉芽，改善閉塞，增加病變部位局部藥物濃度，提高治療效果。本組炎性肺不張患兒8例2周內(nèi)復(fù)張（72.73%），10例4周內(nèi)復(fù)發(fā)（90.91%）。12例支氣管異物患兒中10例經(jīng)纖支鏡取出異物后痊愈，多數(shù)患兒繼發(fā)肉芽阻塞及阻塞部位遠(yuǎn)端支氣管化膿感染。支氣管異物患兒清除異物后，還需及時清除肉芽，并聯(lián)合有效抗炎治療。本研究中，觀察組療效總有效率82.35%顯著高于對照組61.29%，治療后IL-6、TNF-α水平顯著低于對照組，提示纖支鏡治療小兒呼吸系統(tǒng)常見疾病療效明顯，可顯著減輕炎癥反應(yīng)，值得推廣[10-15]。

3.3 纖支鏡技術(shù)的安全性

隨著纖支鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，積累了大量臨床經(jīng)驗，有效解決了小兒氣管狹窄，配合度較低等難題，被廣泛用于兒科治療呼吸系統(tǒng)疾病[10]。本研究中有少數(shù)患兒發(fā)生一過性低氧血癥、發(fā)熱等術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，但均可自行緩解或經(jīng)對癥治療有效治愈，未發(fā)生氣胸、呼吸抑制、低血壓、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，無一例患兒死亡。且與常規(guī)治療比較，并未增加并發(fā)癥產(chǎn)生風(fēng)險。綜上所述，纖支鏡技術(shù)可以有效降低小兒呼吸系統(tǒng)疾病臨床誤診和漏診，提高治療效果，安全性高，具有較高臨床應(yīng)用價值。

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