溫一奇 賴贊區(qū) 葉曉云 魏小兵▲

1.廣東省惠州市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東惠州 516001；2.廣東省惠州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院基礎(chǔ)部，廣東惠州516000

目前臨床常用顯微外科的技術(shù)進(jìn)行顱腦部位疾病的治療，但是該手術(shù)操作精確細(xì)微，嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，對醫(yī)師的解剖學(xué)知識要求非常嚴(yán)格[1]。只有進(jìn)行該手術(shù)的醫(yī)生有足夠的解剖學(xué)知識儲備，才能夠在微創(chuàng)條件下，很好的完成手術(shù)的入路以及相關(guān)疾病的治療[2]。因此，很多外科醫(yī)生迫切地需要充足、制作精良的人體標(biāo)本進(jìn)行解剖知識的學(xué)習(xí)以及手術(shù)模式的推演與研究。所有類型的標(biāo)本中，通過血管灌注制作的標(biāo)本因?yàn)榭梢郧逦仫@示人體血管的走形、分布以及各條重要分支，因而備受青睞[3-4]?，F(xiàn)階段我國用于研究的尸體比較緊張，而且絕大部分是用福爾馬林進(jìn)行固定的標(biāo)本，進(jìn)行常規(guī)的血管灌注有一定的難度。為了研究科學(xué)合理并且高效的灌注方法，促進(jìn)解剖學(xué)教育以及顯微外科學(xué)的發(fā)展，我院特利用現(xiàn)有的20例通過福爾馬林固定的尸頭標(biāo)本，研究對已固定好的尸頭標(biāo)本的合理灌注方法，現(xiàn)詳細(xì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇惠州市衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院2002年至今保存的經(jīng)過福爾馬林固定防腐處理的尸頭標(biāo)本共計(jì)20例進(jìn)行本次研究。本次研究使用的灌注用品采用白乳膠加質(zhì)量優(yōu)良的普通顏料配合而成。動脈灌注時(shí)選擇紅色顏料，靜脈灌注時(shí)選擇藍(lán)色顏料。進(jìn)行灌注之前標(biāo)本的浸泡軟化采用析純氨水和蒸餾水蒸餾水。其他用品包括醫(yī)用一次性注射器以及輸液器。

1.2 方法

1.2.1 灌注之前尸頭標(biāo)本的處理 標(biāo)本從福爾馬林固定液中取出以后，因?yàn)橛斜容^大的刺激性氣味，不適合立即進(jìn)行灌注[5]。首先把標(biāo)本浸泡在濃度為60%～70%的酒精中，時(shí)間設(shè)定為2周。經(jīng)過充分浸泡以后，標(biāo)本內(nèi)的福爾馬林大部分都被酒精洗凈，因?yàn)榇碳ば詺馕洞蟠蠼档停瑫r(shí)酒精也能讓因?yàn)殚L期浸泡發(fā)生顏色以及形態(tài)改變的標(biāo)本得到一定程度的恢復(fù)，標(biāo)本軟化，有利于下一步的操作。

1.2.2 對尸頭標(biāo)本進(jìn)行解剖 為了下一步插管的順利進(jìn)行，需要對尸頭部位較大的血管進(jìn)行解剖，有利于血管的充分暴露及導(dǎo)管的置入。依據(jù)具體灌注部位的不同選擇合適的解剖部位。

1.2.3 插管并進(jìn)行血管的沖洗 把去掉頭皮針和過濾器的輸液器置入提前解剖暴露的尸頭標(biāo)本的血管之中[6]，并進(jìn)行合理牢固的固定。完成后把插管和盛有蒸餾水的輸液瓶連接，并抬舉到一定高度形成壓力差，開放另一側(cè)未連接插管的血管。注意靜脈生理上承受壓力的能力低于動脈，為防止血管破裂，應(yīng)控制好沖洗的壓力。沖洗動脈時(shí)使用的液體量在500～1000mL之間，進(jìn)行靜脈的沖洗時(shí)液體量一般在2000mL左右。

1.2.4 調(diào)配灌注所需的顏料 白乳膠以及普通染料和氨水適量混合，攪拌均勻后制作顏料。其中，稀色料的制作需要使用白乳膠的量為20g，氨水需要使用15mL左右。比較濃稠的染料色料需要使用白乳膠的量為40g，氨水需要使用的量大約為3mL左右。

1.2.5 灌注 進(jìn)行灌注的時(shí)候首先用骨蠟堵住頸椎的斷口。把所有插管關(guān)閉后，開放一側(cè)頸動脈的插管并注入調(diào)配好的稀染料。無法繼續(xù)注入時(shí)，進(jìn)行另一側(cè)頸動脈的注入直至顏料流出。同樣的步驟進(jìn)行椎動脈內(nèi)的灌注。注入稀色料注成功以后馬上依照完全一樣的步驟進(jìn)行較粘的顏料的灌注。操作完成把血管封閉。靜脈灌注：注意靜脈生理上承受壓力的能力低于動脈，為防止血管破裂，應(yīng)控制好沖洗的壓力，不宜過于用力。完成操作60min以后需要再次進(jìn)行灌注，防止血管收縮后影響灌注效果。

1.2.6 效果的檢查 操作成功以后，選擇顱頂部位進(jìn)行鉆孔用來檢查灌注結(jié)果。灌注以后組織分層清晰，腦內(nèi)動靜脈可以輕松辨認(rèn)，無漏膠現(xiàn)象則認(rèn)為灌注結(jié)果滿意。如果未取得令人滿意的效果，可以再次灌注。檢查結(jié)果滿意后，將標(biāo)本放置2 ～ 3d后，置入含有濃度為60%酒精的塑料桶內(nèi)等待下一步的使用或研究。

1.3 標(biāo)本灌注效果的評價(jià)

觀察灌注完成以后尸頭標(biāo)本的組織分離情況，血管的各項(xiàng)分支和各種變異的顯示情況，計(jì)算灌注的成功率，綜合評價(jià)本次尸頭標(biāo)本灌注的效果，并分析影響灌注效果的相關(guān)因素。

其中，灌注成功的標(biāo)準(zhǔn)為組織分層明顯易于辨認(rèn)、血管分支清晰地顯示、可以輕松地發(fā)現(xiàn)標(biāo)本存在的變異，成功率為：（灌注成功標(biāo)本數(shù)/標(biāo)本總數(shù)）×100%。

2 結(jié)果

在進(jìn)行本次研究之前，我們查閱相關(guān)文獻(xiàn)按照常規(guī)新鮮尸頭標(biāo)本制作的流程和方法進(jìn)行過實(shí)驗(yàn)性標(biāo)本制作，但是發(fā)生了大范圍的染料露出現(xiàn)象，制作的標(biāo)本無法用于解剖學(xué)研究（見圖1 ～ 2），共制作了5具標(biāo)本，有4具制作失敗，制作的成功率僅為20%。本次研究嚴(yán)格依照上述操作步驟進(jìn)行尸頭標(biāo)本的灌注，總共制作了20例標(biāo)本。經(jīng)過浸泡軟化以后，長時(shí)間固定的標(biāo)本顏色以及肌肉組織的狀態(tài)得到一定程度的改善，雖然骨骼顏色變化并不明顯，但是組織分層明顯，層次非常清晰，有利于灌注的進(jìn)行（見圖3 ～ 4）。制作的20例標(biāo)本中，有17例制作成功，效果滿意，成功率為85%（17/20），明顯比以往進(jìn)行標(biāo)本制作（20%）的成功率高，有2例（10%）因?yàn)殪o脈灌注時(shí)靜脈血管破裂導(dǎo)致灌注染料露出影響了標(biāo)本質(zhì)量；有1例（5%）標(biāo)本動脈灌注存在缺陷。制作完成的標(biāo)本，血管因?yàn)橛泄嘧⒁旱某溆?，非常飽滿容易辨認(rèn)，動靜脈顏色顯示清晰，可以輕松地辨別。各個(gè)重要分支顯示的很清楚，可以很方便及時(shí)地發(fā)現(xiàn)存在的各種變異。

圖1 常規(guī)新鮮標(biāo)本灌注方法發(fā)生的染料露出

圖2 常規(guī)新鮮標(biāo)本灌注方法發(fā)生的染料露出

圖3 組織分層明顯

圖4 骨骼顏色變化不明顯

3 討論

隨著我國科技近年來的巨大進(jìn)步，醫(yī)學(xué)相關(guān)技術(shù)也得到了極大的發(fā)展。這其中，發(fā)展最迅速的當(dāng)屬外科學(xué)門類中的神經(jīng)外科學(xué)[7]，該科學(xué)目前已經(jīng)發(fā)展到不單單進(jìn)行簡單的可視性手術(shù)，而是可以利用多種技術(shù)和器材就行創(chuàng)口極小的顯微外科的治療的地步[8]。該方式可以用來治療多種對人們健康有極大的危害的疾病，給患者帶來很大的好處，減輕了他們的經(jīng)濟(jì)以及心理負(fù)擔(dān)，極大地促進(jìn)了相關(guān)疾病的治療[9]。但是，顯微神經(jīng)外科手術(shù)操作精細(xì)，對顱腦外科醫(yī)師的解剖學(xué)知識提出了比較嚴(yán)格的要求。該手術(shù)需要進(jìn)行操作的醫(yī)生具有綜合全面的解剖學(xué)知識，對人體顱腦部位分各個(gè)解剖結(jié)構(gòu)及其部位甚至重要血管的較大的分支都有清晰的認(rèn)識。而學(xué)習(xí)研究解剖學(xué)知識最有效的方式就是觀察揣摩人體標(biāo)本，顱腦外科最需要的自然是尸頭標(biāo)本。通過這種標(biāo)本，解剖研究人員或者相關(guān)科室的臨床大夫可以對解剖知識更加熟悉，從而對人體的正常結(jié)構(gòu)了然于胸，有利于手術(shù)成功率的提高。因此，通過血管灌注的方式進(jìn)行標(biāo)本的制作對醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展具有重要的意義[10]。通常進(jìn)行灌注的材料選擇乳膠和普通染料，乳膠一般不溶于水中，可以使人體死亡后塌陷的血管重新充盈[11]，便于觀察；加入的普通染料可以起到標(biāo)注的作用，能夠分別顯示動脈以及靜脈血管，更利于觀察和研究[12]。進(jìn)行灌注之后的標(biāo)本，血管充盈度更優(yōu)秀，各個(gè)解剖部位與走形更加直觀，而且染料分布均勻，各部位顯色清晰[13]，不容易引起相關(guān)部位的污染，有利于學(xué)習(xí)。目前最常見的是針對新鮮尸體標(biāo)本的灌注方法[14]，而缺乏針對已固定好的標(biāo)本的灌注方法。因此我院嘗試進(jìn)行經(jīng)過長時(shí)間福爾馬林浸泡固定的尸頭標(biāo)本的血管灌注。

較以前按照常規(guī)新鮮尸頭標(biāo)本進(jìn)行的實(shí)驗(yàn)性血管灌注研究，本次研究通過科學(xué)合理的分析之后，改進(jìn)了灌注方法，取得了令人滿意的灌注效果?？偣仓谱鞯?0例尸頭標(biāo)本中，只有3例標(biāo)本灌注效果沒有達(dá)到預(yù)期效果，成功率達(dá)到85%（17/20），明顯高于我們按照傳統(tǒng)方法制作標(biāo)本的成功率（20%）。而且改進(jìn)方法之后，灌注完成的標(biāo)本血管充盈、顯示良好，清楚地顯示了重要血管的分支以及存在的變異，各組織層次分明，是非常優(yōu)良的學(xué)習(xí)與觀察標(biāo)本，效果非常令人滿意。經(jīng)過查閱文獻(xiàn)以及討論分析，對于本次研究取得令人滿意結(jié)果的原因，可能有以下幾點(diǎn)因素：（1）本次研究在灌注之前經(jīng)過了60%乙醇的浸泡軟化。長期儲存于甲醛溶液之中的標(biāo)本，受到其影響，標(biāo)本的顏色發(fā)生變化，含有蛋白質(zhì)的肌肉血管等組織受到福爾馬林的侵蝕，對物理刺激的耐受降低，非常容易破裂。通過酒精的作用，可以去除一部分甲醛，恢復(fù)血管的物理抗性，使皮膚等組織恢復(fù)原有的顏色，有利于灌注的進(jìn)展和進(jìn)一步的觀察與學(xué)習(xí)。（2）本次研究對血管進(jìn)行了沖洗操作。合理的清洗可以去除血管內(nèi)的淤血，使管腔更加通暢，內(nèi)部壓力降低。從而有利于灌注時(shí)染料的順利進(jìn)入以及均勻分布[15]。（3）本次研究針對長期福爾馬林浸泡過的標(biāo)本物理抗性降低這一因素制定了合適的壓力。壓力過大會導(dǎo)致染料露出，污染組織使標(biāo)本制作失??；壓力過低染料無法均勻分布于標(biāo)本的各個(gè)部位，染色不均勻，同樣無法取得令人滿意的效果。

綜上所述，對已經(jīng)固定好的尸頭標(biāo)本進(jìn)行血管灌注的操作時(shí)，要密切注意灌注前對標(biāo)本進(jìn)行浸泡軟化，灌注前要對血管進(jìn)行沖洗，并且選擇合適的灌注壓力，只有這樣，才能制作出令人滿意的解剖學(xué)標(biāo)本。

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