文圖/《中國醫(yī)藥科學(xué)》記者 費 菲

2018年 3 月 30～31 日，我國尿控領(lǐng)域一場重要的學(xué)術(shù)盛會正式開場。由首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院主辦的第九屆中國功能泌尿外科論壇（CFUF）」在北京江西大廈隆重召開。本次論壇由首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院、中國醫(yī)療保健國際交流促進會聯(lián)合主辦。

北京朝陽醫(yī)院泌尿外科主任張小東教授——

中國骶神經(jīng)調(diào)控專家聯(lián)盟（CSEL）發(fā)起的骶神經(jīng)調(diào)控的多中心、回顧性、橫斷面臨床隊列研究，由北京醫(yī)院王建業(yè)教授領(lǐng)銜、北京朝陽醫(yī)院為主要負(fù)責(zé)單位、科技負(fù)責(zé)人張鵬教授、共同主要研究者王建業(yè)教授、張小東教授、廖利民教授、衛(wèi)中慶教授、張耀光教授等。主要觀察指標(biāo)是骶神經(jīng)調(diào)控對下尿路功能障礙不同癥狀的改善率（自身對照），評估自基線、體驗期到植入后末次隨訪的有效性和安全性，骶神經(jīng)調(diào)控對分適應(yīng)證組的整體人群的下尿路功能障礙不同癥狀的總改善率。次要觀察指標(biāo)是生命質(zhì)量評分改善率、性生活評分改善率和不良事件發(fā)生率。本研究總改善率定義是癥狀發(fā)生正向變化的患者例數(shù)占總例數(shù)的百分比，改善和有效均計入總改善率。2012年1月至2016年12月，10個中心共入組229例患者。

□大會專家合影

入組患者的基線特征與疾病分組（n=229）情況如下：年齡（50.1±17.3）歲（n=210），女性117例（51.5%，n=229），合并癥 22例（51.5%，n=229），病程60.0月（24.0～ 96.0，n=217），膀胱過度活動癥（OAB）患者 30例（13.1%），間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）56例（24.5%），排尿困難 /尿潴留 47例（20.5%），神經(jīng)源性膀胱96例（41.9%）。

該項統(tǒng)計結(jié)果報告顯示，我國骶神經(jīng)調(diào)控病例的適應(yīng)證分布（OAB占13.1%）和性別比例（女性占51.1%）明顯不同于歐美國家，可能與我國國情及報銷制度有關(guān)。Van Kerrebroeck PE教授在2007年報道的多中心臨床研究性別比例（女性占87%）適應(yīng)證比例（OAB占79.6%，尿潴留占20.4%）。AI-zahrani AA在2010年報道了單中心14年臨床研究性別比例（女性占92%）適應(yīng)證比例（IC/BPS占47.9% ，OAB占35.4%，尿潴留占16.7%）。

安全性評價的結(jié)果顯示，不良事件共記錄35例，不良事件總發(fā)生率15.3%（n=229）,其中包括感染6例（2.6%），癥狀波動、療效減退/喪失19例（8.3%），電極斷裂/系統(tǒng)斷路4例（1.7%），植入部位疼痛1例（0.4%），電極移位1例（0.4%），電池耗盡1例（0.4%），其他3例（1.2%包括嗜睡1例，尾骨附近無痛腫塊1例，不配合程控1例）。適應(yīng)證OAB 4例（13.3%，n=30），IC/BPS 12例（21.4%，n=56），排尿困難6例（12.8%，n=47），神經(jīng)源性膀胱13例（13.5%，n=96）。

亞組分析中OAB組基線特征如下：年齡（53.6±18.8）歲（n=25），女性 18例（60%，n=30），病 程 60.0 月（24.0，84.0，n=30），合并癥 4例（13.3%，n=30）。不同癥狀改善率（自身對照）末次隨訪vs. 基線結(jié)果顯示，尿急（n=21）的癥狀改善率為45%，平均尿急程度、日均排尿次數(shù)、日均夜尿次數(shù)改善均有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；尿頻（n=20）的24h日均排尿次數(shù)改善率為43%，平均尿急程度、日均夜尿次數(shù)的基線數(shù)據(jù)與測試期和隨訪終點數(shù)據(jù)比較，都有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；夜尿（n=17）的癥狀改善率45.6%，平均尿急程度、日均排尿次數(shù)、日均夜尿次數(shù)的基線數(shù)據(jù)與測試期和隨訪終點數(shù)據(jù)比較，都有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。生活質(zhì)量評分（QoL評分）改善率14%（n=17），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.313）；由于有效樣本量少，未統(tǒng)計急迫性尿失禁癥狀（自身對照）改善率。

如何評價OAB組整體人群的療效？骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM）治療總改善率（體驗期vs.基線）分別如下：尿急 64.3%（n=28），尿頻 88.9%（n=27），夜尿 90.9%（n=22），QoL評分59.1%（n=22）。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM）總改善率（末次隨訪vs.基線）尿急76.2%（n=21），尿頻 90.0%（n=20），夜尿 88.9%（n=18），QoL評分47.0%（n=17）。SNM對OAB適應(yīng)證有效率高，體驗期、植入后末次隨訪對比基線均有顯著改善且持續(xù)穩(wěn)定。隨訪時間延長，尿急總有效率從64.3%提高到76.2%，提示尿急在術(shù)后可持續(xù)改善。QoL評分末次隨訪vs.基線改善＜50%，是否與期望值管理相關(guān)/評估方法相關(guān)，值得討論。OAB組不良事件共4例，均為輕度，不良事件發(fā)生率13.3%（n=30）。癥狀反復(fù)2例，其中1例行尿流改道術(shù)；斷路1例，通過程控避開故障電路，仍能維持療效。其他不良事件還有嗜睡等。

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）適應(yīng)證亞組分析的研究結(jié)果顯示，年齡（55.7±13.7）歲（n=45）， 女 性 45例（80.4%）， 病 程 60.0月（36.0～84.0），合并癥7例（12.5%）。間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）組的自身對照不同癥狀改善率（末次隨訪vs.基線）結(jié)果顯示，尿急44%（n=47），尿頻24h日均排尿次數(shù)改善率37.2%（n=45），夜尿33%（n=44），日均次尿量增加54.7%（n=43），尿急、尿頻、夜尿、日均次尿量改善均有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）。日均次尿量增加超過50%，測試期較末次隨訪無明顯差異，整體癥狀改善持續(xù)穩(wěn)定。

間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）組的自身對照不同癥狀改善率（末次隨訪vs.基線）結(jié)果顯示，疼痛VAS評分癥狀改善率63.4%（n=46），Oleavy-Sant評分改善率40%（n=43），PUP評分改善率45.2%（n=42），骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM）治療IC/BPS顯著緩解慢性盆腔疼痛癥狀，具有統(tǒng)計學(xué)差異，SNM對疼痛改善，中長期療效穩(wěn)定且略有提升。QoL評分改善18%（n=45）略好于OAB組，但不顯著（P=0.0537）。

從間質(zhì)性膀胱炎/膀胱疼痛綜合征（IC/BPS）組整體人群的療效評價來看，骶神經(jīng)調(diào)節(jié)（SNM）對IC/BPS適應(yīng)證的總體改善率高，超過50%的癥狀包括尿急為74.5%，尿頻為78.3%，排尿次數(shù)為78.3%，夜尿的總改善率為69.5%。疼痛相關(guān)評分總改善率為92%～97%（其中60%的患者VAS評分≥50%改善），QoL評分總改善率為66.7%。植入后末次隨訪與體驗期的有效率大致相似，其中尿急總有效率從68%提高到74.5%，提示Ⅱ期植入后臨床效果呈逐步改善趨勢。IC/BPS組的不良事件共12例，不良事件發(fā)生率21.4%（n=56），感染1例（1.8%），植入部位疼痛1例（1.8%），電極移位1例（1.8%），癥狀波動、療效減退/喪失8例（14.3%），電池耗盡1例（1.8%）。療效反復(fù)/減退/喪失發(fā)生率為14.3%，為SNM治療IC/BPS的常見不良事件。

排尿困難/尿潴留（非神經(jīng)源性）適應(yīng)證的亞組分析研究結(jié)果顯示，基線特征為年齡（49.4±16.5）歲（n=46），女 性 26例（55.3%，n=47），病 程 43.0月（27.0～ 120.0月，n=43），合并癥 1（2.1%，n=47）。排尿困難/尿潴留（非神經(jīng)源性）不同癥狀改善率末次隨訪vs.基線結(jié)果（n=26）顯示，日均次尿量增加76%，最大次尿量增加60%，測試期和末次隨訪與基線相比有顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.001）。測試期和末次隨訪無明顯差異，整體癥狀改善穩(wěn)定。

排尿困難/尿潴留（非神經(jīng)源性）整體人群療效評價如何？末次隨訪vs.基線的總改善率超過50%的癥狀包括：排尿次數(shù)的總改善率為80.6%，夜尿73.3%，殘余尿71.5%，QoL評分70.4%，性生活評分53.3%。導(dǎo)尿次數(shù)與導(dǎo)尿量改善少于15%，殘余尿指標(biāo)顯示末次隨訪比測試期有進一步改善，有效率≥50%的人群占比從30%提高至68%，提示殘余尿改善與持續(xù)調(diào)控時間可能成正比。排尿困難/尿潴留（非神經(jīng)源性）不良事件共6例，不良事件發(fā)生率12.8%（n=47），療效反復(fù)/減退/喪失4例（8.5%），電極斷裂1例（2.1%），其他尾骨附近無痛腫塊1例（2.1%）。

神經(jīng)源性膀胱亞組基線特征如下：年齡（46.8±18.3）歲（n=94），男性 67例（69.8%）（n=96），病程36.0月（12月～ 120月）（n=88），合并癥10例（10.4%）（n=96）。神經(jīng)源性膀胱是本研究納入病例數(shù)最多的疾病組，也是唯一男性比例高于女性的疾病組。神經(jīng)源性膀胱不同癥狀改善率（自身對照）末次隨訪vs.基線結(jié)果顯示，尿急（n=75）改善率44.4%，尿頻（n=59）24小時日均排尿次數(shù)改善率37.2%，夜尿（n=54）癥狀改善率47.1%，日均漏尿次數(shù)（n=27）改善76.7%，尿頻尿急、夜尿、日均次尿量與日均漏尿次數(shù)改善率，測試期和末次隨訪較基線均有統(tǒng)計學(xué)差異。日均漏尿次數(shù)（尿失禁）減少76.7%（P＜0.001），測試期和末次隨訪無顯著差異，整體癥狀改善穩(wěn)定。

神經(jīng)源性膀胱組不同癥狀改善率（自身對照）數(shù)據(jù)如下：末次隨訪vs.基線的日均次尿量增加89.5%（n=56），日均殘余尿量減少70.7%（n=57），QoL評分未見改善，總改善率為70.4%（P=0.8876，n=68）。其他指標(biāo)由于自身對照數(shù)據(jù)不完整，未列出。

神經(jīng)源性膀胱組的整體人群末次隨訪vs. 基線總改善率超過50%的癥狀有：排尿次數(shù)的總改善率為50.6%，尿頻83.4%，夜尿59%，漏尿次數(shù)71.5%，殘余尿85.2%。導(dǎo)尿次數(shù)與導(dǎo)尿量、Qol評分、排便次數(shù)的總改善率＜50%，Qol評分的總改善率為35.2%，較測試期有所增加，但也僅為1/3，提示此類患者應(yīng)該慎重納入。神經(jīng)源性膀胱組的不良事件共13例，不良事件發(fā)生率為13.5%（n=96），療效反復(fù)/減退/喪失4例（4.2%），斷路（電極斷裂/刺激器故障）2例（2.1%），感染5例（5.2%），其他（不配合程控）1例（1.0%）。

此次研究總結(jié)與思考主要有以下幾個方面，一是患者病例數(shù)據(jù)項有多項缺失，雖然納入229例患者，但不同的觀察指標(biāo)中，有些僅為200例；二是Qol等評分標(biāo)準(zhǔn)不一。值得討論的是，性別比例差異和適應(yīng)證差異是否影響了有效率和患者滿意度？如何看待有效率≥50% 和客觀癥狀有改善？三是需要加強與患者的溝通，術(shù)前樹立患者合理的期望值。

骶神經(jīng)調(diào)控在我國開展多年但例數(shù)不多，患者分布與國外相比有一定差別,應(yīng)進行一些前瞻性研究;對患者適應(yīng)證的選擇、治療過程中存在的細節(jié)問題需要思考改進方法。總體而言，骶神經(jīng)調(diào)控是一種能改善下尿路功能障礙的有效方法，選好適應(yīng)證、適合的患者和治療方式能進一步提高療效。

骶骨固定術(shù)研究結(jié)果綜述

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心婦科泌尿主任Abraham（Nick）Morse——

Abraham（Nick）Morse醫(yī)學(xué)博士曾任職于波斯頓布萊根女子醫(yī)院，是哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科學(xué)和生殖生物學(xué)的助理教授，完成了超過4000例盆腔手術(shù)，其中約3000例為陰道脫垂和/或尿失禁修復(fù)治療。

他指出，腹腔鏡下骶骨固定術(shù)隨訪4年的研究結(jié)果顯示，2003年～2013年期間，連續(xù)納入464名實施了LSC手術(shù)的患者，平均隨訪時間為（53±28）個月。再次手術(shù)率為12.5%。尿失禁相關(guān)性手術(shù)所占比例為5.5%，脫垂復(fù)發(fā)手術(shù)占比為5.1%，網(wǎng)片相關(guān)手術(shù)占比為2.8%。

開腹式與腹腔鏡下陰道骶骨固定術(shù)對比共納入7項研究，腹腔鏡陰道骶骨固定術(shù)（LSC）組包括589名患者，經(jīng)腹陰道骶骨固定術(shù)（ASC）組包括872名患者。結(jié)果顯示，LSC組平均多耗時25分鐘，ASC組多失血量的平均值為107mL，ASC組平均多住院1.7天，增加了術(shù)后腸梗阻/小腸梗阻的風(fēng)險（OR=2.88）。在網(wǎng)片暴露和再次脫垂手術(shù)率方面沒有差異。

一項比較腹腔鏡下骶骨固定術(shù)與子宮固定術(shù)的研究結(jié)果顯示，LSC組34名患者，腹腔鏡下子宮骶骨固定術(shù)（LSH）組65名患者平均隨訪33個月，LSH組對比LSC組主觀滿意度（PGI-C）為92% vs.100%（P＜ 0.001），解剖學(xué)治愈率（C≤ 0）72% vs. 88%（P=0.07）。在LSC隊列組，術(shù)后PFIQ-7和PFDI-20兩個量表的評分處于較高水平且具有統(tǒng)計學(xué)意義。（Pan K，et al.Int Urogynecol J，2016）

兩項RCTs（n=78）比較了腹腔鏡和機器人輔助下陰道骶骨固定術(shù)。2011年的研究顯示，LSC比RSP用時更短[（199±46)min vs. （265±50）min，P＜ 0.001]。（Paraiso MF，Obstet Gynecol，2011）。2014 年 ACCESS試驗結(jié)果顯示兩者無統(tǒng)計學(xué)差異[（225±62.3）min vs.（246.5±51.3）min，P=0.110]，，以上兩個研究結(jié)果均顯示，機器人手術(shù)費用更貴。腹腔鏡vs. 機器人輔助下陰道骶骨固定術(shù)（RSP）的解剖學(xué)結(jié)果、盆底功能和生活質(zhì)量不存在統(tǒng)計學(xué)差異。基于小型隨機研究中的手術(shù)醫(yī)生在RSP手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)方面的經(jīng)驗是相對缺乏的。RSP是否存在其他優(yōu)勢呢？它能縮減學(xué)習(xí)曲線，使人類工效學(xué)得到改善。TVM與LSC的回顧性比較研究顯示，基于索賠數(shù)據(jù)，TVM與LSC的網(wǎng)片摘除或修補術(shù)的發(fā)生率為5.1% vs.1.7%。陰道穹隆脫垂再次手術(shù)率為2.9% vs. 1.8%。（Siddiqui N.Y.et al，Obstet Gynecol 2015，44 ～ 55）。

根據(jù)朱蘭教授等尚未發(fā)表的報告中提到，腹腔鏡下骶骨固定術(shù)（LSC） vs. 經(jīng)陰道植入網(wǎng)片治療（TVM）的RCT研究（45例LSC，47例TVM）中所有患者均完成了12個月的隨訪，LSC 對比TVM的解剖學(xué)成功率97% vs.87%，主觀滿意度（PGI-C）為93% vs. 89%，無持續(xù)性術(shù)后并發(fā)癥。性活動LSC術(shù)前51% 和術(shù)后47% vs. TVM術(shù)前47%和術(shù)后38%。

骶骨岬/骶骨縱韌帶是治療陰道穹隆脫垂的有效固定點，腹腔鏡下骶骨固定術(shù)與開腹骶骨固定術(shù)相比，可以獲得相同的解剖學(xué)結(jié)果，美觀效果更好，康復(fù)更快，然而費用也更高。

腹腔鏡下和機器人骶骨固定術(shù)具有同等的解剖學(xué)結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率，但機器人手術(shù)費用更高，手術(shù)時間可能更長。腹腔鏡下植入網(wǎng)片vs. 經(jīng)陰道植入網(wǎng)片（TVM）治療陰道穹隆脫垂結(jié)果顯示，TVM的網(wǎng)片相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率更高。兩種術(shù)式的解剖學(xué)結(jié)果相似，生活質(zhì)量和具體癥狀的結(jié)果差異不大，手術(shù)醫(yī)師的培訓(xùn)質(zhì)量和年手術(shù)量可能是比術(shù)式更重要的決定因素。