蔣留琴，李鶴云

1.陜西省核工業(yè)215醫(yī)院麻醉科(咸陽(yáng)712000)，2.陜西省核工業(yè)215醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(咸陽(yáng)712000)

在婦產(chǎn)科中，剖宮產(chǎn)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要的手術(shù)之一。手術(shù)切開母親的腹部及子宮，用以分娩出嬰兒。同時(shí)，利用麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電平衡知識(shí)以及手術(shù)縫合來(lái)達(dá)到控制感染的效果，隨著手術(shù)方式，用藥的不斷改進(jìn)，剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥，挽救產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒生命的有效手段。通常剖腹生產(chǎn)是避免因陰道生產(chǎn)可能對(duì)嬰兒或母親性命及健康造成損害。也是產(chǎn)科常用的分娩方式之一，產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)的過(guò)程中容易受多種因素的影響，如胎兒供氧供血的干擾[1-2]。所以，在剖宮產(chǎn)時(shí)，對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行安全的麻醉非常重要。在剖宮產(chǎn)過(guò)程中，產(chǎn)婦會(huì)發(fā)生寒戰(zhàn)和牽拉痛。術(shù)后寒戰(zhàn)是由于產(chǎn)婦在實(shí)行剖宮產(chǎn)后，身體肌肉不由自主地顫動(dòng)，是一種常見的臨床麻醉并發(fā)癥，對(duì)于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，術(shù)后寒戰(zhàn)發(fā)生率達(dá)到64%。當(dāng)產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)時(shí)，其全身肌肉產(chǎn)生顫動(dòng)，加劇了產(chǎn)婦在產(chǎn)后的疼痛與不適。牽拉痛在剖宮產(chǎn)術(shù)中，也是臨床上經(jīng)常產(chǎn)生的不適癥，主要因?yàn)樾g(shù)中腹膜因清理盆腔受到牽拉、刺激血管壁等導(dǎo)致痛覺(jué)發(fā)生。因產(chǎn)后產(chǎn)婦本身比較虛弱。加之機(jī)體能量增加，不利于術(shù)后恢復(fù)，有的甚至?xí)l(fā)嚴(yán)重的后遺癥。對(duì)產(chǎn)婦具有身體和心理造成一定的影響，影響手術(shù)的順利進(jìn)行，同時(shí)，也不利于產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)。不同的麻醉劑具有不同的麻醉效果，舒芬太尼屬于阿片類，是臨床常用的麻醉和鎮(zhèn)痛藥物。本研究入住我院的實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠產(chǎn)婦100例作為研究對(duì)象，在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼作為手術(shù)的麻醉劑，以研究舒芬太尼在剖宮產(chǎn)應(yīng)用中對(duì)產(chǎn)婦的麻醉效果。

資料與方法

1 一般資料 選擇2015年10月至2016年10月在本院進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦100例，所有產(chǎn)婦均在預(yù)產(chǎn)期范圍內(nèi)進(jìn)行妊娠。且無(wú)高危妊娠和妊娠并發(fā)癥患者。均符合納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究產(chǎn)婦自愿參加試驗(yàn)；②受試者對(duì)已知藥物無(wú)過(guò)敏史，并積極配合；③受試者生命體征正常，無(wú)嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者。也符合排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重內(nèi)臟疾病者；②對(duì)已知藥物存在過(guò)敏歷史者；③存在意識(shí)模糊，過(guò)往有精神類疾病患者；④對(duì)手術(shù)知情，但不愿接受試驗(yàn)治療者。受試產(chǎn)婦年齡為20～36歲，體重55～83kg，身高150～175cm。隨機(jī)分為兩組，其中觀察組50例，平均年齡(27±4.9)歲，體重平均(63.9±8.9)kg，身高平均(161.5±11.9)cm；對(duì)照組50例，平均年齡(27±4.9)歲，體重平均(63.9±8.9)kg，身高平均(161.5±11.9)cm。兩組產(chǎn)婦平均年齡、體重、身高等一般性資料方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

2 麻醉方法 在對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行實(shí)施剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中連接心電監(jiān)護(hù)儀，以便對(duì)產(chǎn)婦的實(shí)時(shí)狀況進(jìn)行檢測(cè)。所有產(chǎn)婦進(jìn)入手術(shù)室后，均需要給予生命體征監(jiān)護(hù)儀以監(jiān)測(cè)生命體征相關(guān)指標(biāo)動(dòng)態(tài)變化，其中主 要監(jiān)測(cè)內(nèi)容有心理、平均動(dòng)脈壓、呼吸頻率以及血氧飽和度等指標(biāo)，同時(shí)實(shí)施動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)。麻醉前，給產(chǎn)婦進(jìn)行靜脈滴注10～15ml 0.9%的NaCl溶液，與此同時(shí)進(jìn)行正常供氧。由專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)并幫助孕產(chǎn)婦擺放側(cè)臥位。用型號(hào)為25G的腰穿刺針經(jīng)L2～3穿刺后實(shí)施腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，自腰穿刺針的斜面給藥，以達(dá)到良好的麻醉效果，給藥時(shí)間應(yīng)當(dāng)保持為10s，最后需要注意留置硬膜外腔導(dǎo)管。對(duì)照組麻醉處理方法：取1ml濃度為0.75%的羅哌卡因和1ml濃度為10%的葡萄糖溶液充分混合均勻后，給予孕產(chǎn)婦經(jīng)腰穿刺針斜面注射，給藥完畢后指導(dǎo)并幫助孕產(chǎn)婦選擇仰臥位，當(dāng)其收縮壓降低至90mmHg以下或者減少幅度超過(guò)初始值的30%時(shí)，應(yīng)當(dāng)精確量取5mg麻黃堿迅速給藥；當(dāng)孕產(chǎn)婦心率降低至50次/min以下時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即精確量取0.2mg阿托品迅速給藥，若給藥后發(fā)現(xiàn)情況不理想可重復(fù)給藥。觀察組麻醉處理方法：取1ml濃度為0.75%的羅哌卡因和0.5ml濃度為10%的葡萄糖，再加入5μg枸櫞酸舒芬太尼注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172)，充分混合均勻。麻醉給藥后注意事項(xiàng)與對(duì)照組孕產(chǎn)婦完全相同。

3 觀察指標(biāo) 分別進(jìn)行觀察并比較兩組產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)發(fā)生率和牽拉痛程度情況。將寒戰(zhàn)一共分為四個(gè)級(jí)別，分別是0、1、2和3級(jí)。其中，0級(jí)表示在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉過(guò)程中產(chǎn)婦沒(méi)有出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象；1級(jí)表示在麻醉過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)輕度寒戰(zhàn)現(xiàn)象，而心電圖沒(méi)有受到干擾，產(chǎn)婦的面部和頸部出現(xiàn)輕微的抽動(dòng)，上肢無(wú)隨意運(yùn)動(dòng)現(xiàn)象；2級(jí)表示麻醉過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)中度寒戰(zhàn)，產(chǎn)婦多于1級(jí)的肌肉發(fā)生顫抖現(xiàn)象；3級(jí)表示麻醉過(guò)程中產(chǎn)婦出現(xiàn)重度寒戰(zhàn)，產(chǎn)婦手術(shù)過(guò)程中寒戰(zhàn)劇烈，全身多處肌肉發(fā)生顫抖[3]。產(chǎn)婦牽拉痛應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)：無(wú)痛表示產(chǎn)婦在麻醉中未出現(xiàn)疼痛現(xiàn)象；輕度表示麻醉中產(chǎn)婦出現(xiàn)輕微疼痛；中度表示麻醉中產(chǎn)婦出現(xiàn)中度疼痛；重度表示麻醉中產(chǎn)婦出現(xiàn)重度疼痛[4]。

結(jié) 果

1 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況對(duì)比 見表1。術(shù)后，采用針刺皮膚法對(duì)產(chǎn)婦寒戰(zhàn)情況進(jìn)行測(cè)定，由專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)級(jí)。觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率分別為62.0%，對(duì)照組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率為22.0%，兩組產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)發(fā)生率具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2 兩組產(chǎn)婦牽拉痛發(fā)生情況對(duì)比 見表2。術(shù)后，由專業(yè)醫(yī)師對(duì)產(chǎn)婦牽拉痛覺(jué)情況進(jìn)行評(píng)級(jí)。觀察組產(chǎn)婦牽拉痛發(fā)生率為14.0%，對(duì)照組牽拉痛發(fā)生率為72.0%，觀察組產(chǎn)婦發(fā)生牽拉痛程度與對(duì)照組相比差異明顯(P<0.05)。

表1 兩組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生情況 [例(%)]

表2 兩組產(chǎn)婦牽拉痛發(fā)生情況 [例(%)]

討 論

在剖腹產(chǎn)手術(shù)中，寒戰(zhàn)和牽拉痛是產(chǎn)婦最容易發(fā)生的不良反應(yīng)，導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)和牽拉痛的因素有很多，如：手術(shù)過(guò)程中液體的補(bǔ)給，使用冷生理鹽水溶液進(jìn)行腹腔清洗，環(huán)境溫度過(guò)低等諸多因素都肯能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦發(fā)生寒戰(zhàn)[5-6]。由于手術(shù)過(guò)程中麻醉藥物的使用，易導(dǎo)致產(chǎn)婦的神經(jīng)傳導(dǎo)功能發(fā)生障礙，阻滯區(qū)的血管不能發(fā)生代償性的收縮，削弱了機(jī)體對(duì)寒冷的血管收縮性防御反應(yīng)，因此體熱迅速通過(guò)傳導(dǎo)的方式由深部向外周傳遞，這種熱量的重新分布使得深部溫度隨之下降，同時(shí)，手術(shù)過(guò)程中，外部輸入的大量的低溫液體也是造成患者深部體溫下降的重要原因，深部體溫進(jìn)一步下降即可刺激機(jī)體內(nèi)的溫度感應(yīng)器，引起其外周血管的擴(kuò)張，誘發(fā)中心溫度降低，引發(fā)寒戰(zhàn)的產(chǎn)生[7]。這種麻醉時(shí)寒戰(zhàn)與寒冷時(shí)寒戰(zhàn)在肌電圖上表現(xiàn)類似。而牽拉痛是由于在麻醉過(guò)程中椎管內(nèi)的麻醉平面抑制牽拉反應(yīng)強(qiáng)度不夠引起的。而舒芬太尼易透過(guò)神經(jīng)元膜和血-腦脊液屏障，是一種強(qiáng)脂溶性的阿片類陣痛藥物，使用其對(duì)產(chǎn)婦麻醉后，它能夠向機(jī)體上部，即向患者頭側(cè)擴(kuò)散，結(jié)合脊髓和高級(jí)中樞中的阿片受體，增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果[8-9]。也有相關(guān)報(bào)道表明[10]：在對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施剖腹產(chǎn)手術(shù)中使用阿片類的藥物能夠明顯減輕產(chǎn)婦的寒戰(zhàn)反應(yīng)。同時(shí)，舒芬太尼能夠顯著增強(qiáng)麻醉效應(yīng)，推測(cè)對(duì)于牽拉痛的預(yù)防作用很可能與該藥協(xié)同增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)有關(guān)。

舒芬太尼(Sufentanil)于1974年合成，屬苯基哌啶類，是一種強(qiáng)效的阿片類鎮(zhèn)痛藥同時(shí)也是一種特異性μ-阿片受體激動(dòng)劑，具有良好的血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。臨床在對(duì)舒芬太尼藥理學(xué)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，該藥物具有較高的心血管穩(wěn)定作用。由于其親脂性高，更易通過(guò)血腦屏障，與血漿蛋白結(jié)合率高，而分布容積則較小，雖然其消除半衰期短，但由于與阿片受體的親和力強(qiáng)，因而不僅鎮(zhèn)痛強(qiáng)度更大，而且作用持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)，靜脈滴注舒芬太尼，最大藥效可在幾分鐘內(nèi)得到發(fā)揮。該藥在肝內(nèi)經(jīng)受廣泛的生物轉(zhuǎn)化，形成N-去烴基和O-去甲基的代謝物，從腎臟、尿液和膽汁排出，以原形從尿排除不到1%，在組織中無(wú)明顯蓄積現(xiàn)象[11-12]。該藥物腦電圖反應(yīng)與芬太尼類同，臨床用藥不會(huì)出現(xiàn)免疫抑制、溶血或組胺釋放等不良反應(yīng)。根據(jù)劑量和靜注的速度，舒芬太尼有可能引起肌肉僵直、欣快感、縮瞳和心動(dòng)過(guò)緩等反應(yīng)。因此需根據(jù)個(gè)體反應(yīng)及臨床情況的不同來(lái)調(diào)整舒芬太尼的使用劑量與靜注速度。

為了研究舒芬太尼在剖宮產(chǎn)手術(shù)麻醉中的有效性與安全性，本研究以我院收治的100例妊娠產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，給對(duì)照組產(chǎn)婦進(jìn)行注射羅哌卡因卡因注射液和1ml的10%葡萄糖溶液進(jìn)行麻醉，觀察組產(chǎn)婦在對(duì)照組產(chǎn)婦麻醉手術(shù)的基礎(chǔ)上加入5μg枸櫞酸舒芬太尼注射液進(jìn)行麻醉。研究結(jié)果表明：觀察組寒戰(zhàn)和牽拉痛發(fā)生情況與對(duì)照組比較存在顯著差異，觀察組產(chǎn)婦麻醉時(shí)出現(xiàn)11例寒戰(zhàn)，寒戰(zhàn)發(fā)生率為22.0%，明顯低于對(duì)照組的62.0%(30例)；觀察組出現(xiàn)7例牽拉痛，牽拉痛發(fā)生率為14.0%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的72.0%(36例)，牽拉痛程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)后能夠有效地預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛。

綜上所述，舒芬太尼在剖腹產(chǎn)麻醉中能夠明顯降低產(chǎn)婦寒戰(zhàn)發(fā)生率，改善產(chǎn)婦牽拉痛程度，臨床療效顯著，安全可靠。

[1] 陳江興,余兵華,單小山.剖宮產(chǎn)術(shù)中寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床觀察與防治[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,31(12):1493-1495.

[2] 亓振國(guó),亓文博,亓桂麗,等.羅哌卡因混合小劑量氯胺酮復(fù)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛的療效觀察[J].中華臨床醫(yī)師雜志:電子版,2013，7(6):2704-2705.

[3] 劉 坡.舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中的應(yīng)用效果觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013, 8(31)：145-146.

[4] 葉賢瑞.剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中應(yīng)用小劑量舒芬太尼對(duì)預(yù)防產(chǎn)婦寒戰(zhàn)及牽拉痛的臨床效果[J]. 臨床合理用藥雜志,2016,9(36):74-75.

[5] 楊 衛(wèi).舒芬太尼的藥理學(xué)特點(diǎn)及在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用, 2015，9(6):137-138.

[6] 魏繼東.關(guān)于舒芬太尼用于瑞芬太尼麻醉術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果觀察[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志,2014，(6):902-902.

[7] Tian F,Wang K,Hu J,etal. Continuous spinal anesthesia with sufentanil in labor analgesia can induce maternal febrile responses in puerperas[J]. International Journal of Clinical & Experimental Medicine,2013,6(5):334-341.

[8] 李春江.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉效果觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理,2016,7(6):173-174.

[9] 葉 勇.小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的臨床觀察[J].醫(yī)藥前沿, 2016, 6(25):31-32.

[10] 高 翔,湯遠(yuǎn)霞.羅哌卡因與不同濃度舒芬太尼配伍用于分娩鎮(zhèn)痛效果觀察[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2016,45(5):578-580.

[11] Alexandre Dubeux D,Ruy Leite de Melo LF,Raphaella Amanda MLF,etal. Sufentanil in combination with low-dose hyperbaric bupivacaine in spinal anesthesia for cesarean section: a randomized clinical trial[J].Brazilian Journal of Anesthesiology (English edition),2016,66(6)：.

[12] 李雪蘭,程平瑞,江偉航.小劑量舒芬太尼在剖宮產(chǎn)術(shù)麻醉中預(yù)防寒戰(zhàn)和牽拉痛的效果分析[J].北方藥學(xué),2016,13(03):100-101.