徐亮，陳燕春，楊益春，成愛琴，張明

慢性肺源性心臟病是指支氣管炎、阻塞性肺疾病造成肺組織及結(jié)構(gòu)病理性改變導(dǎo)致肺循環(huán)阻力升高而引起的心臟病，常伴有肺動脈高壓及右心室肥大等，嚴(yán)重時可導(dǎo)致右心衰竭。慢性肺源性心臟病病死率較高，預(yù)后多不良，嚴(yán)重威脅患者生命安全［1］。近年來，隨著超聲診斷技術(shù)發(fā)展，超聲心動圖可用于評價慢性肺源性心臟病患者心室收縮及舒張功能，常用指標(biāo)包括Tei指數(shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、右房室瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）等，但目前關(guān)于Tei指數(shù)、FAC、TAPSE對慢性肺源性心臟病診斷價值的研究報道較少［2］。肺動脈收縮壓（PASP）是反映慢性肺源性心臟病患者肺功能的常用指標(biāo)，而血漿N末端B型利鈉肽前體（NT－proBNP）水平可反映慢性肺源性心臟病患者心臟負(fù)荷，可用于判斷患者心功能及心室重構(gòu)等［3-4］。本研究旨在探討Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP對慢性肺源性心臟病的診斷價值及其與血漿NT－proBNP水平的相關(guān)性，以期為早期、有效診斷慢性肺源性心臟病提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月—2017年1月宜興市人民醫(yī)院收治的慢性肺源性心臟病患者337例，均符合《慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)（1980年版）》中的慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，排除伴有急性冠脈綜合征、腦血管疾病、肝腎功能不全、肺栓塞、甲狀腺激素分泌異常及惡性腫瘤者。根據(jù)心肺功能代償情況將所有患者分為代償組（n=64）和失代償組（n=273），并根據(jù)失代償程度將失代償組患者分為呼吸困難組（n=118）、右心衰竭組（n=103）、全心衰竭組（n=52）；另選取同期體檢健康者52例作為對照組。對照組、代償組、失代償組受試者性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、吸煙率、飲酒率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。

表1 對照組、代償組、失代償組受試者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in control group，compensation group and decompensation group

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE 所有受試者于入院后24 h內(nèi)采用飛利浦公司生產(chǎn)的IE33彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行超聲心動圖檢查，探頭頻率為1.7～3.4 MHz；檢查時受試者取平臥位，平靜呼吸，根據(jù)右心室流入道、流出道多普勒血流圖譜計算Tei指數(shù)，Tei指數(shù)=（a－b）/b=（ICT+IRT）/ ET，其中a為右房室瓣口血流頻譜上下1個心動周期E峰起始時間減去上1個心動周期A峰終點時間，b為肺動脈射血時間，ICT為等容收縮時間，IRT為等容舒張時間，ET為射血時間；采用二維超聲分別測量腱索水平舒張末期右心室面積（EDA）及收縮末期右心室面積（ESA），計算FAC，F(xiàn)AC=（EDA －ESA）/EDA；采用M型超聲調(diào)整聲束方向并于右房室瓣環(huán)處取樣，連續(xù)觀察5～10個心動周期右房室瓣環(huán)運動曲線形態(tài)并測量TAPSE。Tei指數(shù)、FAC、TAPSE均連續(xù)測量3次取平均值。

1.2.2 PASP 所有受試者于入院后24 h內(nèi)行超聲檢查以測定右房壓（RAP），根據(jù)簡化的貝努里公式計算PASP，PASP=4V2+RAP，其中V為肺動脈返流早期峰值速度，連續(xù)測量3次取平均值；以PASP≥35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為肺動脈高壓。RAP測定標(biāo)準(zhǔn)：右心房大小正常、右房室瓣輕度返流時RAP約為5 mm Hg，右心房輕度增大、右房室瓣中度返流時RAP約為10 mm Hg，右心房明顯增大、右房室瓣重度返流時RAP約為15 mm Hg。

1.2.3 血漿NT－proBNP水平 所有受試者于入院后24 h內(nèi)采集清晨空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心15 min，置于－80 ℃環(huán)境下保存待測，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血漿NT－proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0及Graphpad Prism 7軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數(shù)資料分析采用χ2檢驗；繪制ROC曲線以評價Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對慢性肺源性心臟病的診斷價值；Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較對照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。代償組、失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于對照組，F(xiàn)AC低于對照組，TAPSE小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于代償組，F(xiàn)AC低于代償組，TAPSE小于代償組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表2）。

表2 對照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in control group，compensation group and decompensation group

表2 對照組、代償組、失代償組受試者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 2 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in control group，compensation group and decompensation group

注：FAC=右心室面積變化分?jǐn)?shù)，TAPSE=右房室瓣環(huán)收縮期位移，PASP=肺動脈收縮壓，NT－proBNP=N末端B型利鈉肽前體；與對照組比較，aP＜0.05；與代償組比較，bP＜0.05

組別　　例數(shù)　Tei指數(shù)　FAC　TAPSE（mm） PASP（mm Hg） NT－proBNP（ng/L）對照組　52　0.31±0.06　0.58±0.04　25.96±2.53　15.68±2.24　115.37±61.39代償組　64　0.38±0.06a0.53±0.06a　22.97±2.94a　26.69±5.31a　123.50±71.94a失代償組　273　0.57±0.13ab0.36±0.07ab16.19±5.14ab156.44±21.85ab1 421.13± 578.71abF值　159.200　103.900　134.700　148.400　114.000 P 值　?。?.001　　＜0.001　?。?.001　?。?.001　　＜0.001

2.2 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于代償組，F(xiàn)AC低于代償組，TAPSE小于代償組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于呼吸困難組，F(xiàn)AC低于呼吸困難組，TAPSE小于呼吸困難組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于右心衰竭組，F(xiàn)AC低于右心衰竭組，TAPSE小于右心衰竭組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血清NT－proBNP水平對慢性肺源性心臟病的診斷價值 繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AC、PASP、血清NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的AUC大于Tei指數(shù)（Z值分別為5.94、3.23、4.51，P＜0.001）、TAPSE（Z值分別為3.23、0.60、1.76，P＜0.05，見表4、圖1）。

表4 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對慢性肺源性心臟病的診斷價值Table 4 Diagnostic value of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level on chronic pulmonary heart disease

2.4 相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，Tei指數(shù)與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平無直線相關(guān)關(guān)系（r=－0.042，P=0.816）；FAC（r=－0.527，P＜0.001）、TAPSE（r=－0.361，P=0.044）與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈負(fù)相關(guān)，而PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈正相關(guān)（r=0.428，P=0.009）。

3 討論

慢性肺源性心臟病患者常伴有右心肥大和右心衰竭，并由于長期低氧血癥及肺部感染等而導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低、肺動脈壓升高、右心室肌長期負(fù)荷增大，繼而造成右心室結(jié)構(gòu)改變、引發(fā)右心衰竭等［6］。PASP是評價肺循環(huán)血流動力學(xué)的有效指標(biāo)，對肺動脈高壓的診斷及預(yù)后評估具有重要參考價值；肺動脈高壓是慢性肺源性心臟病患者特征性表現(xiàn)之一［7］，因此PASP可用于診斷慢性肺源性心臟病。研究表明，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE可有效評價右心室收縮功能，其中Tei指數(shù)不受心臟結(jié)構(gòu)及心率影響且與PASP密切相關(guān)［8-9］；FAC是反映右心室收縮功能的特異性指標(biāo)，與心腦血管疾病患者病死率呈負(fù)相關(guān)；TAPSE是非侵入性右心室功能評價指標(biāo)，具有操作簡便、無創(chuàng)、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢。NT－proBNP由心室肌細(xì)胞合成，心室負(fù)荷和室壁張力增高時NT－proBNP大量合成并分泌入血，其與心室體積、壓力呈正相關(guān)，右心功能不全患者血漿NT－proBNP水平明顯升高，臨床常依據(jù)血漿NT－proBNP水平評價右心負(fù)荷情況［10-12］。

表3 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 3 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in compensation group，dyspnea group，right heart failure group and whole heart failure group

表3 代償組、呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平比較（±s）Table 3 Comparison of Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in compensation group，dyspnea group，right heart failure group and whole heart failure group

注：與代償組比較，aP＜0.05；與呼吸困難組比較，bP＜0.05；與右心衰竭組比較，cP＜0.05

組別　　例數(shù)　Tei指數(shù)　FAC　TAPSE（mm）　PASP（mm Hg）　NT－proBNP（ng/L）代償組　64　0.38±0.06　0.53±0.06　22.97±2.94　26.69±5.31　123.50±71.94呼吸困難組　118　0.48±0.08a　0.43±0.04a　20.24±3.06a　40.80±9.09a　469.23±363.38a右心衰竭組　103　0.58±0.09ab　0.34±0.03ab　14.58±3.54ab　59.38±15.72ab　1 200.65±728.66ab全心衰竭組　52　0.75±0.08abc　0.27±0.05abc　10.17±3.77abc　86.13±19.51abc　4 017.90±1 690.38abcF值　235.000　426.600　197.200　240.500　283.000 P 值　　＜0.001　?。?.001　　＜0.001　?。?.001　　＜0.001

本研究結(jié)果顯示，代償組、失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于對照組，F(xiàn)AC低于對照組，TAPSE小于對照組，提示慢性肺源性心臟病患者心臟收縮功能降低、射血時間縮短、肺動脈壓升高、射血功能下降、右心室重構(gòu)；失代償組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平高于代償組，F(xiàn)AC低于代償組，TAPSE小于代償組，表明慢性肺源性心臟病患者心肺功能失代償期肺動脈壓及右心室前負(fù)荷升高、右心室肥大、右房室瓣返流量增多、右心功能不全；與代償組比較，呼吸困難組、右心衰竭組、全心衰竭組患者Tei指數(shù)、PASP及血漿NT－proBNP水平逐漸升高，F(xiàn)AC逐漸下降、TAPSE逐漸變小，提示隨著病情加重，慢性肺源性心臟病患者右心功能明顯下降，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平可在一定程度上評估慢性肺源性心臟病患者病情嚴(yán)重程度。通過繪制ROC曲線發(fā)現(xiàn)，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血清NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的AUC分別為0.654、0.960、0.821、0.854、0.906，F(xiàn)AC、PASP、血漿NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的AUC大于Tei指數(shù)、TAPSE，提示Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對慢性肺源性心臟病均有一定診斷價值，但FAC、PASP及血漿NT－proBNP水平對慢性肺源性心臟病的診斷價值較高；進(jìn)一步行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示FAC、TAPSE與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈負(fù)相關(guān)，而PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈正相關(guān)，與高藝花等［13］研究結(jié)果一致。

圖1 Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平診斷慢性肺源性心臟病的ROC曲線Figure 1 ROC curves for Tei index，F(xiàn)AC，TAPSE，PASP and plasma NT－proBNP level in diagnosis chronic pulmonary heart disease

綜上所述，Tei指數(shù)、FAC、TAPSE、PASP及血漿NT－proBNP水平對慢性肺源性心臟病均有一定診斷價值，其中FAC、PASP及血漿NT－proBNP水平的診斷價值較高；FAC、TAPSE與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈負(fù)相關(guān)，而PASP與慢性肺源性心臟病患者血漿NT－proBNP水平呈正相關(guān)。但本研究樣本量較小，可能存在混雜因素的影響，結(jié)果結(jié)論仍有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實。