★ 于江濤 范少勇 陶志強 吳庭勝（.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 33 00 04；.江西中醫(yī)藥大學附屬洪都中醫(yī)院 南昌 33 00 08）

隨著微創(chuàng)理念深入理解，鏡下工具的發(fā)展，如環(huán)鋸、動力磨鉆及咬骨鉗等的應用，脊柱內(nèi)鏡技術已逐漸由原先以摘除髓核為目的轉(zhuǎn)變?yōu)橐陨窠?jīng)減壓為目的，由原先軟性結構的處理到骨性結構處理的方向發(fā)展，使腰椎管狹窄癥從相對禁忌癥到適應癥。脊柱內(nèi)鏡技術常用的手術入路有經(jīng)椎板間隙入路和經(jīng)椎間孔入路，腰椎管狹窄癥常以側隱窩狹窄為主，因椎間孔入路受其微創(chuàng)解剖結構的限制，無法對椎板上緣、椎板下緣、椎弓根緣區(qū)、肥厚黃韌帶及增生內(nèi)聚關節(jié)突的內(nèi)側部分進行處理，而經(jīng)皮椎板間隙入路可以成為一種選擇。本科室對2016年2月—2016年12月收治的50例腰椎管狹窄癥患者采用經(jīng)皮椎板間入路脊柱內(nèi)鏡治療，取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標準 （1）具備典型的腰背痛并伴單側下肢神經(jīng)根癥狀及體征者；（2）均具有神經(jīng)根源性間歇性跛行小于500m者；（3）均MRI及CT影像學顯示單節(jié)段側隱窩狹窄，且與臨床癥狀相符者；（4）均經(jīng)3個月保守治療無效者。

1.2 排除標準 （1）影像學檢查排除椎間不穩(wěn)、腰椎滑脫者及合并脊柱腫瘤占位性病變、結核、感染等其他病變者；（2）影像學檢查與患者臨床體征及表現(xiàn)不相符者；（3）有手術禁忌癥者；（4）多節(jié)段腰椎管狹窄癥者。

1.3 一般資料 根據(jù)納入、排除標準，選取2016年2月—2016年12月南昌市洪都中醫(yī)院骨十科收治的腰椎管狹窄癥經(jīng)保守治療無效患者50例，男28例，女22例；年齡65～84歲，平均72.5歲；術前MRI及CT顯示均為單側側隱窩狹窄，其中L4/5節(jié)段34例，L5/S1節(jié)段16例。術前所有患者均完善CT、MRI、腰椎正側位及動力位片。

1.4 手術方法 患者全麻麻醉成功后，取俯臥位，使腹部懸空，盡量成屈曲狀（以增大椎板間隙），根據(jù)腰椎X線正側位片及體表標志初步定位責任椎板間隙（以減少透視），并做好標記，術野常規(guī)消毒鋪無菌單后，于椎板間隙病變側標記處穿刺針再次定位，定位后于棘突旁0.5cm處取一約長7mm的縱行切口（切開皮膚、皮下組織及深筋膜），插入錐形桿及工作套管再次透視以確定位置，撤除“C”型臂機，連接椎間孔鏡系統(tǒng)，鏡下用藍鉗及射頻清理黃韌帶表面的纖維脂肪組織后，可見黃韌帶、關節(jié)突及椎板，內(nèi)鏡監(jiān)視下應用藍鉗逐層咬出一個破口，分清鏡下結構，神經(jīng)拉鉤分離黃韌帶及硬膜囊以防粘連，再用藍鉗及槍鉗去除增生肥厚的黃韌帶，鏡下可應用可變高速動力磨鉆對部分上下椎板及增生內(nèi)聚關節(jié)（不破壞關節(jié)面）進行打磨，徹底減壓側隱窩區(qū)的神經(jīng)根管，鏡下用神經(jīng)根剝離子探查神經(jīng)根肩袖，并采用旋轉(zhuǎn)套筒的方式推進套筒將神經(jīng)根向中央保護，以顯露椎間隙后方及椎體后緣；摘除突出椎間盤，切除增生纖維環(huán)，打磨椎體后緣骨贅，去除鈣化后縱韌帶等（從神經(jīng)根肩袖到神經(jīng)根出口進行減壓），檢查神經(jīng)根減壓情況。完全減壓后用等離子刀行射頻消融及纖維環(huán)成形并創(chuàng)面止血，見無活動性出血后，予以甲潑尼松龍40mg注射至神經(jīng)周圍以減輕神經(jīng)水腫，縫合并包扎切口。

1.5 術后處理 絕對臥床1天，2h后可練習直腿抬高動作，術后給予甲潑尼松龍、甘露醇等處理，術后第1天佩戴腰圍下地活動，3個月內(nèi)避免從事重體力勞動及此期間進行腰背肌功能鍛煉。

1.6 統(tǒng)計分析 采用SPSS24.0軟件包進行統(tǒng)計分析，手術時間、手術出血量、透射次數(shù)、術后并發(fā)癥、住院時間、腰腿VAS評分及腰痛Oswestry功能障礙指數(shù)均以（）表示。對手術前后多組資料進行配對t檢驗。P<0.05，為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術結果 均由同一名醫(yī)師完成手術，手術均順利，且無變換手術方式者。手術時間為（75.4±12.5）min，術中出血量為（15.6±0.4）mL，透射次數(shù)（2.3±0.2）次，平均住院時間分別為（4.0±1.6）d，均無并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 臨床癥狀評估 50例患者中全部獲得至少12個月時間隨訪，平均隨訪時間13個月，隨訪期間無1例出現(xiàn)椎間感染及腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。本研究患者50例中，優(yōu)42例，良6例，中2例，優(yōu)良率96.0%。本研究患者中術后1位患者第1天出現(xiàn)雙下肢無力，以患側為甚，考慮神經(jīng)牽拉所致，經(jīng)脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉及中醫(yī)處理后，1周后肌力基本恢復正常。隨訪患者的術前、后VAS評分及腰痛Oswestry功能障礙指數(shù)的比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表14 0例患者手術前后腿痛V A S和O D I情況（，n=50）

表14 0例患者手術前后腿痛V A S和O D I情況（，n=50）

注：與術前比較，P＜0.05。

腰痛VAS評分(分)腿痛VAS評分 ODI術前 4.85±1.42 7.90±0.80 67.62±9.89術后1天 3.23±0.74 2.86±1.42 —術后 3 月 1.89±1.16 2.10±1.03 38.0 ±10.45術后6月 0.62±0.60 0.86±0.60 13.80±5.94術后12月 0.32±0.40 0.46±0.32 6.38±3.37

3 討論

腰椎管狹窄癥是老年退行性的常見疾病之一，尤其是中老年人，其典型臨床癥狀為神經(jīng)源性間歇性跛行。目前腰椎管狹窄常用病理分型為側隱窩狹窄、中央椎管狹窄及椎間孔狹窄，其中臨床以側隱窩狹窄為主，側隱窩可分為3個區(qū)：入口區(qū)、中間區(qū)及出口區(qū)，而側隱窩狹窄大部分發(fā)生在入口區(qū)，即形成的椎體后緣骨贅，退變的椎間盤，內(nèi)聚增生的關節(jié)突，增厚的黃韌帶是引起側隱窩狹窄的主要原因。腰椎側隱窩狹窄癥的傳統(tǒng)手術方式為切除椎板及關節(jié)突以達減壓目的，但經(jīng)長期的臨床隨訪及生物力學的研究觀察發(fā)現(xiàn)，后路結構的切除量越多越容易引起腰椎不穩(wěn)［1-2］，術后椎管內(nèi)易形成瘢痕導致二次醫(yī)源性的椎管狹窄［3］等其他并發(fā)癥產(chǎn)生［4］。因此，學者對后路結構組織的保護越來越重視。開放手術，顯微鏡及內(nèi)鏡技術的微創(chuàng)有限減壓治療腰椎側隱窩狹窄癥已應用于臨床。因內(nèi)鏡技術創(chuàng)傷小、恢復快而成為許多領域的標準。

近年來，隨著微創(chuàng)理念的深入，動力磨鉆等器械的不斷變革，脊柱內(nèi)鏡技術越來越得到骨科醫(yī)生和患者的關注和選擇。脊柱內(nèi)鏡技術常用的手術入路有椎板間入路和椎間孔入路。單側椎板間入路脊柱內(nèi)鏡技術可對中央椎管狹窄癥及側隱窩狹窄癥進行減壓［5-7］；椎間孔入路受其微創(chuàng)解剖結構的限制，無法對椎板上緣、椎板下緣、椎弓根緣區(qū)、肥厚黃韌帶及增生內(nèi)聚關節(jié)突的內(nèi)側部分進行處理［8］，但椎板間入路可對整個側隱窩區(qū)及中央椎管狹窄區(qū)進行減壓［9］。腰椎管狹窄癥常以側隱窩狹窄為多見，在影像學上可能有腰椎管狹窄癥或多節(jié)段狹窄，但有一部分人并沒有臨床癥狀［10］，也可能只表現(xiàn)為單側單節(jié)段神經(jīng)根癥狀。

由于大多數(shù)L4/5椎板間隙與椎間隙不在同一個水平面，且關節(jié)突增生內(nèi)聚及椎間隙退變使椎板間隙變小，故均根據(jù)影像學確定神經(jīng)根與椎板窗、關節(jié)突與椎間隙的對應關系進行椎板間隙擴大，如椎板間隙與椎間隙在同一個水平位，術中可從中間向關節(jié)突切除增生黃韌帶，注意保留附著點處的黃韌帶，在打磨骨性結構時可保護硬脊膜和神經(jīng)根，再用動力磨鉆磨薄椎板及關節(jié)突后用椎板咬骨鉗咬開完成椎板間隙擴大；如椎板間隙在椎間隙之下，術中可從中間切除增生黃韌帶后，向上及向外進行椎板間隙擴大；由于下腰部的肌肉不是很強韌，可根據(jù)要探查、處理的部位，工作套筒可上下左右傾斜，在保護神經(jīng)根和硬膜囊的情況下，本組病例根據(jù)影像學參考及鏡下結構確定腰椎間盤突出位置及神經(jīng)根的相對位置選擇肩上或腋下入路，選擇旋轉(zhuǎn)推擠工作套筒，對腹側減壓，可對整個側隱窩甚至對對側黃韌帶切除，手術視野暴露更大，達到對神經(jīng)根的腹側及背側的充分減壓的目的。

椎板間隙入路的一個關鍵是硬脊膜、神經(jīng)根及周圍組織的鏡下分離。老年腰椎側隱窩狹窄的過程是一個相對漫長的過程，因此，神經(jīng)根往往與周圍組織形成粘連，甚至被纖維疤痕所包饒［11］，故在鏡下需仔細辨別，細心分離，以防誤傷。本組病例療效證實了對側隱窩的良好減壓，并能明顯減少椎管內(nèi)瘢痕形成導致二次醫(yī)源性的椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)。同時射頻頭及動力磨鉆的止血加上術中持續(xù)灌注生理鹽水有助于減少椎管內(nèi)的出血，使術中視野清晰，減少手術時間，降低硬脊膜及神經(jīng)根的損傷及術后椎管內(nèi)組織粘連程度［7，12］，部分椎管內(nèi)的粘連可出現(xiàn)術后神經(jīng)癥狀［3］。Ruetten等［13］進行一項前瞻性隨機對照性研究發(fā)現(xiàn)用椎板間入路脊柱內(nèi)鏡和傳統(tǒng)顯微鏡技術治療腰椎側隱窩狹窄癥患者，兩組療效相同，但椎板間入路脊柱內(nèi)鏡并發(fā)癥更少、恢復更快，翻修率低?？傮w來看，在本研究隨訪當中，術后VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)較術前明顯提高，優(yōu)良率96.0%，且無一例并發(fā)癥。經(jīng)皮椎板間入路技術較傳統(tǒng)開放手術具有明顯的創(chuàng)傷小、康復快等優(yōu)勢。

麻醉的選擇上有局麻、腰硬聯(lián)合及全麻；局麻下操作優(yōu)勢是可以與病人溝通，安全性高，缺點是病人舒適度差；而腰硬聯(lián)合或全麻的優(yōu)勢是病人舒適度高，缺點是風險相對高。本組均采用全麻，證實是安全有效的，但開展此技術應在局麻下及椎間孔入路有熟悉的鏡下操作及鏡下識別能力為基礎。

椎板間入路脊柱內(nèi)鏡技術學習曲線較長，增加顯微鏡手術經(jīng)驗、參加研討會及合適病人的選擇將有助于縮短學習曲線，減少并發(fā)癥的發(fā)生［14］，學習階段常見并發(fā)癥為硬膜囊撕裂［15］。因此，早期開展此項技術應嚴格把握其適應癥去選擇合適的病人，術前需根據(jù)病理類型、癥狀、查體及影像相結合，以進行精準手術規(guī)劃，術中操作精細，減少并發(fā)癥；先腰椎間盤突出癥再腰椎管狹窄癥，先簡單后復雜，先側入路再板間入路，先局麻再全麻，以積累內(nèi)鏡經(jīng)驗；參加研討會等以縮短學習曲線。當具備豐富的經(jīng)驗和扎實的專業(yè)知識，此項技術的操作是安全有效的［16］。

本研究的局限性：本研究存在一定的局限性：首先其納入研究的病例數(shù)較少；其次其術后隨訪時間較短，無法滿足較長時間的臨床療效分析，以支持并指導臨床選擇合適的腰椎管狹窄癥的適應癥；再者缺乏對照組；在以后的研究中以待改進。實施全麻下經(jīng)皮椎板間入路使用脊柱內(nèi)鏡治療老年性退變性腰椎管狹窄癥需采謹慎態(tài)度，提高手術技術水平，嚴格把握其適應癥，操作精細，要一定資深醫(yī)師開展，防止術后并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，本研究提示全麻下經(jīng)皮椎板間入路使用脊柱內(nèi)鏡治療腰椎管狹窄癥具有微創(chuàng)優(yōu)越性，對脊柱穩(wěn)定性結構的破壞小、術后恢復快，病人舒適度高、安全、有效的微創(chuàng)手術方式之一，在臨床中值得推廣。隨著新理念和新設計不斷促使脊柱內(nèi)鏡技術走向成熟，相信在未來，根據(jù)不同患者的不同病理特征，進行個性化設計脊柱內(nèi)鏡手術，計算機輔助或?qū)Ш较乱龑Чぷ魍ǖ腊悬c放置，能被更多外科醫(yī)生所掌握，其適應癥也能被逐漸被擴大。

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