董雪飛　楊輝　劉盼　賈大林

冠心?。–HD）是老年人群中常見的心血管疾病，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈血管病理進(jìn)程，防止病情惡化是CHD主要治療內(nèi)容[1-2]。老年患者因?qū)HD健康知識(shí)較為缺乏，多存在治療依從性差的問題，影響治療效果。目前，老年CHD患者健康教育已逐漸引起臨床重視，但仍未能取得理想效果。德爾菲（Delphi）理念注重篩選健康教育的核心信息，已被多次報(bào)道[3-4]，但尚缺乏在改善老年CHD患者治療依從性中的研究。我院自2014年開展Delphi理念下的健康教育模式以來，取得一定成果。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

納入2013年2月—2015年3月我院90例老年CHD患者作為研究對(duì)象，其中2013年2月-2014年2月45例接受常規(guī)健康教育為對(duì)照組，男26例，女19例；年齡（69.56±4.24）歲；美國紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)7例，Ⅱ級(jí)22例，Ⅲ級(jí)16例；文化程度：小學(xué)及以下14例，初中和高中20例，本科及以上11例；婚姻狀況：已婚36例，喪偶9例；收入水平：＜3 000元/月12例，3 000～5 000元/月23例，＞5 000元/月10例。2014年3月—2015年3月45例接受Delphi法理念指導(dǎo)的健康教育模式為觀察組，男29例，女16例；年齡（68.79±3.68）歲；心功能Ⅰ級(jí)9例，Ⅱ級(jí)24例，Ⅲ級(jí)12例；文化程度：小學(xué)及以下11例，初中和高中26例，本科及以上8例；婚姻狀況：已婚35例，喪偶10例；收入水平：＜3 000元/月13例，3 000～5 000元/月20例，＞5 000元/月12例。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2　納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：可見典型心絞痛癥狀，心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)陽性或胸痛時(shí)可見ST-T動(dòng)態(tài)改變；NYHA心功能Ⅲ級(jí)及以下；均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神意識(shí)障礙或合并神經(jīng)系統(tǒng)疾?。缓喜⒂袗盒孕穆墒С?、心源性休克；惡性腫瘤患者。

1.3　方法

觀察組：（1）依據(jù)Delphi法擬定教育內(nèi)容：①查閱文獻(xiàn)：利用知網(wǎng)、萬方、Pub Med等數(shù)據(jù)庫以“冠心病”“健康教育”、“依從性”等為關(guān)鍵詞檢索文獻(xiàn)，整理文獻(xiàn)，歸納主要條目，記錄我院45例老年CHD患者健康和依從性狀況，根據(jù)患者意見，初步擬定內(nèi)容。②專家咨詢：向16名專家（醫(yī)師、護(hù)師各8名）進(jìn)行兩輪咨詢，專家咨詢以郵件和現(xiàn)場(chǎng)咨詢形式進(jìn)行，要求專家對(duì)健康教育內(nèi)容評(píng)分，并提出修改意見。整理專家意見，修訂內(nèi)容和方法，進(jìn)行第2輪咨詢，方法同第1輪。根據(jù)專家意見修訂健康教育方案，以重要性賦值均數(shù)＞3.5，滿分比＞20%，變異系數(shù)＜25%為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)健康教育項(xiàng)目進(jìn)行篩選[6]，并最終確定其條目。（2）健康教育方法：①合理情緒療法：通過心理診斷→自我領(lǐng)悟→再教育模式緩解負(fù)性情緒，主動(dòng)與患者交流，給予關(guān)懷，建立良好護(hù)患關(guān)系后，掌握患者生活方式、飲食習(xí)慣及性格特點(diǎn)，再利用質(zhì)疑和夸張式提問使患者自我體會(huì)，領(lǐng)悟不良情緒和行為對(duì)CHD的影響，講解CHD基礎(chǔ)知識(shí)、防治原則及注意事項(xiàng)。②放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者以靜臥和閉門養(yǎng)神的形式進(jìn)行深呼吸和肌肉放松訓(xùn)練，閉目養(yǎng)神時(shí)囑患者放松，播放輕音樂，15～20 min/次，2～3次/d。③自尊和自我實(shí)現(xiàn)需求：積極與患者家屬溝通，家屬悉心陪護(hù)，讓患者感受家庭關(guān)懷，根據(jù)患者喜好幫助患者培養(yǎng)業(yè)余愛好，參與社團(tuán)和集體活動(dòng)。④專業(yè)指導(dǎo)：向患者講解CHD的誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)及急救辦法，囑患者院外適量運(yùn)動(dòng)，如散步、太極拳，以不感疲憊為度，定期復(fù)查，根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)院外規(guī)范用藥，囑患者避免吸煙、酗酒、暴飲暴食等不良生活方式。

對(duì)照組：入院后收集基本病例資料，根據(jù)既往病史囑患者避免CHD高危因素，住院期間對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解CHD基本知識(shí)，出院時(shí)指導(dǎo)其規(guī)范用藥，囑定期復(fù)查。兩組出院時(shí)開始進(jìn)入隨訪，隨訪以電話、上門問診及入院復(fù)診形式進(jìn)行，將心率失常、心肌梗死、心肌缺血、腦梗死、腦出血定義為心血管事件，以出院后發(fā)生心血管事件為隨訪終點(diǎn)。

1.4　觀察指標(biāo)

采用36項(xiàng)健康調(diào)查量表（SF-36）[7]評(píng)估生活質(zhì)量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)能力、情感職能及精神健康。得分=[（實(shí)際得分-可能最低分）/（可能最高分-最低分）]×100%。治療依從性參照任杰等[8]冠心病患者生活方式護(hù)理干預(yù)描述，整合成依從性量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，生活方式包括不吸煙、不飲酒、體重控制、運(yùn)動(dòng)、低鹽低脂飲食、起居規(guī)律、身心愉快7個(gè)方面，按Likert5級(jí)評(píng)分法賦分（根本做不到1分，一般做不到2分，偶爾做到3分，基本做到4分，完全做到5分），得分越高依從性越好。

1.5　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，2年無事件生存情況采用Kaplan Meier描述，組間比較采用Log Rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組隨訪結(jié)果

觀察組平均隨訪（21.23±4.56）個(gè)月，失訪2例，發(fā)生心肌梗死5例，心肌缺血4例，心律失常3例，腦出血1例，死亡2例，其中1例死于心肌梗死，1例死于腦出血，共發(fā)生心血管事件13例，發(fā)生率為30.23%。對(duì)照組平均隨訪（22.78±5.01）個(gè)月，失訪3例，發(fā)生心肌梗死7例，心肌缺血6例，心率失常4例，腦出血2例，死亡3例，其中2例死于心肌梗死，1例死于腦出血，共發(fā)生心血管事件19例，發(fā)生率45.24%。觀察組2年無事件生存時(shí)間（22.36±0.48）月，對(duì)照組為（17.80±1.15）月，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log Rank χ2=3.902，P=0.048），兩組心血管事件發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=2.038，P=0.153）。見圖1。

2.2　兩組生活質(zhì)量比較

兩組出院2年時(shí)SF-36各項(xiàng)評(píng)分較入院時(shí)均顯著提高（P＜0.05），出院2年時(shí)觀察組SF-36各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

圖1　兩組2年無事件生存情況比較

表1　兩組生活質(zhì)量比較

2.3　兩組依從性比較

兩組出院2年時(shí)服藥和生活方式依從性評(píng)分較入院時(shí)均顯著提高（P＜0.05），出院2年時(shí)觀察組評(píng)分均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組治療依從性比較

3　討論

老年患者是CHD的高發(fā)群體，且具有病情重、反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，CHD病程長，患者院外治療依從性與治療效果密切相關(guān)。積極有效的健康教育方法對(duì)提高治療依從性，改善生活質(zhì)量具有重要意義[9]。Delphi法重視健康教育內(nèi)容和體系的構(gòu)建，廣泛查閱文獻(xiàn)，通過兩輪咨詢專家意見，確定健康教育的內(nèi)容和方法。Delphi法信息反饋、統(tǒng)計(jì)科學(xué)、匿名的特點(diǎn)使健康教育內(nèi)容可靠性強(qiáng)，已有多篇報(bào)道Delphi法在護(hù)理管理和臨床中取得顯著效果[10]。

本研究根據(jù)Delphi法理念，對(duì)老年CHD的健康教育內(nèi)容和方法進(jìn)行改進(jìn)，通過確定專家、實(shí)施函詢、統(tǒng)計(jì)分析等方法最終確定健康教育的項(xiàng)目并用于臨床，結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量得到顯著改善，提示Delphi法理念指導(dǎo)下的健康教育模式對(duì)提高老年CHD具有較大的應(yīng)用前景。老年CHD患者因反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀多伴有焦慮抑郁等負(fù)性情緒，成為影響院外治療依從性的主要原因[11]，本研究經(jīng)Delphi法分析，將情緒療法作為首要因素進(jìn)行干預(yù)，根據(jù)ABC理論，在了解患者誘發(fā)性事件和患者對(duì)事件看法、解釋及評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上，通過誘導(dǎo)式教育方法消除導(dǎo)致負(fù)性情緒的誘因。徐亞莉等[12]也認(rèn)為CHD患者對(duì)誘發(fā)性事件的解釋和評(píng)價(jià)是導(dǎo)致認(rèn)知行為的直接原因，因而情緒療法以了解患者性格特點(diǎn)、生活方式為心理干預(yù)的依據(jù)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)能顯著改善治療依從性。另外，本研究注重對(duì)患者的放松訓(xùn)練，這對(duì)改善老年患者焦慮抑郁情緒具有重要意義，與薛衛(wèi)紅等[13]報(bào)道音樂放松療法有助于緩解不良情緒，降低交感神經(jīng)張力，減慢心率，降低血壓，達(dá)到穩(wěn)定患者生命體征的效果的結(jié)論一致。另外，老年患者隨著年齡增長，臟腑功能衰退，CHD反復(fù)發(fā)作的心絞痛癥狀使患者多半有悲觀失望，對(duì)生活喪失信心等情感體驗(yàn)，本研究注重家庭關(guān)懷，同時(shí)鼓勵(lì)患者參與集體活動(dòng)，讓患者獲得自尊和自我價(jià)值實(shí)現(xiàn)感，幫助患者重拾信心，積極參與治療，改善依從性。

本研究結(jié)果也顯示觀察組出院2年時(shí)SF-36各項(xiàng)評(píng)分和治療依從性均優(yōu)于對(duì)照組，于昆等[14]還認(rèn)為通過健康信念模式教育，幫助患者建立生活信念，消除負(fù)性情緒誘因，糾正不合理的思維方式，因而在改善患者社會(huì)能力和情感職能方面更具優(yōu)勢(shì)，這也是治療依從性得到顯著改善的重要原因。但本研究顯示，兩組心血管事件發(fā)生率無明顯差異，可能與樣本量小有關(guān)。

綜上，根據(jù)Delphi法理念進(jìn)行健康教育，能顯著延長CHD患者無事件生存時(shí)間，改善生活質(zhì)量和治療依從性，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。